第三章 功能障礙

1、第三章第三章 功能障礙功能障礙周立峰周立峰 功能障礙功能障礙n康復(fù)醫(yī)學(xué)主要研究病、傷、殘者的軀體、心理、社會功能障礙的評定與治療。 功能障礙(dysfunction) 功能醫(yī)學(xué) 康復(fù)評定與治療 康復(fù)評定： 包括病史詢問、體格檢查、?？圃\斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、功能檢查(標(biāo)準(zhǔn)化測試工具)、康復(fù)評定量表應(yīng)用等。 功能障礙 康復(fù)治療：運(yùn)動療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法等手段對發(fā)生功能障礙的器官、系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，以改善或恢復(fù)患者的功能水平。 內(nèi)容提要內(nèi)容提要n第一節(jié)第一節(jié) 殘損、活動受限和參與局限殘損、活動受限和參與局限n第二節(jié)第二節(jié) 功能障礙的評定功能障礙的評定n第三節(jié)第三節(jié) 功能障礙的

2、康復(fù)治療功能障礙的康復(fù)治療第一節(jié)第一節(jié) 殘損、活動受限和參與局限殘損、活動受限和參與局限n殘損殘損n活動受限活動受限n參與局限參與局限 殘損(impairment)n是指各種原因所致的身體結(jié)構(gòu)、器官或系統(tǒng)生理功能以及心理功能的異?；蛉睋p，對獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)、工作可能會產(chǎn)生一定程度的影響，又稱為病損。n它反映器官或系統(tǒng)水平的功能障礙。殘損水平常見的功能障礙殘損水平常見的功能障礙 n視、聽、輔助感覺功能的障礙以及疼痛n失語癥n高血壓、慢性阻塞性肺疾病n消化系統(tǒng)炎癥潰瘍與腫瘤、糖尿病等n尺橈神經(jīng)損傷、四肢骨折等導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙n嚴(yán)重顱腦損傷、脊髓損傷患者可出現(xiàn)大小便功能障礙n兒童腦癱、腦血管意外患者出

3、現(xiàn)認(rèn)知障礙、不自主運(yùn)動等n腦損傷時出現(xiàn)各種精神心理功能障礙等。 活動受限活動受限n活動受限是指個體在進(jìn)行活動時會遇到一些困難，如活動范圍縮小、活動速度減慢或完成質(zhì)量差等。 n各種原因所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害(腦卒中、腦外傷等)可出現(xiàn)移動、自理、家庭生活方面的活動受限 。肩周炎患者患側(cè)手難以完成梳頭等動作。 參與局限參與局限n參與局限是指個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的不便或困難，包括人際交往、人際關(guān)系和主要生活領(lǐng)域，如社區(qū)、社會和公民生活等方面受到限制。n參與局限的含義在不同的背景下是不一樣的，應(yīng)根據(jù)具體情況確定。按照ICF的分類，用參與局限代替殘障的概念，這是一大進(jìn)步。 參與局限參與局限n

4、參與局限可以是外界或環(huán)境因素，也可以是個人因素。例如一位脊髓損傷殘疾人，他的活動受到了一定限制，但可以使用輪椅移動。n在一些貧困地區(qū)，他無法參與看電影、超市購物的活動，因?yàn)闆]有設(shè)計無障礙設(shè)施，環(huán)境限制了他的參與。n而在比較發(fā)達(dá)地區(qū)，他實(shí)現(xiàn)了上述活動，因?yàn)橛袩o障礙設(shè)施。 第二節(jié)第二節(jié) 功能障礙的評定功能障礙的評定n功能障礙的評定是制定康復(fù)治療計劃的前提和基礎(chǔ)，也是評定康復(fù)治療效果的客觀依據(jù)。n對患者進(jìn)行功能障礙評定時，要認(rèn)真收集、篩選和分析評定對象的個人基本信息和臨床基本情況，工作流程：確定現(xiàn)存的和康復(fù)所要求的功能水平，確定功能受限制的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，確定功能受限制因素，并以ICF體系作為功能障

5、礙評定的基本框架。一、確定現(xiàn)存的和康復(fù)所要求的功能水平n例如一位脊髓損傷（T11）患者，經(jīng)住院治療，現(xiàn)有功能是：言語認(rèn)知功能正常，樂觀心態(tài)，能夠自己吃飯、穿衣、從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上，大小便要靠手來刺激肛門、小腹部來完成。n此次前來康復(fù)的目的是解決大小便問題和站起來走路，經(jīng)康復(fù)治療小組討論，根據(jù)患者現(xiàn)存功能水平，可以重點(diǎn)訓(xùn)練扶雙腋拐下四點(diǎn)步行和大小便控制能力。 一、確定現(xiàn)存的和康復(fù)所要求的功能水平一、確定現(xiàn)存的和康復(fù)所要求的功能水平n例如中風(fēng)患者站立有困難，可以采用站立架或平行杠上做站立訓(xùn)練，而不直接進(jìn)行站立評定與訓(xùn)練。所以必須弄清各種動作的難易度。 二、確定功能受限制的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度二、確定功

6、能受限制的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度n在評定過程中，要明確患者上下肢運(yùn)動功能、言語功能、認(rèn)知功能和心理功能等情況，弄清楚上述功能所受限制的性質(zhì)和程度，這是非常重要的內(nèi)容。n例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷中，錐體系（脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元和腦干運(yùn)動神經(jīng)元以上部分）受損后肢體會出現(xiàn)典型的上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓；而錐體外系受損后肢體相應(yīng)會出現(xiàn)肌張力變化，產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)、手足徐動、平衡能力下降等運(yùn)動功能障礙等。 案案 例例n例如：一位20歲女生因“左側(cè)肢體活動不利三年”前來就診，經(jīng)詢問檢查，獲悉三年前患右側(cè)腦血管畸形破裂，實(shí)施鉆孔引流手術(shù)，之后又發(fā)生梗阻性腦積水，再行腦室腹腔引流術(shù)，發(fā)生左側(cè)偏癱，聽力言語認(rèn)知功能正常。n功能受

7、限制的性質(zhì)：？n功能障礙的程度：？ 三、確定功能受限制因素三、確定功能受限制因素n限制因素影響人的功能的高水平發(fā)揮。n內(nèi)在的限制因素：如疾病或創(chuàng)傷所造成的損害，如三角肌萎縮無力致外展受限、脊髓損傷導(dǎo)致下肢髖膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動受限。n外在限制因素：如環(huán)境(交通工具、上下階梯、公共場所的無障礙設(shè)施)、雇主的態(tài)度以及對工作者的用工限制等。某腰痛患者一側(cè)下肢麻木疼痛伴行走困難，經(jīng)進(jìn)一步檢查評定是L4/L5腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)所致。四、以四、以ICFICF體系作為功能障礙評定的基本框架體系作為功能障礙評定的基本框架nICF從身體結(jié)構(gòu)或功能、活動受限和參與局限三個水平提出了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定方法和量表。 ( (一一

8、) )腦卒中康復(fù)評定示例腦卒中康復(fù)評定示例(二二)截肢康復(fù)評定示例截肢康復(fù)評定示例n患者，男，患者，男，15歲，中學(xué)生，因車禍而截歲，中學(xué)生，因車禍而截去右小腿下段，住院去右小腿下段，住院50天，待家休養(yǎng)天，待家休養(yǎng)2月。按照月。按照ICF進(jìn)行評定，會更加全面準(zhǔn)確，進(jìn)行評定，會更加全面準(zhǔn)確，因?yàn)橛行┗颊叩纳鐣⑴c水平跟環(huán)境設(shè)因?yàn)橛行┗颊叩纳鐣⑴c水平跟環(huán)境設(shè)計、社會支持度有很大關(guān)系計、社會支持度有很大關(guān)系 。(二二)截肢康復(fù)評定示例截肢康復(fù)評定示例 ( (三三) )脊髓損傷康復(fù)評定示例脊髓損傷康復(fù)評定示例n 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功

9、能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能障礙。脊髓損傷后，患者受損水平以下的運(yùn)動、感覺、反射和自主神經(jīng)功能都發(fā)生障礙，頸段損傷常引起四肢癱，頸段以下?lián)p傷常引起截癱，兩者均可伴有大小便功能障礙。脊髓損傷康復(fù)評定示例脊髓損傷康復(fù)評定示例 第三節(jié)第三節(jié) 功能障礙的康復(fù)治療功能障礙的康復(fù)治療n功能障礙的轉(zhuǎn)歸有兩個不同結(jié)果。n第一種結(jié)果是由于個人因素或環(huán)境因素的改善而朝著好的方向發(fā)展，障礙減輕、功能改善；n第二種結(jié)果是由于個人因素或環(huán)境因素不利而繼續(xù)向壞的方向轉(zhuǎn)變，障礙進(jìn)一步加重。 康復(fù)治療計劃的制訂原則n明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復(fù)的明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復(fù)的關(guān)系關(guān)系 n減少內(nèi)在限制因素的原則減

10、少內(nèi)在限制因素的原則n減少外在限制因素的原則減少外在限制因素的原則n使用必要的輔助器具使用必要的輔助器具n以以ICFICF體系作為制訂功能障礙康復(fù)計劃的體系作為制訂功能障礙康復(fù)計劃的基本框架基本框架一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復(fù)的關(guān)系一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復(fù)的關(guān)系n例如，一位完全性脊髓損傷的患者，損傷平面以下肢體的感覺和運(yùn)動功能的恢復(fù)，就不宜投入過多的資源；對急性腦出血患者，應(yīng)先進(jìn)行止血、降壓、吸氧、嚴(yán)密觀察病情，病情穩(wěn)定后（12周后）再進(jìn)行功能訓(xùn)練。 二、減少內(nèi)在限制因素的原則二、減少內(nèi)在限制因素的原則n內(nèi)在限制因素即指個人因素，是與個體相關(guān)聯(lián)的、不利于功能障礙恢復(fù)的背景性

11、因素，如某人的功能和殘疾狀況(疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等)、年齡、性別、社會階層、生活經(jīng)歷等等。個人因素是個體生活與生存的特殊背景，由不屬于健康狀況或健康狀態(tài)的個人特征所構(gòu)成，包括教育、職業(yè)和習(xí)慣教養(yǎng)等。 三、減少外在限制因素的原則三、減少外在限制因素的原則n外在限制因素在ICF體系中將其歸納為不利的環(huán)境因素。環(huán)境因素是指構(gòu)成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個體的功能發(fā)生影響。環(huán)境因素包括自然環(huán)境、社會環(huán)境、與個體有不同關(guān)系和作用的其他人員的態(tài)度和價值觀、社會體制和服務(wù)以及政策、法規(guī)和法律。 四、使用必要的輔助器具四、使用必要的輔助器具n使用輔助器具和用品是幫助功能障礙者改善功能的一

12、種行之有效的方法。各類輔助器具，如輪椅、助行器、拐杖等，能夠幫助殘疾人補(bǔ)償功能，改善狀況，減輕家庭的負(fù)擔(dān)，最大程度地參與社會生活。在發(fā)達(dá)國家輔助器具的應(yīng)用已經(jīng)非常普及，輔助器具已成為殘疾人康復(fù)、就業(yè)、生活和娛樂的重要手段。n我國現(xiàn)狀如何？城市與農(nóng)村，發(fā)達(dá)地區(qū)與貧困地區(qū)差異較大 矯形器有助于矯正畸形、固定、支持等作用矯形器有助于矯正畸形、固定、支持等作用拐杖和助行器是非常重要的輔助器具拐杖和助行器是非常重要的輔助器具 用簡易方式操作電腦用簡易方式操作電腦 用輪椅實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移用輪椅實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移 對殘疾人來說，輔助工具很重要對殘疾人來說，輔助工具很重要 康復(fù)工作者需要提高對輔助器具的認(rèn)識康復(fù)工作者需要提高對

13、輔助器具的認(rèn)識n 1. 1. 很多輔助器具等同于功能障礙者身體的一部分很多輔助器具等同于功能障礙者身體的一部分 n 2. 2. 輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面n 3.3.輔助器具貫穿功能障礙者康復(fù)的全過程輔助器具貫穿功能障礙者康復(fù)的全過程n 4. 4. 輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應(yīng)輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應(yīng)n 5. 5. 最好的輔助器具是適用的輔助器具最好的輔助器具是適用的輔助器具五、以五、以ICFICF體系作為制訂功能障礙康復(fù)計劃體系作為制訂功能障礙康復(fù)計劃的基本框架的基本框架n康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是研究和處理功能障礙的預(yù)防、診斷評估

14、、康復(fù)治療等重要問題。n康復(fù)工作者的主要目的是讓個體盡可能不發(fā)生殘疾，即使有病有傷了，通過功能訓(xùn)練，不發(fā)生功能障礙，或者有了功能障礙，盡可能將功能障礙降低一點(diǎn)，而生活自理程度提高一點(diǎn) 。 兒童腦癱的康復(fù)評定過程兒童腦癱的康復(fù)評定過程n根據(jù)根據(jù)ICF有關(guān)殘疾分類的理論與方法，有關(guān)殘疾分類的理論與方法，分析評定兒童腦癱功能障礙分析評定兒童腦癱功能障礙的表現(xiàn)形式及對患兒日常生活活動和社會參與的影響情況。的表現(xiàn)形式及對患兒日常生活活動和社會參與的影響情況。n主要包括：主要包括：從身體功能和結(jié)構(gòu)方面從身體功能和結(jié)構(gòu)方面，對運(yùn)動功能障礙、特殊感知，對運(yùn)動功能障礙、特殊感知覺障礙、智能障礙和語言功能障礙等進(jìn)

15、行分析和評定；覺障礙、智能障礙和語言功能障礙等進(jìn)行分析和評定；從兒童活從兒童活動水平動水平，對兒童進(jìn)食、更衣、大小便控制、轉(zhuǎn)移與移動、個人衛(wèi)生、，對兒童進(jìn)食、更衣、大小便控制、轉(zhuǎn)移與移動、個人衛(wèi)生、認(rèn)知交流等日常生活活動方面進(jìn)行分析和評定；認(rèn)知交流等日常生活活動方面進(jìn)行分析和評定；從兒童參與社會從兒童參與社會水平水平，對參與社區(qū)活動、學(xué)校學(xué)習(xí)等活動狀況進(jìn)行分析和評定；，對參與社區(qū)活動、學(xué)校學(xué)習(xí)等活動狀況進(jìn)行分析和評定；從背景因素分析從背景因素分析，要對當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會、特殊教育學(xué)校、政府福，要對當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會、特殊教育學(xué)校、政府福利政策等工作情況和兒童心理狀況進(jìn)行分析。利政策等工作情況和兒童

16、心理狀況進(jìn)行分析。 兒童腦癱的康復(fù)計劃制訂過程兒童腦癱的康復(fù)計劃制訂過程n制訂康復(fù)治療計劃：n運(yùn)動功能障礙的康復(fù)治療由物理治療師實(shí)施，采取Bobath法或Vojta法或引導(dǎo)式教育提高患兒的運(yùn)動功能；n語言功能障礙的康復(fù)治療由言語治療師實(shí)施，進(jìn)行接受語言能力訓(xùn)練和表達(dá)語言能力訓(xùn)練；n日常生活活動能力的訓(xùn)練由作業(yè)治療師實(shí)施，進(jìn)行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等日常生活活動訓(xùn)練； 兒童腦癱的康復(fù)計劃制訂過程兒童腦癱的康復(fù)計劃制訂過程n社會參與度和社會參與能力的提高由康復(fù)工作小組成員、家庭和社區(qū)社會各類相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)作完成，降低對無障礙環(huán)境依賴程度及進(jìn)行必要的環(huán)境改造，由職業(yè)治療師、社會工作者等實(shí)施；n個體自信心的提高和對康復(fù)滿意度的提高由心理治療師或康復(fù)心理專家實(shí)施，可以采取集體心理療法、個體心理療法、行為療法、家庭療法等心理康復(fù)方法；n針對病損本身或其他臨床問題進(jìn)行相應(yīng)的臨床處理由臨床醫(yī)師、物理治療師、康復(fù)護(hù)士等協(xié)作完成。 在康復(fù)治療計劃的制訂和實(shí)施中應(yīng)注意在康復(fù)治療計劃的制訂和實(shí)施中應(yīng)注意n注重兒童的發(fā)育水平和認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r，