腎臟病營養(yǎng)治療

1、慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療重點華中科技大學附屬同濟醫(yī)院 姚 穎診斷n慢性腎臟病（CKD）：腎損害3個月，包括n腎臟病理異常或有腎損害指標，血或尿成分異?；蛴跋駥W異常nGFR60ml/min/1.73m2n不同病因的多種慢性腎病最終都會進展為終末期腎臟病(ESRD)慢性腎臟病流行病學n全國大約29萬人接受透析治療；n至少100多萬人還沒有得到治療；n每年以10-12%的速度增長；nESRD病人治療費用昂貴；n如何讓更多ESRD病人得到治療？nESRD已成為沉重的社會問題。ESRD治療面臨的挑戰(zhàn)n尿毒癥患者長期生存率仍不理想n腎臟替代治療技術存在技術局限和瓶頸n缺乏一種能夠?qū)崿F(xiàn)對患者進行個體化治療體系

2、急性排斥透析安全性心腦血管高死亡率居家治療腹膜炎高發(fā)走進慢性腎病的營養(yǎng)治療n慢性腎臟?。–KD）的流行病學n慢性腎臟病的一體化治療n慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療的重點營養(yǎng)治療是CKD一體化治療的重要環(huán)節(jié)n2009年第五屆國際慢性腎臟病營養(yǎng)治療論壇國際著名腎病專家、美國腎臟病學會前任主席William E.Mitch教授指出: 通過積極的營養(yǎng)治療可以：n保護殘存腎功能，延緩腎衰的進展，推遲開始透析的時間n預防或糾正腎功異常導致的營養(yǎng)問題，改善預后n糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥透析前CKD的營養(yǎng)治療原則：n優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食n保證足夠的能量n低鹽低脂飲食n低鉀低磷飲食n水分的控制n并發(fā)癥的防治低蛋白飲食（L

3、PD）n低蛋白飲食（Low protein diet, LPD）是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的，一種限制飲食中的蛋白質(zhì)，補充或不補充酮酸/氨基酸，同時保證足夠能量攝入的飲食治療方法;n LPD主要針對CKD2期4期的病人;nLPD根本目的在于降低廢物的過多積聚；盡可能改善尿毒癥的有關癥狀，延緩CKD進展，推遲進入透析，并維持一個相對良好的營養(yǎng)狀態(tài)。LPD實施方式：先蛋白后能量 再其它內(nèi)容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸熱卡(kcal/kg/d)60y, 3560y, 30-3560y, 3560y, 30-3560y, 3560y, 30-35蛋白質(zhì)(g/kg/d)CKD1期: 0.8

4、CKD2-3期: 0.6-0.75CKD4期: 0.60.3-0.4不限定0.3-0.4不限定蛋白質(zhì)性質(zhì)高生物價其中的體重是標準體重，參照NHANES或(身高-105cm) 三種方法暫未顯示出不同效應優(yōu)質(zhì)蛋白特點：1）容易被人體消化、吸收2）被人體吸收后利用率高3）含必需氨基酸豐富舉例：女性，65歲，155cm, CKD4期n順序內(nèi)容算法舉例n1 標準體重身高-105 155-105=50n2 蛋白攝入量體重*推薦攝入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/dn3 優(yōu)質(zhì)蛋白50%-70% 30g/d*70%=21gn4 其他蛋白總蛋白-優(yōu)質(zhì)蛋白30g/d-21g/d=9g/d蛋白質(zhì)分配0-1

5、g 油脂類(10g,90kcal） 瓜果蔬菜(200g,50-90kcal) 淀粉類(50g,180kcal)4g7g堅果類(20g,90kcal) 谷薯類(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal）肉蛋類(50g,90kcal)豆類 (35g,90kcal) 低脂奶類(240g,90kcal)n1. 計算標準體重：身高（cm）-105n2. 計算每日所需總能量及份數(shù)n3. 計算每天蛋白質(zhì)攝入量n4. 分配食品交換份n5. 制定飲食計劃 快速制定慢性腎臟病飲食計劃蛋白質(zhì)分配優(yōu)優(yōu)質(zhì)質(zhì)蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)食物食物重量重量/份份蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)能量能量能量能量份數(shù)份數(shù)舉例舉例瘦肉瘦肉50g7g9

6、0kcal121g優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白=7+7+7雞蛋雞蛋50g7g90kcal1牛奶牛奶240g7g90kcal1其其他他蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)主食主食50g4g180kcal29g=4+4+1瓜果蔬菜瓜果蔬菜500g4-5g90kcal1水果水果200g0-1g90kcal1能量計算非蛋白食物能量分配采用低蛋白淀粉作為主食 麥淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉 麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分離去掉，抽提后小麥粉中蛋白質(zhì)含 量從9.9%降低至0.6%以下。 低蛋白大米最最簡單 -“五個一”透析患者的營養(yǎng)治療的重點透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達30-50%n營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低n高分解代謝，體內(nèi)微炎癥狀態(tài)n透

7、析營養(yǎng)物質(zhì)的丟失nKDOQI 推薦蛋白攝入1.2-1.3g/kgd 熱量為30-35kcal/kgd如何有效解決透析患者營養(yǎng)不良？n控制感染n保證透析充分n防治并發(fā)癥n個體化營養(yǎng)治療n保護殘余腎功能水鈉限制nRitz等提出 “鹽是器官損害的禍首”，一方面攝鈉增多會引起更明顯高血壓即鹽敏感，另一方面，鹽有著不依賴高血壓的器官損害作用，如左室肥厚、微白蛋白尿和增加動脈僵硬度，并增加氧化應激，對于終末期腎衰竭的進展起著重要作用。食物中高鹽攝入會影響RAAS拮抗劑降低血壓和蛋白尿的療效。鈉的攝入：n水腫高血壓同時存在，每日食鹽限制在23gn水腫嚴重時，每日食鹽限制在2g或無鹽飲食n少尿或無尿是最好控制

8、在1.52gn每周透析2次，尿量500ml/d，鹽3g/d以下要隨病情及時調(diào)整！體內(nèi)潴留7g氯化鈉時，水潴留1000ml!健康從“鹽”把握，警惕鹽敏感性高血壓n每天攝取的鈉100mmol/d(食鹽5.8g/d)限鹽氯沙坦3g食鹽4g食鹽1g鈉相當于2.5g鹽蛋白尿減少22%蛋白尿減少30%氯沙坦+限鹽+DHCT 蛋白尿減少56%多吃1g鹽：1片ACEI；再多吃1g鹽：1片CCB水的限制： 量出為入血透期間體重增長300mg/ 100g食物）肉肉類類奶奶類類蛋蛋類類動動物物內(nèi)內(nèi)臟臟豆豆類類全全谷谷類類堅堅果果類類口口蘑蘑汽汽水水酵酵母母粉粉限磷小技巧n烹飪降磷：煮雞蛋時棄蛋黃吃蛋白；n水煮肉法：

9、棄湯，吃肉；n避免攝入加工食品、食品添加劑和防腐劑、飲料等。n選用磷結合劑(含鈣的磷結合劑，含鋁的磷結合劑和不含鈣、鋁的磷結合劑)。認識高鉀食物奶制品奶制品魚肉豆蛋類魚肉豆蛋類水果制品及果脯水果制品及果脯根莖類根莖類蔬菜類蔬菜類菌藻類菌藻類水果類水果類認識高鉀及高鉀、高磷食物高鉀，高磷食物高鉀，高磷食物蘑菇、紫菜和海帶蘑菇、紫菜和海帶，黃豆、綠豆和小，黃豆、綠豆和小米；龍井、綠茶、米；龍井、綠茶、巧克力，葡萄巧克力，葡萄（干）、（干）、干菇、番茄醬干菇、番茄醬所有堅果所有堅果飲料飲料調(diào)味品調(diào)味品零食零食花生花生杏仁杏仁咖啡咖啡茶茶雞精雞精低鈉鹽低鈉鹽薯片薯片去鉀小技巧n技巧一：蔬菜如何去鉀？技巧一：蔬菜如何去鉀？n蔬菜可浸泡半小時以上或水煮蔬菜可浸泡半小時以上或水煮3min，再烹調(diào)，可，再烹調(diào)，可減少攝入鉀減少攝入鉀1/22/3；n根莖類應去皮，切成薄片，用水浸泡根莖類應去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不斷更日，不斷更換水，可減少鉀的含量換水，可減少鉀的含量 1/2 2/3；n技巧二：水果如何去鉀？技巧二：水果如何去鉀？n加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1/2n技巧三：其他去鉀技巧技巧三：其他去鉀技巧n超低