第二十五章 利尿藥和脫水藥(七年制-2014)

1、P275-286排泄排泄 二、利尿藥作用環(huán)節(jié)及分類二、利尿藥作用環(huán)節(jié)及分類 按其效能和作用部位分為三類按其效能和作用部位分為三類 1. 袢利尿藥袢利尿藥 (loop, diuretics)；又稱又稱高高 效能利尿藥效能利尿藥 (high efficacy diuretics) 主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì)主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì) 部和皮質(zhì)部，部和皮質(zhì)部，利尿作用強大，其最大排利尿作用強大，其最大排 鈉能力為腎小球濾過鈉能力為腎小球濾過 Na+ 量的量的 20% 以以 上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。 2. 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥 (thiazide

2、 diuretics)； 又稱中效能利尿藥又稱中效能利尿藥 (moderate efficacy diuretics) 主要作用于遠曲小管近端，主要作用于遠曲小管近端，利尿利尿 效能中等，其最大排鈉能力為腎小球效能中等，其最大排鈉能力為腎小球 濾過濾過 Na+ 量的量的 5%10%; 如氫氯噻嗪、如氫氯噻嗪、 吲達帕胺及氯噻酮等。吲達帕胺及氯噻酮等。 3. 低效能利尿藥低效能利尿藥 (low efficacy diuretics) 主要作用于遠曲小管和集合管，主要作用于遠曲小管和集合管，利利 尿作用較弱，其最大排鈉能力為腎小球尿作用較弱，其最大排鈉能力為腎小球 濾過濾過 Na+ 量的量的 5%

3、 以下；如螺內(nèi)酯、氨以下；如螺內(nèi)酯、氨 苯蝶啶和阿米洛利等保鉀利尿藥。苯蝶啶和阿米洛利等保鉀利尿藥。 主要作用于近曲小管的低效能利尿主要作用于近曲小管的低效能利尿 藥是乙酰唑胺，藥是乙酰唑胺，也稱碳酸酐酶抑制藥。也稱碳酸酐酶抑制藥。 四、四、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成過程尿液生成過程腎小球濾過腎小球濾過腎小管重吸收腎小管重吸收腎小管分泌腎小管分泌 藥物與髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮藥物與髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮 質(zhì)部質(zhì)部 Na+-K+-2Cl- 共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可逆性共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可逆性 結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運能力，結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運能力，使使 NaCl 重吸重吸 收減少，降低腎臟對尿液的

4、稀釋和濃縮收減少，降低腎臟對尿液的稀釋和濃縮 功能功能 排出大量等滲尿，從而產(chǎn)生迅排出大量等滲尿，從而產(chǎn)生迅 速而強大的利尿作用。速而強大的利尿作用。 2. 利尿特點利尿特點 利尿作用迅速、強大，維持時間短；利尿作用迅速、強大，維持時間短； 降低腎臟的稀釋和濃縮功能；降低腎臟的稀釋和濃縮功能； 排出大量排出大量 Na+、 K+、 Cl- 和水；易和水；易 致低氯性堿中毒；致低氯性堿中毒； 增加腎血流量；促進腎臟增加腎血流量；促進腎臟 PG 的合的合 成。成。 3. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 嚴(yán)重的心、肝、腎性水腫嚴(yán)重的心、肝、腎性水腫 一般不作首選藥，用于其他利尿一般不作首選藥，用于其他利尿 藥無效的

5、嚴(yán)重水腫。藥無效的嚴(yán)重水腫。 急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫 iv 呋塞米是治療急性肺水腫的首呋塞米是治療急性肺水腫的首 選藥；選藥；對于腦水腫，單用效果較差，對于腦水腫，單用效果較差， 常與脫水藥合用以獲協(xié)同作用。常與脫水藥合用以獲協(xié)同作用。 對腦水腫合并左心衰者尤為適用對腦水腫合并左心衰者尤為適用. 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 iv 呋塞米呋塞米對急性少尿性腎衰竭早對急性少尿性腎衰竭早 期有較好的防治作用。期有較好的防治作用。 加快某些毒物排泄加快某些毒物排泄 通過強迫利尿，可加速毒物隨尿液通過強迫利尿，可加速毒物隨尿液 排泄；排泄；主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒，主要用于經(jīng)腎排泄的藥

6、物中毒， 如長效巴比妥類、水楊酸類等。如長效巴比妥類、水楊酸類等。 其他其他: 可用于高鈣血癥、高鉀血癥、可用于高鈣血癥、高鉀血癥、 心功能不全、高血壓危象等。心功能不全、高血壓危象等。 4. 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 水與電解質(zhì)失衡水與電解質(zhì)失衡 低鈉、鉀、氯、鎂血癥，低血容低鈉、鉀、氯、鎂血癥，低血容 量，低氯性堿中毒。量，低氯性堿中毒。注意及時補充鉀注意及時補充鉀 或與保鉀利尿藥合用?；蚺c保鉀利尿藥合用。 耳毒性耳毒性 與氨基苷類抗生素合用更易發(fā)生。與氨基苷類抗生素合用更易發(fā)生。 高尿酸血癥高尿酸血癥 痛風(fēng)病人慎用。痛風(fēng)病人慎用。 5. 藥物相互作用藥物相互作用氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素第

7、一代頭孢菌素第一代頭孢菌素耳毒性耳毒性呋噻米華法林華法林氯貝丁酯氯貝丁酯競爭血漿蛋白競爭血漿蛋白呋噻米呋噻米吲哚美辛吲哚美辛丙磺舒丙磺舒競爭分泌系統(tǒng)競爭分泌系統(tǒng)呋噻米呋噻米布美他尼布美他尼 (bumetanide) 是目前最強的利尿藥，用量是呋是目前最強的利尿藥，用量是呋 噻米的噻米的 1/50. 臨床作為呋噻米的代用品，用于臨床作為呋噻米的代用品，用于 各種頑固性水腫、急性肺水腫及急、各種頑固性水腫、急性肺水腫及急、 慢性腎衰竭的患者。慢性腎衰竭的患者。 長期用藥引起低血鉀、低氯性堿長期用藥引起低血鉀、低氯性堿 中毒及高尿酸血癥。中毒及高尿酸血癥。 不宜與酸性溶液配伍。不宜與酸性溶液配伍。

8、二、中效利尿藥中效利尿藥 包括包括噻嗪類噻嗪類 (thiazide diuretics) 氯噻酮氯噻酮 (chlortalidone; 氯酞酮；氯酞酮； 海古通海古通) 吲噠帕胺吲噠帕胺 (indapamide; 壽比山；壽比山； 吲滿胺；吲滿速尿吲滿胺；吲滿速尿) 美托拉宗美托拉宗 (metolazone; 甲苯喹甲苯喹 唑酮；甲磺喹唑磺胺唑酮；甲磺喹唑磺胺) 喹乙宗喹乙宗 (quinethazone; 喹噻酮喹噻酮) 希帕胺希帕胺 (xipamide)常用噻嗪類藥物常用噻嗪類藥物 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 (hydrochlorothiazide; 雙氫雙氫 氯噻嗪；雙氫克尿噻；雙氫氯散疾氯噻嗪；

9、雙氫克尿噻；雙氫氯散疾) 芐噻嗪芐噻嗪 (benzthiazide) 氫氟噻嗪氫氟噻嗪 (hydroflumethiazide) 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 (bendrofluazide; 氟利尿氟利尿) 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪 (cyclopenthiazide; 環(huán)戊氯環(huán)戊氯 噻嗪；環(huán)戊甲噻嗪噻嗪；環(huán)戊甲噻嗪) 藥藥 物物 劑量劑量 (mg/d) 作用維持時間作用維持時間 ( ) 氯氯 噻噻 嗪嗪 2501000 612 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 12.550 1218 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 510 2436 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪 0.250.5 2436 氫氟噻嗪氫氟噻嗪 50100 24 環(huán)環(huán) 噻噻 嗪嗪 12 1

10、824 2. 藥理作用及作用機制藥理作用及作用機制 利尿作用利尿作用 作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠曲作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠曲 小管起始部，抑制小管起始部，抑制 Na+- Cl- 共同轉(zhuǎn)運系共同轉(zhuǎn)運系 統(tǒng)，統(tǒng)，阻止阻止 Na+、Cl- 的重吸收，使的重吸收，使 NaCl 重吸收減少，而原尿中的重吸收減少，而原尿中的 NaCl 濃度升濃度升 高，高， 降低腎臟對尿液的稀釋功能，排出降低腎臟對尿液的稀釋功能，排出 較多電解質(zhì)和水，發(fā)揮溫和的利尿作用較多電解質(zhì)和水，發(fā)揮溫和的利尿作用. 最終結(jié)果：最終結(jié)果：排排 Na+、 K+、 Cl-、Mg2+ 和和 HCO3-, 促進遠曲小管對促進遠曲小管對

11、 Ca2+ 的再吸收。的再吸收。 抗利尿作用抗利尿作用 主要用于腎性尿崩癥及用加壓素主要用于腎性尿崩癥及用加壓素 無效的中樞性無效的中樞性 (垂體性垂體性) 尿崩癥。尿崩癥。 可能機制可能機制 A: 通過抑制磷酸二脂酶，增加遠通過抑制磷酸二脂酶，增加遠 曲小管和集合管細胞內(nèi)曲小管和集合管細胞內(nèi) cAMP 含量，含量， 從而增加水的重吸收；從而增加水的重吸收； B: 由于其排由于其排 Na+ 作用，降低血漿作用，降低血漿 滲透壓，減輕病人口渴感和減少飲水滲透壓，減輕病人口渴感和減少飲水 量，從而使尿量減少。量，從而使尿量減少。 降壓作用降壓作用 通過排通過排 Na+ 利尿，既使血容量降利尿，既使

12、血容量降 低，又使血管外周阻力降低，從而發(fā)低，又使血管外周阻力降低，從而發(fā) 揮溫和揮溫和、持久的降壓作用。持久的降壓作用。 代謝障礙代謝障礙 長期應(yīng)用長期應(yīng)用 高血糖、高血脂；高血糖、高血脂；可可 使糖尿病患者及糖耐量中度異常的病人使糖尿病患者及糖耐量中度異常的病人 血糖升高。補鉀可減少高血糖發(fā)生；糖血糖升高。補鉀可減少高血糖發(fā)生；糖 尿病患者慎用。尿病患者慎用。 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 罕見；如皮疹、血小板減少、皮膚罕見；如皮疹、血小板減少、皮膚 光過敏等。光過敏等。) 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 (triamterene, 三氨蝶呤三氨蝶呤) 阿米洛利阿米洛利 (amiloride; 氨氯吡咪；脒氯嗪氨氯

13、吡咪；脒氯嗪) 直接抑制遠曲小管和集合管的直接抑制遠曲小管和集合管的 Na+-K+ 交換，交換，發(fā)揮排發(fā)揮排 Na+ 利尿和保利尿和保 K+ 作用。它們不是醛固酮拮抗劑，而是作用。它們不是醛固酮拮抗劑，而是 直接阻滯管腔膜直接阻滯管腔膜 Na+ 通道，減少通道，減少 Na+ 重吸收，降低管腔內(nèi)的負電位，使管重吸收，降低管腔內(nèi)的負電位，使管 腔內(nèi)外電位差減少，因而使腔內(nèi)外電位差減少，因而使 K+ 向管腔向管腔 分泌的驅(qū)動力減弱，故有保分泌的驅(qū)動力減弱，故有保 K+ 作用。作用。 氨苯蝶啶還可抑制二氫葉酸還原氨苯蝶啶還可抑制二氫葉酸還原 酶，引起葉酸缺乏；酶，引起葉酸缺乏；肝硬化病人服用肝硬化病人

14、服用 此藥可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血。此藥可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血。 本類藥常與中效能或高效能利尿本類藥常與中效能或高效能利尿 藥合用，臨床用于各類頑固性水腫或藥合用，臨床用于各類頑固性水腫或 腹水，也用于氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效腹水，也用于氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效 的病例。的病例。 保鉀排鈉藥不良反應(yīng)較少，長期保鉀排鈉藥不良反應(yīng)較少，長期 服用可致高服用可致高 K+ 血癥。血癥。 2. 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 (carbonic anhydrase inhibitors) 乙酰唑胺乙酰唑胺 (acetazolamide; 醋唑磺胺醋唑磺胺, diamox) 主要通過抑制碳酸酐酶的活性而抑制主要通過抑

15、制碳酸酐酶的活性而抑制 的重吸收，的重吸收，治療量時它抑制近曲小治療量時它抑制近曲小 管約管約 85% 的的 的重吸收。的重吸收。 由于由于 Na+ 在近曲小管可與在近曲小管可與 HCO3- 結(jié)結(jié) 合排出，近曲小管合排出，近曲小管 Na+ 重吸收減少，水重吸收減少，水 的重吸收減少。但集合管的重吸收減少。但集合管 Na+ 重吸收大重吸收大 大大 ， 使使 K+ 的分泌相應(yīng)增多的分泌相應(yīng)增多 (Na+ - K+ 交交 換增多換增多)。因而因而碳酸酐酶抑制劑主要造成碳酸酐酶抑制劑主要造成 尿中尿中 HCO3-、K+ 和水的排出增多。和水的排出增多。 其缺點為利尿作用弱，且易致代謝性其缺點為利尿作用弱，且易致代謝性 酸血癥；很少用于利尿。酸血癥；很少用于利尿。 治療青光眼；治療青光眼； 急性高山病；急性高山病； 堿化尿液，促進尿酸、胱氨酸堿化尿液，促進尿酸、胱氨酸 和弱酸性物質(zhì)和弱酸性物質(zhì) (aspirin) 的排泄；的