急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物

1、急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物第四節(jié)第四節(jié) 急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物主要內(nèi)容主要內(nèi)容概概 述述歷史演變歷史演變傳統(tǒng)的心肌酶譜傳統(tǒng)的心肌酶譜心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白肌紅蛋白肌紅蛋白1979年年WHO提出急性心肌梗死提出急性心肌梗死(AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型的持續(xù)的胸痛史；典型的持續(xù)的胸痛史； 典型的心電圖改變，包括典型的心電圖改變，包括ST段抬高和段抬高和Q波出現(xiàn)；波出現(xiàn)； 心肌酶學(xué)的改變。心肌酶學(xué)的改變。 并認(rèn)為以上三項中的二項以上陽性可診斷為急性并認(rèn)為以上三項中的二項以上陽性可診斷為急性心肌梗死。心肌梗死。概概 述述心肌損傷是指伴心肌細(xì)胞壞死的疾病，包心肌損

2、傷是指伴心肌細(xì)胞壞死的疾病，包括急性心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死，穿括急性心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非透性心肌梗死，非Q波性壞死）、不穩(wěn)定性波性壞死）、不穩(wěn)定性心絞痛，心肌炎。心絞痛，心肌炎。最近，有人把由于冠狀動脈所致的心肌損傷統(tǒng)稱最近，有人把由于冠狀動脈所致的心肌損傷統(tǒng)稱ACS（急性冠狀綜合癥），包括不穩(wěn)定性心絞痛（急性冠狀綜合癥），包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、非、非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(NSTEMI)、常見、常見的的ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(STEMI)和無和無Q波急性心波急性心肌梗死。肌梗死。由于心肌損傷的涵蓋面更廣，本節(jié)主要討論心肌由于心肌

3、損傷的涵蓋面更廣，本節(jié)主要討論心肌損傷標(biāo)志物。損傷標(biāo)志物。急性心肌損傷的臨床診斷常依賴心電圖和病史，急性心肌損傷的臨床診斷常依賴心電圖和病史，但單一心電圖還存在不足，心電圖診斷急性心肌但單一心電圖還存在不足，心電圖診斷急性心肌梗死的陽性率至多梗死的陽性率至多81，其余的，其余的20必須依靠生必須依靠生物化學(xué)標(biāo)志物確診。物化學(xué)標(biāo)志物確診。即使心電圖陽性病例，如有生物化學(xué)標(biāo)志物相配即使心電圖陽性病例，如有生物化學(xué)標(biāo)志物相配合，提高了診斷的可靠性。生物化學(xué)標(biāo)志物也是合，提高了診斷的可靠性。生物化學(xué)標(biāo)志物也是臨床評估病情和預(yù)后的靈敏指標(biāo)。臨床評估病情和預(yù)后的靈敏指標(biāo)。 一個理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏

4、感性和高特一個理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：異性外，還應(yīng)該具有以下特性： 主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷；傷； 能檢測早期心肌損傷，且窗口期長；能檢測早期心肌損傷，且窗口期長； 能估計梗死范圍大小，判斷預(yù)后；能估計梗死范圍大小，判斷預(yù)后； 能評估溶栓效果。能評估溶栓效果。一、歷史演變一、歷史演變1954年首先報告測定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶年首先報告測定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (aspartate aminotransferase，AST

5、) 有助診斷急性心肌梗死有助診斷急性心肌梗死 (AMI)。1952年首先從牛心肌提純?nèi)樗崦摎涿改晔紫葟呐Ｐ募√峒內(nèi)樗崦摎涿?(1actate dehydrogenase，LD)，1955年用于診斷急性心肌年用于診斷急性心肌梗死。梗死。1963年發(fā)現(xiàn)了肌酸激酶年發(fā)現(xiàn)了肌酸激酶 (creatine kinase，CK) 在急性心肌梗死時快速升高，在急性心肌梗死時快速升高，1966年年發(fā)表了發(fā)表了CK-MB（三種同工酶之一）在急性（三種同工酶之一）在急性心肌梗死診斷中作用的報告，心肌梗死診斷中作用的報告，CK和和LD的的同工酶檢測提高了診斷的特異性。同工酶檢測提高了診斷的特異性。1979年年WHO提

6、出急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清血清AST、LD、CK以及同工酶組成血清心以及同工酶組成血清心肌酶譜，在肌酶譜，在20世紀(jì)世紀(jì)60、70年代在診斷年代在診斷AMI中起過重要的作用。中起過重要的作用。1985年出現(xiàn)應(yīng)用單抗測定年出現(xiàn)應(yīng)用單抗測定CK-MB質(zhì)量質(zhì)量 (CK-MB mass) 的方法，的方法，CK-MB mass成為測定成為測定CK-MB的的首選方法。首選方法。1989年診斷急性心肌梗死的心肌肌鈣蛋白年診斷急性心肌梗死的心肌肌鈣蛋白T (cardiac troponin T，cTnT) 試劑誕生，試劑誕生，1992年年cTnT首次用于不穩(wěn)定性心絞痛，同時出現(xiàn)了心

7、肌首次用于不穩(wěn)定性心絞痛，同時出現(xiàn)了心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)。1994年年CK-MB亞單位（亞單位（CK-MB1和和CK-MB2）開始用于臨床病人的早期分篩，）開始用于臨床病人的早期分篩，1996年發(fā)表大樣本的年發(fā)表大樣本的cTnT和和cTnI的臨床應(yīng)的臨床應(yīng)用報告。用報告。近幾年內(nèi)，國內(nèi)外分別或合作對心肌損傷近幾年內(nèi)，國內(nèi)外分別或合作對心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用提出了指南、準(zhǔn)則，對實際標(biāo)志物的應(yīng)用提出了指南、準(zhǔn)則，對實際工作有重要的指導(dǎo)價值。一致認(rèn)為肌紅蛋工作有重要的指導(dǎo)價值。一致認(rèn)為肌紅蛋白和白和CK-MB亞型是急性心肌梗死早期標(biāo)志亞型是急性心肌

8、梗死早期標(biāo)志物，肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標(biāo)志物。物，肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標(biāo)志物。二、傳統(tǒng)的心肌酶譜二、傳統(tǒng)的心肌酶譜（一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶，又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，廣泛分布于人體各組織、肝臟、骨骼肌、腎臟、廣泛分布于人體各組織、肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富，紅細(xì)胞含的心肌內(nèi)含量豐富，紅細(xì)胞含的AST約為血清約為血清10倍，倍，輕度溶血會使測定結(jié)果升高。輕度溶血會使測定結(jié)果升高。AST由兩條多肽鏈構(gòu)成，分子量約為由兩條多肽鏈構(gòu)成，分子量約為 100kD，參考值：，參考值：0.76)更敏感和特異，更敏感和特

9、異，LD1LD2的敏感性為的敏感性為7586，特異性為，特異性為8590。臨床檢測急性心肌梗死時臨床檢測急性心肌梗死時LD和和LD同工酶的應(yīng)用同工酶的應(yīng)用原則：原則： 限制限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項目，對病人應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項目，對病人作個案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷；作個案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷； 在胸痛發(fā)作在胸痛發(fā)作24h后測定后測定LD同工酶，作為同工酶，作為CK-MB補充；補充； LD出現(xiàn)較遲，如果出現(xiàn)較遲，如果CK-MB或或cTn已有陽性結(jié)已有陽性結(jié)果，果，AMI診斷明確，就沒有必要再診斷明確，就沒有必要再 檢測檢測LD和和LD同工酶。同工酶。（三）肌酸激

10、酶（三）肌酸激酶(CK)及其同工酶及其同工酶1CK概述概述 CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，在是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸 (CP)和和ADP，CP可以運送至細(xì)胞質(zhì)中并儲存。這種能可以運送至細(xì)胞質(zhì)中并儲存。這種能量的儲存形式比直接儲存量的儲存形式比直接儲存ATP好，在線粒體可以好，在線粒體可以通過氧化磷酸化獲取能量。通過氧化磷酸化獲取能量。CK存在于需要大量能存在于需要大量能量供應(yīng)的組織，除了肌肉外還常見于腎臟遠(yuǎn)曲小量供應(yīng)的組織，除了肌肉外還常見于腎臟遠(yuǎn)曲小管、腦組織。管、腦組織。CK分子量分子量80kD， 在肝臟被清除。

11、在肝臟被清除。CK是一種二聚體，由是一種二聚體，由M和和B兩個亞基組成，形成兩個亞基組成，形成CK-MM、CK-MB和和CK-BB同工酶。同工酶。CK-BB存在于腦組織中，存在于腦組織中，CK-MM和和CK-MB存在存在各種肌肉組織中，不同肌肉同工酶的比例不同，各種肌肉組織中，不同肌肉同工酶的比例不同，骨骼肌中骨骼肌中9899是是CK-MM，12是是CK-MB；心肌內(nèi)；心肌內(nèi)80左右也是左右也是CK-MM，但，但CK-MB占心肌總占心肌總CK的的1525。各種各種CK同工酶還可根據(jù)電泳的不同的等電點分出同工酶還可根據(jù)電泳的不同的等電點分出若干亞型，如若干亞型，如CK-MB可分為可分為CK-MB

12、1 和和CK-MB2。2CK的檢測方法的檢測方法 最常用的最常用的CK檢測法為生物化學(xué)法，運用此法，男檢測法為生物化學(xué)法，運用此法，男性參考值范圍為性參考值范圍為80200U/L，女性參考值范圍為，女性參考值范圍為60140U/L，不同種族略有差異，兒童高于成年人。，不同種族略有差異，兒童高于成年人。除了急性心肌梗死外，下述情況除了急性心肌梗死外，下述情況CK也可升高：肌也可升高：肌肉創(chuàng)傷、各種神經(jīng)肌肉疾病、二醋嗎啡（海洛肉創(chuàng)傷、各種神經(jīng)肌肉疾病、二醋嗎啡（海洛因）、可卡因、抗抑郁藥、懷孕、腫瘤和腦部疾因）、可卡因、抗抑郁藥、懷孕、腫瘤和腦部疾病。病。檢測檢測CK-MB的方法很多，早期應(yīng)用的是

13、離子交換的方法很多，早期應(yīng)用的是離子交換色譜和電泳法，操作復(fù)雜、耗時較多，以后亦以色譜和電泳法，操作復(fù)雜、耗時較多，以后亦以免疫抑制法為主，降低了檢測限，提高了臨床敏免疫抑制法為主，降低了檢測限，提高了臨床敏感性。新一代的方法是用單克隆抗體測量感性。新一代的方法是用單克隆抗體測量CK-MB的質(zhì)量的質(zhì)量(mass)，用二株抗，用二株抗CK-MB的單抗測定的單抗測定CK-MB蛋白量，此法檢測限為蛋白量，此法檢測限為1g/L，診斷急性心肌，診斷急性心肌梗死較酶法更敏感、更穩(wěn)定、更快梗死較酶法更敏感、更穩(wěn)定、更快(1040min)，而且可以自動化。而且可以自動化。 CK同工酶亞型不是臨床常規(guī)項目，但在

14、研究室開同工酶亞型不是臨床常規(guī)項目，但在研究室開展很廣。所用的技術(shù)包括等電聚焦電泳、層析聚展很廣。所用的技術(shù)包括等電聚焦電泳、層析聚焦、免疫印跡試驗、陰離子交換、高效液相色譜焦、免疫印跡試驗、陰離子交換、高效液相色譜等，這些方法的主要缺點是技術(shù)設(shè)備要求高、耗等，這些方法的主要缺點是技術(shù)設(shè)備要求高、耗時長、在低濃度時敏感性差。最近利用高壓電泳時長、在低濃度時敏感性差。最近利用高壓電泳分離分離CK同工酶亞型，快速、敏感為較為常用。同工酶亞型，快速、敏感為較為常用。 3臨床意義臨床意義CK早在早在20世紀(jì)世紀(jì)60年代即用于診斷急性心肌梗死，年代即用于診斷急性心肌梗死，1972年年CK-MB首次用于臨

15、床。首次用于臨床。CK、CK-MB對于對于診斷診斷AMI貢獻(xiàn)卓著，是世界上應(yīng)用最廣泛的心肌貢獻(xiàn)卓著，是世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。既可以用于較早期診斷損傷指標(biāo)。既可以用于較早期診斷AMI，也可以，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK和和CK-MB在在AMI發(fā)生后發(fā)生后46h即可超過正常上即可超過正常上限，限，24h達(dá)峰值，達(dá)峰值，4872h回復(fù)正常，回復(fù)正常， CK半壽期半壽期1012h。CK-MB和和CK總酶常同時測定，當(dāng)用免疫抑制法總酶常同時測定，當(dāng)用免疫抑制法測定測定CK-MB時，時，CK-MB的正常上限為的正常上限為15U/L。臨床常用臨床常用CK

16、-MB/總總CK的比值，如的比值，如CK-MB用質(zhì)用質(zhì)量法稱為百分相對指數(shù)量法稱為百分相對指數(shù) (percent relative index， RI)，如，如CK-MB用酶活性法，稱為百分用酶活性法，稱為百分CK-MB (CK-MB)。如總?cè)缈侰K200U/L，CK-MB15U/L，但，但CK-MB 200U/L，CK-MB在在425，急性，急性心肌梗死診斷可成立，心肌梗死診斷可成立，如總?cè)缈侰K200U/L，CK-MB25，考慮有，考慮有CK-BB或巨型或巨型CK存在。存在。CK升高和發(fā)作時間有關(guān)，傳統(tǒng)測定為住院升高和發(fā)作時間有關(guān)，傳統(tǒng)測定為住院時、時、12h后、后、24h各測一次，現(xiàn)在傾

17、向于住各測一次，現(xiàn)在傾向于住院時、院時、3h后、后、6h后、后、9h后各測一次。后各測一次。1978年開始將年開始將CK同工酶亞型用于急性心肌梗死檢同工酶亞型用于急性心肌梗死檢測，測，CK-MB2在急性心肌梗死后出現(xiàn)較早，在急在急性心肌梗死后出現(xiàn)較早，在急性心肌梗死發(fā)生性心肌梗死發(fā)生2h即上升，即上升，1018h達(dá)峰值，達(dá)峰值，1224h下降。下降。CK也常用于觀察再灌注的效果，溶栓后幾小時內(nèi)，也常用于觀察再灌注的效果，溶栓后幾小時內(nèi)，CK-MB還會繼續(xù)升高，稱還會繼續(xù)升高，稱“沖洗現(xiàn)象沖洗現(xiàn)象”，此后，此后，CK即下降。即下降。在急性心肌梗死發(fā)作后在急性心肌梗死發(fā)作后636h內(nèi)，內(nèi)，CK-M

18、B敏感性敏感性為為9296，在，在ECG（心電圖）陰性病人敏感（心電圖）陰性病人敏感性性79.7。如進(jìn)一步測定如進(jìn)一步測定CK-MB2和和CK-MBl，以，以CK-MB2 1.0U/L，CK-MB2/CK-MB1比例超過比例超過1.5為標(biāo)準(zhǔn)，為標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)志物出現(xiàn)早于該標(biāo)志物出現(xiàn)早于CK-MB，診斷的特異性達(dá)，診斷的特異性達(dá)95。CK作為急性心肌梗死標(biāo)志物有以下優(yōu)點：作為急性心肌梗死標(biāo)志物有以下優(yōu)點： 快速、經(jīng)濟、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，快速、經(jīng)濟、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物；是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物； 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可其濃度

19、和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍；大致判斷梗死范圍； 能測定心肌再梗死；能測定心肌再梗死； 能用于判斷再灌注。能用于判斷再灌注。其缺點是：其缺點是： 特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。別。 在急性心肌梗死發(fā)作在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和以前和36h以后敏感度以后敏感度較低，只有較低，只有CK-MB亞型可用于急性心肌梗死早期亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。診斷。 對心肌微小損傷不敏感。對心肌微小損傷不敏感。CK同工酶的特異性和敏感性高于總同工酶的特異性和敏感性高于總CK，目前臨床傾向用目前臨床傾向用CK-MB替代替代CK作為心肌

20、作為心肌損傷的常規(guī)檢查項目。損傷的常規(guī)檢查項目。三、心肌肌鈣蛋白三、心肌肌鈣蛋白（一）肌鈣蛋白的特性（一）肌鈣蛋白的特性肌鈣蛋白肌鈣蛋白 (Tn) 復(fù)合體存在于各種骨骼肌和復(fù)合體存在于各種骨骼肌和心肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收心肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。平滑肌無肌鈣蛋白，由鈣調(diào)素調(diào)節(jié)平縮。平滑肌無肌鈣蛋白，由鈣調(diào)素調(diào)節(jié)平滑肌收縮?；∈湛s。1965年首次發(fā)現(xiàn)年首次發(fā)現(xiàn)Tn，當(dāng)時稱為新的蛋白因子。，當(dāng)時稱為新的蛋白因子。1968年發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白至少含兩個蛋白的復(fù)合物：年發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白至少含兩個蛋白的復(fù)合物：鈣敏因子和鈣敏因子和ATP酶活性的抑制因子。酶活性的抑制因子。1971年年T

21、n電泳分離出三個組分，電泳分離出三個組分，1973年將與鈣結(jié)年將與鈣結(jié)合的部分稱肌鈣蛋白合的部分稱肌鈣蛋白C (TnC)，含抑制因子部分，含抑制因子部分稱為肌鈣蛋白稱為肌鈣蛋白I (TnI)，和原肌球蛋白結(jié)合部分稱，和原肌球蛋白結(jié)合部分稱為肌鈣蛋白為肌鈣蛋白T (TnT)。TnT是收縮蛋白中調(diào)節(jié)蛋白的部分，與是收縮蛋白中調(diào)節(jié)蛋白的部分，與TnC、TnI組成復(fù)合體存在于心肌和骨骼肌細(xì)肌絲組成復(fù)合體存在于心肌和骨骼肌細(xì)肌絲處，其分子量約處，其分子量約33kD，95的的TnT以結(jié)合以結(jié)合形式存在，尚有少量（約形式存在，尚有少量（約68）以游離）以游離形式存在于胞漿內(nèi)。形式存在于胞漿內(nèi)。TnT在心肌含

22、量約在心肌含量約10.8mg/g，CK-MB為為1.4mg/g，肌紅蛋白為，肌紅蛋白為23.6mg/g，cTnI含量含量4.06.0mg/g。在心肌中。在心肌中cTnT、cTnC和和cTnI的半壽期分別為的半壽期分別為3.5天、天、5.3天和天和3.2天。但血天。但血清中清中cTnT半壽期為半壽期為120min。（二）（二）cTnT的臨床意義的臨床意義臨床常用敏感性和特異性比較各種標(biāo)志物診斷價臨床常用敏感性和特異性比較各種標(biāo)志物診斷價值，在急性心肌梗死病人還須結(jié)合時間一起考慮。值，在急性心肌梗死病人還須結(jié)合時間一起考慮。圖圖11-3是幾種標(biāo)志物在不同時間的是幾種標(biāo)志物在不同時間的ROC曲線（操

23、曲線（操作特性曲線），從圖上可看到在發(fā)作時作特性曲線），從圖上可看到在發(fā)作時cTnT的敏的敏感性只有感性只有5060，隨時間延長，敏感性逐步，隨時間延長，敏感性逐步提高，至提高，至6h，敏感性達(dá)，敏感性達(dá)90以上，而且維持這一以上，而且維持這一高敏感性直到高敏感性直到5天以上。天以上。對于單一的急性心肌梗死，對于單一的急性心肌梗死，cTnT的特異性比的特異性比CK-MB低，前者是低，前者是4060；后者為；后者為7580，這是由于這是由于cTnT陽性的病人包括了不穩(wěn)定性心絞痛、陽性的病人包括了不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎、甚至穩(wěn)定性心絞痛，見表心肌炎、甚至穩(wěn)定性心絞痛，見表11-1。cTnT還可用于

24、評估溶栓療法的成功與否，觀察冠還可用于評估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動脈是否復(fù)通。溶栓成功的病例狀動脈是否復(fù)通。溶栓成功的病例cTnT呈雙峰，呈雙峰，第一個峰高于第二個峰（見圖第一個峰高于第二個峰（見圖11-4）。）。研究表明，用研究表明，用cTnT評估復(fù)通評估復(fù)通90min時優(yōu)于時優(yōu)于CK-MB和肌紅蛋白，如果結(jié)合其他診斷和肌紅蛋白，如果結(jié)合其他診斷AMI指標(biāo)如指標(biāo)如12導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電圖的聯(lián)心電圖的S-T段變化，效果更好。段變化，效果更好。cTnT還常用于判斷急性心肌梗死大小，用還常用于判斷急性心肌梗死大小，用同位素同位素201TI（鉈）和（鉈）和99mTc（锝）確定急（锝）確定急性心肌梗死面

25、積并和心肌標(biāo)志物比較，發(fā)性心肌梗死面積并和心肌標(biāo)志物比較，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)CK-MB、cTnT和同位素檢測的結(jié)果相關(guān)和同位素檢測的結(jié)果相關(guān)系數(shù)分別為系數(shù)分別為 r0.56 和和 r0.75。不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的一種，表現(xiàn)為休息期不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的一種，表現(xiàn)為休息期持續(xù)時間較長的心絞痛，是由于冠狀動脈痙攣或持續(xù)時間較長的心絞痛，是由于冠狀動脈痙攣或不完全栓塞，伴或不伴小灶性心肌壞死，其嚴(yán)重不完全栓塞，伴或不伴小灶性心肌壞死，其嚴(yán)重程度介乎普通心絞痛和急性心肌梗死之間，對于程度介乎普通心絞痛和急性心肌梗死之間，對于這種微小的心肌損傷，這種微小的心肌損傷，CK-MB常常不敏感，陽性常常不敏感，陽性率

26、僅為率僅為8，cTnT對不穩(wěn)定性心絞痛陽性率達(dá)對不穩(wěn)定性心絞痛陽性率達(dá)39。對于心肌炎診斷，對于心肌炎診斷，cTnT是比是比CK-MB敏感得敏感得多的指標(biāo)，但是多的指標(biāo)，但是cTnT陰性仍不能排除心肌陰性仍不能排除心肌炎的存在。炎的存在。（三）（三）cTnI的臨床意義的臨床意義cTnI是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死標(biāo)志是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死標(biāo)志物。物。心肌內(nèi)心肌內(nèi)cTnI很豐富，心肌損傷后很豐富，心肌損傷后46h釋放入血，釋放入血，達(dá)到診斷決定值，首先釋放的是胞漿內(nèi)達(dá)到診斷決定值，首先釋放的是胞漿內(nèi)36的的游離游離cTnI，心肌缺血癥狀發(fā)作后，心肌缺血癥狀發(fā)作后1436h出現(xiàn)高

27、出現(xiàn)高峰，高峰出現(xiàn)時間與血中峰，高峰出現(xiàn)時間與血中CK、CK-MB相似。持相似。持續(xù)續(xù)37天，部分病例天，部分病例14天時仍可測到。天時仍可測到。血中血中cTnI的半壽期約為的半壽期約為2h左右。在左右。在7天后，天后，cTnI診斷診斷AMI敏感性超過敏感性超過LD1LD2。最近。最近文獻(xiàn)指出，測定血清文獻(xiàn)指出，測定血清cTnI診斷診斷AMI的敏感的敏感性為性為97、特異性為、特異性為98、預(yù)測值為、預(yù)測值為99.8。和和cTnT一樣，一樣，cTnI可用于溶栓后再灌注的可用于溶栓后再灌注的判斷，在成功的溶栓療法使冠狀動脈復(fù)通判斷，在成功的溶栓療法使冠狀動脈復(fù)通后后30、60min，cTnI還會

28、繼續(xù)升高，其敏感還會繼續(xù)升高，其敏感性約為性約為80，高于，高于CK-MB和肌紅蛋白。和肌紅蛋白。cTnI可敏感地測出小灶性可逆性心肌損傷存在，可敏感地測出小灶性可逆性心肌損傷存在，不穩(wěn)定心絞痛和非不穩(wěn)定心絞痛和非Q波波MI（心肌梗死）。（心肌梗死）。不穩(wěn)定心絞痛病人血中不穩(wěn)定心絞痛病人血中cTnI陽性率陽性率2040，這類病人屬高危者，這類病人屬高危者，30天和天和6個月內(nèi)發(fā)生個月內(nèi)發(fā)生MI和死和死亡率均明顯高于陰性者，必須及時應(yīng)用亡率均明顯高于陰性者，必須及時應(yīng)用PTCA（冠狀動脈成形術(shù)）或溶栓治療。（冠狀動脈成形術(shù)）或溶栓治療。表表11-2是是cTnT、cTnI和和ECG預(yù)測預(yù)測AMI后

29、后30天死亡率的比較，其中天死亡率的比較，其中cTnT有較強的預(yù)測有較強的預(yù)測能力，當(dāng)能力，當(dāng)cTn+ECG共同應(yīng)用，預(yù)測能力明共同應(yīng)用，預(yù)測能力明顯提高。顯提高。（四）心肌肌鈣蛋白的評價（四）心肌肌鈣蛋白的評價1優(yōu)點優(yōu)點 由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK，因而敏，因而敏感度高于感度高于CK，不僅能檢測出急性心肌梗死病人，不僅能檢測出急性心肌梗死病人，而且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌而且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。炎。 在恰當(dāng)選擇肌鈣蛋白特異的氨基酸序列作為抗原在恰當(dāng)選擇肌鈣蛋白特異的氨基酸序列作為抗原決定簇，篩選出的肌鈣蛋白抗體，決定簇

30、，篩選出的肌鈣蛋白抗體， 其檢測特異性高于其檢測特異性高于CK。 有較長的窗口期，有較長的窗口期，cTnT長達(dá)長達(dá)7天，天，cTnI長達(dá)長達(dá)10天，天，甚至甚至14天。有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不天。有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。 雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。 肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍有較好的相關(guān)肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作發(fā)作6h后，血中心肌肌鈣蛋白濃度正?？膳懦焙螅?/p>

31、血中心肌肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｋ?。性心肌梗死。2缺點缺點 在損傷發(fā)作在損傷發(fā)作6h小時內(nèi)，敏感度較低，對確小時內(nèi)，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較小。定是否早期使用溶栓療法價值較小。 由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。果較差。四、肌紅蛋白四、肌紅蛋白（一）生物化學(xué)特性（一）生物化學(xué)特性Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌、是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量分子量小，僅小，僅17.8kD，小于，小于CK-MB(84kD)，更小于乳酸，更小于乳酸

32、脫氫酶脫氫酶(134kD)，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的發(fā)生后最早的 可測標(biāo)志物。可測標(biāo)志物。（二）臨床應(yīng)用（二）臨床應(yīng)用當(dāng)當(dāng)AMI病人發(fā)作后細(xì)胞質(zhì)中病人發(fā)作后細(xì)胞質(zhì)中Mb釋放入血，釋放入血，2h即升高。即升高。69h達(dá)高峰，達(dá)高峰，2436h恢復(fù)至正恢復(fù)至正常水平。常水平。Mb的陰性預(yù)測價值為的陰性預(yù)測價值為100，在，在胸痛發(fā)作胸痛發(fā)作212h內(nèi)，如內(nèi)，如Mb陰性可排除急性陰性可排除急性心肌梗死。心肌梗死。心電圖是臨床診斷急性心肌梗死的主要工具，但心電圖是臨床診斷急性心肌梗死的主要工具，但據(jù)統(tǒng)計仍有據(jù)統(tǒng)計仍有37急性心肌梗死病人發(fā)病后無典型急性心肌梗死病人發(fā)病后無典型的特征性心電圖表現(xiàn)。心電圖結(jié)合的特征性心電圖表現(xiàn)。心電圖結(jié)合Mb能提高急性能提高急性心肌梗死早期診斷的有效率，從單獨