小兒支氣管肺炎

1、支氣管肺炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)版）一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD10：J18.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱。患兒常有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。 2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。部分患兒兩肺可聞及固定性細(xì)濕羅音。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。 3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并

2、伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時(shí)，警惕在支氣管肺炎過(guò)程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。 4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實(shí)變或不張。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正常或輕度升高。 （2）呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見(jiàn)的呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、

3、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?820）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。 2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。 3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。 4.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸

4、、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。 2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第12天。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)； （2）胸片； （3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查； （4）血支原體、衣原體測(cè)定； （5）血?dú)夥治觯?（6）心肌酶譜及肝腎功能；（7）心電圖。 2.必要的告知。 入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。 （七）入院后35天。 1.根據(jù)患

5、者情況可選擇的檢查項(xiàng)目： （1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī); （2）血?dú)夥治鰴z查; （3）心電圖檢查;超聲檢查； （4）各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查;（5）肺功能檢查； （6）肺CT；（7）支氣管鏡檢查。 2.必要的告知： 在支氣管肺炎過(guò)程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出支氣管肺炎臨床路徑。 （八）藥物選擇與使用時(shí)間。 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.咳嗽明顯減輕； 2.連續(xù)3天腋溫<37.5；3.肺體征改善； 4.X線胸片示炎癥明顯吸收。 （十）變異及原因分析。 1.難治性肺炎：即對(duì)常規(guī)抗感染治療不能

6、控制疾病，包括以下幾個(gè)方面： （1）體溫不退、肺炎體征沒(méi)有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。 2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 1014天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 收集并追問(wèn)各類實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房重要

7、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī) CRP 血支原體、衣原體測(cè)定 呼吸道病毒、細(xì)菌病原檢查 血?dú)夥治?心肌酶譜及肝腎功能 心電圖 胸片 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 胸部CT（酌情） 肺功能（酌情） 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 支氣管鏡（必要時(shí)） 血清過(guò)敏原檢查（必要時(shí)） 其他檢查主要護(hù)理工作 入院護(hù)理評(píng)估 入院宣教 叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)

8、量體溫 觀察體溫波動(dòng) 觀察咳嗽程度 保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物 協(xié)助患兒排痰 觀察體溫波動(dòng) 保持皮膚清潔、口腔清潔 鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第 59 天住院第10 天（出院日）主要診療工作 觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征） 分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等） 完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容） 上級(jí)醫(yī)師查房 進(jìn)行體格檢查 完成出院小結(jié) 向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來(lái)院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其它治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血清支原體抗體（必要時(shí)） 其他長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 保護(hù)肝臟、心臟(必要時(shí)) 其它治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查胸片 其他出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察體溫波動(dòng) 觀