骨關(guān)節(jié)化膿性感染_第1頁
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文檔簡介

1、化膿性骨髓炎(suppuratlitis)v定定義義:骨骨組組織織的的化化膿膿性性感感染,染,涉涉及及骨骨膜、膜、松松質(zhì)質(zhì)骨、骨、密密質(zhì)質(zhì)骨骨和和骨骨髓。髓。v感感染染途途徑徑(1 1)血血源源性性();(2 2)直直接接蔓蔓延延();(3 3)創(chuàng)創(chuàng)傷傷后,后,如如開開放放性性骨骨折折合合并并感感染,染,骨骨科科手手術(shù)術(shù)后后感感染,染,稱稱血血源源性性骨骨髓髓炎炎外外來來性性骨骨髓髓炎炎創(chuàng)創(chuàng)傷傷后后骨骨髓髓炎。炎。一、一、急急性性血血1)致致病病菌菌:溶溶血血性性金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌最最常常見,見, 乙乙型型鏈鏈球球菌菌第第二,二,其其他他的的細(xì)細(xì)菌菌有有嗜嗜血血屬屬流流感感桿桿菌、菌

2、、大大腸腸桿桿菌、菌、產(chǎn)產(chǎn)氣氣夾夾膜膜桿桿菌、菌、肺肺炎炎球球菌、菌、白白色色葡葡萄萄球球菌菌等。等。2 2)原原發(fā)發(fā)灶灶(皮皮膚、膚、黏黏膜膜感感染,染,如如癤、癤、癰、癰、扁扁桃桃腺腺炎、炎、中中耳耳炎炎等)等) 血血源源性性播播散散v3 3)好發(fā)于兒童長骨干骺端)好發(fā)于兒童長骨干骺端該處血流緩慢,細(xì)菌容該處血流緩慢,細(xì)菌容易在此停滯;易在此停滯;兒童骺板兒童骺板附近的終末動(dòng)脈與毛細(xì)血附近的終末動(dòng)脈與毛細(xì)血管迂曲呈襻狀,血流豐富、管迂曲呈襻狀,血流豐富、緩慢;緩慢;該處位于關(guān)節(jié)附該處位于關(guān)節(jié)附近,易受外傷,可能成為近,易受外傷,可能成為誘因。誘因。v病病 理理v病理特點(diǎn)病理特點(diǎn):骨質(zhì)破壞與

3、死骨形成,后期有新骨:骨質(zhì)破壞與死骨形成,后期有新骨形成,即骨性包殼。形成,即骨性包殼。v干骺端菌栓干骺端菌栓阻塞小血管阻塞小血管骨壞死骨壞死充充血、滲出、白細(xì)胞浸潤血、滲出、白細(xì)胞浸潤膿腫膿腫形成并逐漸擴(kuò)形成并逐漸擴(kuò)大大骨髓腔內(nèi)壓增高骨髓腔內(nèi)壓增高膿液經(jīng)哈佛管達(dá)骨膿液經(jīng)哈佛管達(dá)骨膜下膜下骨膜下膿腫骨膜下膿腫穿破骨膜穿破骨膜深部膿深部膿腫腫竇道;竇道;膿液可進(jìn)入關(guān)節(jié),兒童骺板有屏膿液可進(jìn)入關(guān)節(jié),兒童骺板有屏障作用,成人骺板融合,但小兒股骨頭骺板在障作用,成人骺板融合,但小兒股骨頭骺板在關(guān)節(jié)內(nèi),可直接穿透干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),形成關(guān)節(jié)內(nèi),可直接穿透干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),形成化膿性關(guān)節(jié)炎?;撔躁P(guān)節(jié)炎。

4、死骨形成死骨形成v皮質(zhì)骨的營養(yǎng)皮質(zhì)骨的營養(yǎng):外:外1/31/3骨膜骨膜下血管網(wǎng);內(nèi)下血管網(wǎng);內(nèi)2/32/3骨髓內(nèi)滋骨髓內(nèi)滋養(yǎng)血管分支養(yǎng)血管分支v死骨的命運(yùn)死骨的命運(yùn):小片死骨可被肉:小片死骨可被肉芽組織吸收或被吞噬細(xì)胞清除,芽組織吸收或被吞噬細(xì)胞清除,經(jīng)竇道排除;大塊死骨難以吸經(jīng)竇道排除;大塊死骨難以吸收或排除,長期存留體內(nèi),與收或排除,長期存留體內(nèi),與死腔、竇道、包殼、炎性肉芽死腔、竇道、包殼、炎性肉芽組織一起成為慢性骨髓炎的病組織一起成為慢性骨髓炎的病理基礎(chǔ)。理基礎(chǔ)。 包殼的形成包殼的形成診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)v臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn):v1)好發(fā)年齡:兒童;好發(fā)部位:脛骨上端、股骨好發(fā)年齡:兒童;好

5、發(fā)部位:脛骨上端、股骨遠(yuǎn)端最常見,其次為肱骨、髂骨;遠(yuǎn)端最常見,其次為肱骨、髂骨;v2 2)起病急,有寒戰(zhàn)、高熱,)起病急,有寒戰(zhàn)、高熱,39390 0以上;以上;v3)患處劇痛,不愿活動(dòng)肢體,但當(dāng)膿腫突破患處劇痛,不愿活動(dòng)肢體,但當(dāng)膿腫突破骨膜形成軟組織膿腫,疼痛反而減輕;骨膜形成軟組織膿腫,疼痛反而減輕;v4 4)干骺端深壓痛;)干骺端深壓痛;v5 5)早期腫脹不明顯,數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫,)早期腫脹不明顯,數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫,說明形成骨膜下膿腫;說明形成骨膜下膿腫;v6 6)可發(fā)生病理性骨折。)可發(fā)生病理性骨折。v急性骨髓炎的自然病程可以維持急性骨髓炎的自然病程可以維持3-43-4周,膿腫

6、穿周,膿腫穿破骨膜,疼痛緩解,體溫漸下降,膿腫穿破皮膚破骨膜,疼痛緩解,體溫漸下降,膿腫穿破皮膚形成竇道,轉(zhuǎn)入慢性階段形成竇道,轉(zhuǎn)入慢性階段v1 1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,多在)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,多在101010109 9/L/L以上,中性粒細(xì)以上,中性粒細(xì)胞可占胞可占90%90%以上;以上;v2 2)血培養(yǎng)可呈陽性結(jié)果,)血培養(yǎng)可呈陽性結(jié)果,并非每次均陽性;并非每次均陽性;v3 3)分層穿刺:穿刺液做細(xì))分層穿刺:穿刺液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);ORTHOPEDICSv4 4)X X線檢查:線檢查:1414天內(nèi)常無異常,之后可出現(xiàn)天內(nèi)常無異常,之后可出現(xiàn)干骺端骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)稀疏干骺端骨

7、膜反應(yīng)、骨質(zhì)稀疏散在的蟲蝕散在的蟲蝕樣破壞、皮質(zhì)骨變薄樣破壞、皮質(zhì)骨變薄死骨形成(密度增死骨形成(密度增高、與周圍骨組織游離、無骨小梁結(jié)構(gòu));高、與周圍骨組織游離、無骨小梁結(jié)構(gòu));v5 5)CTCT檢查:可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫;檢查:可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫;v6 6)核素骨顯影:發(fā)病后)核素骨顯影:發(fā)病后4848小時(shí)可有陽性結(jié)果:小時(shí)可有陽性結(jié)果:干骺端核素濃集,但不能定性。干骺端核素濃集,但不能定性。急急性性化化膿膿性性骨骨髓髓炎炎核核素素骨骨顯顯影影治治v早診斷、早治療,使病變在急性期治愈,早診斷、早治療,使病變在急性期治愈,防止其轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎。防止其轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎。v抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)

8、用:早期、聯(lián)合、大劑量,根據(jù)細(xì):早期、聯(lián)合、大劑量,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整藥物。發(fā)病菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整藥物。發(fā)病5 5天內(nèi)天內(nèi)應(yīng)用抗生素多可控制炎癥。其結(jié)果有應(yīng)用抗生素多可控制炎癥。其結(jié)果有4 4種:種:v1 1)X X線片改變之前全身局部癥狀消失線片改變之前全身局部癥狀消失最好最好結(jié)果;結(jié)果;v2 2)X X線片改變之后全身局部癥狀消失線片改變之后全身局部癥狀消失骨膿骨膿腫已被控制,有可能被吸收。前腫已被控制,有可能被吸收。前2 2種情況不需種情況不需手術(shù),但抗生素須連續(xù)應(yīng)用至少手術(shù),但抗生素須連續(xù)應(yīng)用至少3 3周;周;v3 3)全身癥狀消退,但局部癥狀加重)全身癥狀消退,但局

9、部癥狀加重抗生抗生素不能消滅膿腫,須手術(shù)引流;素不能消滅膿腫,須手術(shù)引流;v4)全身及局部癥狀均不能消退)全身及局部癥狀均不能消退說明:說明:v致病菌耐藥;致病菌耐藥;v有骨膿腫形成;有骨膿腫形成;v產(chǎn)生遷徙性膿腫。手術(shù)引流。產(chǎn)生遷徙性膿腫。手術(shù)引流。手術(shù)治療手術(shù)治療v1 1)目的)目的:引流膿液,減少毒血癥癥狀;引流膿液,減少毒血癥癥狀;阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住W柚辜毙怨撬柩邹D(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。v手術(shù)宜早,抗生素治療手術(shù)宜早,抗生素治療48-7248-72小時(shí)仍不能控小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)即應(yīng)手術(shù)。制局部癥狀時(shí)即應(yīng)手術(shù)。v2 2)手術(shù)方法)手術(shù)方法:鉆孔引流或開窗引流。傷口閉:鉆孔引

10、流或開窗引流。傷口閉合方法:合方法:閉式灌洗引流,閉式灌洗引流,3 3周,或體溫下降,周,或體溫下降,連續(xù)連續(xù)3 3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后拔管。次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后拔管。單純閉式引單純閉式引流。流。傷口不縫,傷口不縫,5-105-10天后延遲縫合。天后延遲縫合。v勿用探針探及髓腔,亦勿用刮匙刮入髓腔勿用探針探及髓腔,亦勿用刮匙刮入髓腔v全身輔助治療全身輔助治療:降溫、補(bǔ)液、少量多:降溫、補(bǔ)液、少量多次輸血等次輸血等v局部輔助治療局部輔助治療:制動(dòng)(皮牽引、石膏:制動(dòng)(皮牽引、石膏托),其作用有:托),其作用有:止痛;止痛;防止關(guān)節(jié)防止關(guān)節(jié)攣縮畸形;攣縮畸形;防止病理性骨折。防止病理性骨折。慢慢性性血血源

11、源v急性變慢性原因急性變慢性原因(1 1)急性感染期未能徹底控)急性感染期未能徹底控制,反復(fù)發(fā)作演變而來;(制,反復(fù)發(fā)作演變而來;(2 2)低毒性細(xì)菌感)低毒性細(xì)菌感染。染。v病理病理:死骨、竇道、死腔、膿液、包殼,皮:死骨、竇道、死腔、膿液、包殼,皮膚鱗狀上皮癌,淀粉樣變,多種細(xì)菌混合感膚鱗狀上皮癌,淀粉樣變,多種細(xì)菌混合感染(金葡菌混合染(金葡菌混合A A型或非型或非A A型鏈球菌、綠膿桿型鏈球菌、綠膿桿菌、變性桿菌、大腸桿菌)。菌、變性桿菌、大腸桿菌)。v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):v靜止階段無癥狀靜止階段無癥狀v肢體增粗、變形肢體增粗、變形v皮膚菲薄色暗,慢性潰瘍皮膚菲薄色暗,慢性潰瘍v反復(fù)急性

12、發(fā)作:紅、腫、熱、痛,體溫升高反復(fù)急性發(fā)作:紅、腫、熱、痛,體溫升高v竇道反復(fù)開放、流膿、死骨竇道反復(fù)開放、流膿、死骨v肌肉攣縮、關(guān)節(jié)畸形肌肉攣縮、關(guān)節(jié)畸形v皮膚癌變皮膚癌變v兒童骨骼生長發(fā)育異常兒童骨骼生長發(fā)育異常v偶有病理骨折偶有病理骨折:v治療治療:以手術(shù)治療為主,原則:清除死骨、:以手術(shù)治療為主,原則:清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔,即病灶清除術(shù)。炎性肉芽組織和消滅死腔,即病灶清除術(shù)。v手術(shù)指征手術(shù)指征:有死骨形成,有死腔及竇:有死骨形成,有死腔及竇道流膿者。道流膿者。v手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證v1 1)慢性化膿性骨髓炎急性發(fā)作期不作?。┞曰撔怨撬柩准毙园l(fā)作期不作病灶清除術(shù),宜切開引

13、流;灶清除術(shù),宜切開引流;v2 2)大塊死骨形成而包殼形成不充分。可)大塊死骨形成而包殼形成不充分??梢暈橄鄬勺C。視為相對禁忌證。v手術(shù)方法手術(shù)方法:解決:解決3 3個(gè)問題個(gè)問題清除病灶;清除病灶;消滅死腔;消滅死腔;閉合傷口。閉合傷口。v1 1)病灶清除:開窗、刮除,切除病骨)病灶清除:開窗、刮除,切除病骨(不重要部位),截肢等。(不重要部位),截肢等。v2 2)消滅死腔:)消滅死腔:碟形手術(shù);碟形手術(shù);肌瓣填塞;肌瓣填塞;閉式灌洗;閉式灌洗;慶大霉素株鏈。慶大霉素株鏈。v3 3)閉合傷口:一期縫合或二期縫合)閉合傷口:一期縫合或二期縫合(OrrOrr療法),根據(jù)局部軟組織及皮膚條療法)

14、,根據(jù)局部軟組織及皮膚條件。件。局局限限性性骨骨膿膿腫腫(Brov常發(fā)生在長骨的干骺端常發(fā)生在長骨的干骺端v脛骨、股骨、肱骨好發(fā)脛骨、股骨、肱骨好發(fā)v細(xì)菌毒力不大,病人抵抗力較強(qiáng)細(xì)菌毒力不大,病人抵抗力較強(qiáng)v膿腫內(nèi)容:膿腫內(nèi)容:v早期早期膿液或炎性液體膿液或炎性液體v中期中期炎性肉芽組織炎性肉芽組織v后期后期感染性瘢痕組織感染性瘢痕組織Brodies 膿腫膿腫治治v發(fā)作時(shí)應(yīng)用抗生素發(fā)作時(shí)應(yīng)用抗生素v反復(fù)發(fā)作者手術(shù):發(fā)作反復(fù)發(fā)作者手術(shù):發(fā)作間歇期間歇期v徹底刮除病變組織徹底刮除病變組織+ +植植骨(混合抗生素),一骨(混合抗生素),一期縫合刀口期縫合刀口化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎v定義定義:化膿性

15、關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi):化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染,多見于兒童,好化膿性感染,多見于兒童,好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。v病因病因:金葡菌最常見,:金葡菌最常見,85%85%,其次為白色葡萄球菌、淋病雙其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。v感染途徑感染途徑(1 1)血源性傳播;)血源性傳播;(2 2)直接蔓延;()直接蔓延;(3 3)開放性)開放性損傷繼發(fā)感染;(損傷繼發(fā)感染;(4 4)醫(yī)源性。)醫(yī)源性。v病理病理:三個(gè)階段:三個(gè)階段 1.1.漿液性滲出期漿液性滲出期: :大量白細(xì)胞,軟骨沒破壞,大量白細(xì)胞,軟骨沒破壞,可逆性可逆性 2.2.漿液纖維素

16、性滲出期漿液纖維素性滲出期: :含多量纖維蛋白含多量纖維蛋白-關(guān)節(jié)軟骨損害關(guān)節(jié)軟骨損害, ,遺留關(guān)節(jié)粘連與功能障礙遺留關(guān)節(jié)粘連與功能障礙. . 3. 3.膿性滲出期膿性滲出期: :炎癥侵犯軟骨下骨,滑膜、炎癥侵犯軟骨下骨,滑膜、關(guān)節(jié)軟骨破壞關(guān)節(jié)軟骨破壞關(guān)節(jié)粘連、纖維性甚至骨性強(qiáng)關(guān)節(jié)粘連、纖維性甚至骨性強(qiáng)直,不可逆直,不可逆, ,遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙. .v臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷1.1.起病急起病急, ,寒戰(zhàn)、高熱,寒戰(zhàn)、高熱,39390 0以上;以上;2.2.關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙;關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙;3.3.關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛;關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛;關(guān)節(jié)常處于半屈曲位;關(guān)

17、節(jié)常處于半屈曲位;深部關(guān)節(jié)紅、腫、熱深部關(guān)節(jié)紅、腫、熱不明顯,常處于屈曲、不明顯,常處于屈曲、外展、外旋位。外展、外旋位。4.4.化驗(yàn):白細(xì)胞計(jì)數(shù)增化驗(yàn):白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可達(dá)高可達(dá)101010109 9/L/L,中性白細(xì)胞增多;血中性白細(xì)胞增多;血沉增快;關(guān)節(jié)液可呈沉增快;關(guān)節(jié)液可呈漿液性(清的)、纖漿液性(清的)、纖維蛋白性(混的)、維蛋白性(混的)、或膿性(黃白色);或膿性(黃白色);鏡檢可見大量膿細(xì)胞,鏡檢可見大量膿細(xì)胞,涂片可見細(xì)菌;寒戰(zhàn)涂片可見細(xì)菌;寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原期血培養(yǎng)可檢出病原菌。菌。5.X5.X線表現(xiàn):早期軟組織線表現(xiàn):早期軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松腫脹、骨質(zhì)疏松-關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄間隙變窄-軟骨下骨軟骨下骨破壞表面粗糙有蟲蝕樣破壞表面粗糙有蟲蝕樣破壞。破壞。v鑒別診斷鑒別診斷1. .關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核; ;2.2.風(fēng)

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