糖尿病酮癥酸中毒-李平

1、運城市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 李 平 定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)是指糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素分泌不足明顯加重，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導致的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)萎亂、代謝性酸中毒等病理改變的一個癥侯群。l急性感染（33.7）。l治療不當(32.5%)。l飲食失調(diào)(25.3%)。l其他應激因素(11%)。l呼吸道感染。l泌尿道感染。l皮膚感染。l感染可成為DKA的合并癥，與互為因果，形成惡性循環(huán)。l中斷胰島素的治療。l胰島素劑量不足。l口服抗胰島素的藥物（糖皮質(zhì)激素）。l口服降糖靈過量。l飲食過量或不足。l攝入過多的甜食、脂肪

2、餐、酗酒。l嘔吐、腹瀉。l外傷。l麻醉。l手術(shù)。l妊娠或分娩。l精神因素刺激。l心機梗死或腦血管意外。l高血糖 。l酮體的生成與氧化。l酸中毒。l脫水。l電解質(zhì)萎亂。l攜帶氧系統(tǒng)異常。l周圍循環(huán)與腎功能衰竭。l中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。l胰島素分泌能力下降。l機體對胰島素反應下降。l升糖激素分泌增多。DKA 病人胰島素反調(diào)節(jié)增加 血糖、脂分解和酮體生成的作用 胰升血糖素 生長激素 去甲腎上腺素 腎上腺素 皮質(zhì)醇 葡萄糖產(chǎn)生 脂肪分解 酮體生成 乙酰乙酸：酸性、與酮體酚反應。 酮體 羥丁酸：酸性、量最大占70%。 丙酮：中性、無腎閾，可從呼吸道排出。葡 萄 糖 丙 酮 酸 草 酰 乙 酸 三 羧 酸

3、 循 環(huán) 脂 肪 酸 乙 酰 CoA （ TCA） 2 O CH2 C CH2 CO O H 乙 酰 乙 酸 +2H CO2 O H O CH3 CH CH2 CO O H CH3 C CH3 羥 丁 酸 丙 酮 l酮體的形成（乙酰乙酸、 羥丁酸為強的有機酸）。l脫水、休克導致機體排酸障礙。l蛋白、脂肪分解的加速，大量酸性產(chǎn)物的排出，帶走大量的水分。l胃腸道癥狀：惡心、嘔吐導致胃腸道失水。l高血糖、高血酮滲透利尿帶走大量的水分。l滲透性利尿。l攝入減少與嘔吐。l細胞內(nèi)水分的外移。l嚴重的低血鉀（化驗時檢查結(jié)果可正常、低于正常、高于正常，與代謝性酸中毒和脫水有關(guān)）。l酸中毒、低PH值使血紅蛋白與

4、氧親和力下降，氧解離曲線右移，有利于組織供氧。l堿中毒使血紅蛋白與氧親和力增加，氧解離曲線左移，不利于組織供氧。l失水 血容量下降 酸中毒循環(huán)障礙低血容量休克 血壓下降 腎灌注量下降 少尿、無尿 嚴重的腎功能衰竭。嚴重的失水 循環(huán)障礙 滲透壓升高 組織缺氧 程度不同的中樞神經(jīng)功能障礙 反應遲鈍 嗜睡 昏迷 腦水腫。 分度l輕度：單純酮癥。l中度：輕中度酸中毒。l重度：有昏迷或無昏迷，但二氧化氮結(jié)合力低于10mmol/L。l糖尿病三多一少癥狀加重。l胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛。l呼吸改變：酸中毒大呼吸（Kusmous) PH7.2時呼吸深快，PH 7.0時呼吸受到抑制，可聞到酮嗅味。

5、l脫水與休克癥狀。l神志的改變。l誘發(fā)疾病的改變。l尿：尿糖、尿酮體、尿蛋白。注意血糖與尿糖不相符，血酮與尿酮不相符。l血：生化系列、血常規(guī)、血氣分析。l血糖：多數(shù)為16.733.3mmol/L，最高可達55 .5mmol/L。l血酮體升高：多在4.8mmol/L以上。l二氧化氮結(jié)合力降低：輕，13.518.0mmol/L；重9 .0mmol/L ， PH7.35，BE負值增大，陰離子間隙增寬。l血電解質(zhì)：鉀可高、低或正常。l腎功能：尿素氮、肌苷輕度增高。l血常規(guī)：白細胞總數(shù)偏高。酮癥酸中毒酮癥酸中毒 低血糖昏迷低血糖昏迷高滲性昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒病史病史多發(fā)生于青少年，較多

6、有糖尿病史，常有感染、胰島素治療中斷等病史有糖尿病史，有注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、體力活動過度等病史多發(fā)生于老年，常無糖尿病史，常有感染、嘔吐、腹瀉等病史常有肝、腎功能不全，低血容量性休克，心力衰竭，飲酒，服雙胍類藥物等病史起病起病癥狀癥狀慢（2-4天），有厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、昏睡等急（以小時計），有饑餓感、多汗、心悸、手抖等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)慢（數(shù)日），有嗜睡、幻覺、震顫、抽搐等較急，有厭食、惡心、昏睡及伴發(fā)病的癥狀體征體征皮膚呼吸脈搏血壓 失水、干燥深、快細速下降潮濕多汗正常速而飽滿正常或稍高失水加快細速下降失水深、快細速下降化驗化驗尿糖尿酮體血糖血酮體血鈉PHCO2結(jié)合力乳酸陽性+顯著提高，多為16.733.3顯著增高降低或正常降低降低稍升高陰性或+陰性顯著降低350mmol/L正常l小劑量胰島素靜點。l積極補液。l積極補鉀。l慎重補堿。l驅(qū)除誘因。l目的：消除酮癥。l劑量：0.1u/kg/h，成人46u /h，一般13 .9 mmol/L時用生理鹽水，血糖13 .9 mmol/L時用生理鹽水胰島素氯化鉀。l第二階段：血糖13 .9 mmol/L時用生理鹽水胰島素氯化鉀。l第二階段：血糖10 mmol/L時不需要補堿。l無明顯酸中毒大呼吸者可暫不需要補堿。l補堿過于積極，可加重顱內(nèi)酸中毒，導致組織缺氧。l注意補堿液路不宜與胰島素液路