診斷常見(jiàn)病例11例題庫(kù)

1、女性，70歲，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周該患緣于20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述癥狀常有復(fù)發(fā)，重時(shí)咯黃痰，近10年逐漸出現(xiàn)呼吸困難，起初活動(dòng)后出現(xiàn)，重時(shí)說(shuō)話、吃飯等簡(jiǎn)單動(dòng)作即可引起喘息癥狀，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予抗炎、平喘處置后可緩解。1周前患者著涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶堿片后緩解不明顯，遂由家人急診送入院。病程中意識(shí)清醒，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸痛及咯血，飲食尚可，睡眠差，二便如常。既往否認(rèn)高血壓、冠心病史，無(wú)結(jié)核、肝炎接觸史。查體：T38.5C,P105次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，急性病容，極度消瘦貌，意識(shí)尚清，查

2、體合作，喘息重，皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)綃，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，聞及散在干、濕性羅音，心音尚有力，心率105次/分，律不齊，偶聞及期前收縮，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，四肢病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X109/L,NE%0.90,RBC4.2X1012/L,Hb120g/L,Plt180X109/L胸片示：肋間隙增寬、心影狹長(zhǎng)、雙肺紋理模糊、增多、透光度增加。1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期，慢性阻塞性肺氣腫，心律失常。其診斷依據(jù)是：1老年人、慢性病史。2咳嗽、咯痰伴喘息。3

3、桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，聞及散在干、濕性羅音鑒別診斷(1)其他類型肺炎(2)急性肺膿腫(3)其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、過(guò)敏性休克等，各有其發(fā)病的原因,不難鑒別。2 .進(jìn)一步檢查(1)痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。(2)血培養(yǎng)+藥敏。(3)血?dú)夥治觥?4)電解質(zhì)、肝腎功能檢查。(5)復(fù)查胸片。3 .治療原則(1)抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。(2)控制感染。(3)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。01男性，40歲，寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽、氣促4天4天前受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫40C,以午后、晚間為重，咳嗽，咳粘液痰，右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)加重，伴氣促。近1天煩躁、出汗

4、，四肢厥冷，食欲減少。既往體健。查體：T39.5C,P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg,急性熱病容，模糊，煩躁，不能正確回答問(wèn)題，皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)綃，有上肺濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齊，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，肢端冰涼，發(fā)綃。輔助檢查：胸片示右上肺大片狀致密影。血WBC19 X 109/L,N90% 。分析步驟：4 .診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其診斷依據(jù)是：(1)右上肺炎：1青年人、急性起病。2寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促。3右上肺實(shí)變體征。4胸片

5、肺部陰影、WBC升高。(2)感染中毒性休克：1煩躁、出汗、四肢厥冷、尿少。2血壓下降、紫綃。5 .鑒別診斷(4)其他類型肺炎(5)急性肺膿腫(6)其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、過(guò)敏性休克等，各有其發(fā)病的原因，不難鑒別。6 .進(jìn)一步檢查(6)痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。(7)血培養(yǎng)+藥敏。(8)血?dú)夥治觥?9)電解質(zhì)、肝腎功能檢查。(10)復(fù)查胸片。7 .治療原則(4)抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。(5)控制感染。(6)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。02男性，28歲，發(fā)熱、咳嗽、右胸背痛18天18天前勞累后出現(xiàn)干咳，午后低熱，體溫波動(dòng)于37.638.4C,一周后咳黃痰數(shù)口，痰中

6、偶有血絲，同時(shí)伴有胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)胸痛加重。經(jīng)青霉素靜脈點(diǎn)滴后，痰量略有減少，但低熱，胸痛緩解不明顯。發(fā)病以來(lái)食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盜汗，體重下降2Kg。既往體健，吸煙10余年，20支/日。查體：T37.5C,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg,神志清，消瘦，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫綃。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼氣末可聞及少量的濕性羅音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見(jiàn)一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平,空洞周圍有滲出影。血WBC10.2X109/L,N78%,Hb1

7、32g/L。分析步驟：1 .診斷及診斷依據(jù)本利初步印象是肺結(jié)核，繼發(fā)細(xì)菌感染。診斷依據(jù)是：(1)肺結(jié)核：1青年人，亞急性起病，干咳、痰中帶血絲。2結(jié)核中毒癥狀。3右下葉背段空洞，結(jié)合好發(fā)部位。4抗感染治療效果欠佳。(2)繼發(fā)細(xì)菌感染：1咳嗽、咳黃痰。2靜脈點(diǎn)滴青霉素后癥狀有所減輕。3空洞內(nèi)有液平。4WBC升高，N升高。2 .鑒別診斷(1)肺膿腫(2)支氣管肺癌(3)支氣管擴(kuò)張(4)肺膿腫合并感染3 .進(jìn)一步檢查(1)痰找結(jié)核菌、PPD(2)痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏3 3)胸部CT(4)纖維支氣管鏡檢查明確病變的性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查。4 .治療原則(1)抗結(jié)核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、

8、全程)(2)抗感染治療(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持03病例摘要：男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛1周?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5C,夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但右側(cè)胸部悶脹加重，故來(lái)醫(yī)院檢查。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病接觸史，吸煙10年，每日20支。查體：T37.4C,P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg,一般情況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽無(wú)充血，頸軟，氣管稍偏左，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼

9、吸音減弱至消失，心界向左擴(kuò)大，右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-),雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L,WBC6.9X109/L,N74%,L26%,PLT240X109/L.ESR39mm/h,尿常規(guī)（-）。分析步驟：1 .診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：右側(cè)胸膜炎胸腔積液，結(jié)核可能性最大。診斷依據(jù)是：(1)低熱、盜汗，由開(kāi)始干性胸膜炎的胸痛明顯到有積液后的胸痛減輕。(2)右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩診濁音、呼吸音減弱至消失。(3)血沉增加。2 .鑒別診斷(1)腫瘤性胸腔積液(2)心力衰竭致胸腔積液(3)低蛋白血

10、癥致胸腔積液(4)其他疾病(如SLE)致胸腔積液3 .進(jìn)一步檢查(1) 胸部X線片，必要時(shí)胸部CT(2)胸部B超胸水定位(3)胸腔穿刺，胸水送常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查(4)結(jié)核菌素(現(xiàn)用PPD)試驗(yàn)(5)肝腎功能檢查，包括血漿蛋白4.治療原則(1)抗結(jié)核化學(xué)治療(2)胸腔穿刺放胸水治療病例摘要：男性，46歲，間斷性上腹痛8年，再發(fā)1月余，黑便2天?；颊?年前開(kāi)始，反復(fù)于勞累后或季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，疼痛時(shí)向腰背部放射，并伴反酸、曖氣，進(jìn)食后癥狀可以暫時(shí)緩解。1個(gè)月前，受涼后，上述癥狀再次出現(xiàn)，自服香砂養(yǎng)胃等中藥后，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，近2日反復(fù)排黑色不成形便，每日34次，總量Z1

11、500ml左右，上腹痛癥狀減輕，但感頭暈，心悸及全身乏力。發(fā)病以來(lái)，食欲欠佳，近2日尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)肝膽疾病史，無(wú)近期服藥史，無(wú)藥物過(guò)敏史及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均2兩/日，吸煙8年，1包/日。查體：T36.8C,P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，自動(dòng)體位，查體合作，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，腹部未及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音9次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L,WBC6.5X109/

12、L,N70%,L30%,血小板130X109/L,大便隱血陽(yáng)性。分析步驟：1 .診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：十二指腸球部潰瘍，上消化道出血，失血性貧血。其診斷依據(jù)是：(1)明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。(2)典型的臨床表現(xiàn)：慢性，周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛(饑餓痛為主)，進(jìn)食后癥狀可緩解，排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。(3)體格卞查：貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低，大便隱血陽(yáng)性。2 .鑒別診斷(1)糜爛出血性胃炎。(2)胃癌合并出血。(3)食管、胃底曲張靜脈破裂出血。3 .進(jìn)一步檢查(1)首選胃鏡檢查。(2)必要時(shí)可行X線鋼餐和腹腔血管造影。(3)動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和

13、便隱血的變化。4 .治療原則(1) 一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。(2)促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首選PPI類抑酸劑，可加用胃粘膜保護(hù)劑，如有Hp感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合除菌治療。(3)可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。10病例摘要:女性，26歲，咽痛3周，水腫，尿少1周。患者3周前趕到咽痛，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸無(wú)好轉(zhuǎn)，1周前感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，尿色深。于外院查尿常規(guī)：蛋白(+),尿RBC、WBC不詳,血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)食欲可，輕度腰酸，乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周以來(lái)增加6kg

14、。既往體健，青霉素過(guò)敏，月經(jīng)史和個(gè)人、家族史無(wú)特殊。查體：T36.8C,P80次/分，R18次/分，BP160/96mmHg,無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺未見(jiàn)異常，腹軟，肝脾不大，無(wú)移動(dòng)性濁音,雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性水腫(+)。輔助檢查：血Hb140g/L,WBC8.7X109/L,血小板210X109/L,尿蛋白（+）,定量3g/24小時(shí)，尿WBC01/HP,RBC2030/HP,偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140科mol/L,Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,AS

15、O400.0U/L,乙肝五項(xiàng)（-）。分析步驟:1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性腎小球腎炎。其診斷依據(jù)是：(1)咽部感染2周后發(fā)生少尿、水腫(晨起明顯)、血尿、血壓高、蛋白尿。(2) 查體：眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高(160/96mmHg)。(3)化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+),有鏡下血尿(RBC2030/HP),化驗(yàn)血有氮質(zhì)血癥，C3低和ASO2.鑒別診斷(1)慢性腎炎急性發(fā)作。(2)IgA腎病。(3)急進(jìn)性腎小球腎炎。(4)腎病綜合征(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)。(5)全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累。3 .進(jìn)一步檢查(1) 腹部B超。(2) ANA譜、血脂。(3)必要時(shí)腎穿刺活檢。4 .治療原則(1

16、) 一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。(2)抗感染治療，對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。(3)中醫(yī)藥治療，若進(jìn)展，發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。11病例摘要：女性，44歲，間斷雙下肢水腫2年，乏力、頭暈半年?；颊呓?年無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，夜尿23次，此期間測(cè)血壓波動(dòng)于140150/90100mmHg,未曾就醫(yī)，未予治療。半年前間出現(xiàn)乏力，頭暈、惡心、食欲減退。無(wú)發(fā)作性頭痛，尿量正常，睡眠可，無(wú)明顯體重下降。既往：幼時(shí)患“腎炎”，有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史。無(wú)高血壓病家族史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36.8C,P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染

17、，心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。雙踝部可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb87g/L,WBC7.8X109/L,血小板190X109/L,尿常規(guī)：蛋白(+),糖(-),RBC46/HP,Scr309.4科mol/L,BUN16.4mmol/L,血K+5.8mmol/L,空腹血糖5.7mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L。分析步驟：1 .診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全是代償期，腎性高血壓，腎性貧血，高血鉀癥。其診斷依據(jù)是：(1)慢性病程，有腎炎病史。(2)間斷水腫、乏力、食欲減退、夜尿增多。(3)血壓增高、貧血貌、雙踝部可凹性水腫。(4)

18、化驗(yàn)檢查：Hb87g/L，尿蛋白(+),RBC46/HP,Scr309.4科mol/L,BUN16.4mmol/L,血K+5.8mmol/L2 .鑒別診斷(1) 原發(fā)性高血壓。(2)繼發(fā)性腎炎。(3)營(yíng)養(yǎng)不良性貧血。(4)缺鐵性貧血。3 .進(jìn)一步檢查(1)腎功能：包括腎小球及腎小管功能，Ccr、尿比重(或尿滲透壓)，血、尿32微球蛋白檢查等。(2) 血電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-、Ca2+,血?dú)夥治觥?3)免疫學(xué)檢查：抗核抗體譜，補(bǔ)體，免疫球蛋白。(4)腎B超。(5)胸片、心電圖。4 .治療原則(1) 一般治療：避免勞累、感染及腎毒性藥物的使用。(2)飲食治療：低鹽、高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。(

19、3)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。(4)對(duì)癥治療：控制高血壓。(5)必要時(shí)透析治療。12病例摘要：女性，33歲，尿頻、排尿不盡感2周，加重伴發(fā)冷，發(fā)熱4天?；颊?周前自覺(jué)勞累后出現(xiàn)尿頻，排尿不盡感，又是伴下腹部不適，腰部酸痛和乏力，未診治，4日前開(kāi)始，上述癥狀加重，伴發(fā)熱及寒戰(zhàn)，體溫達(dá)39.0C,發(fā)病以來(lái)，尿顏色無(wú)變化，量不少，大便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯減輕。既往否認(rèn)類似發(fā)作史，無(wú)高血壓病史，有霉菌性陰道炎史。查體：T39.0C,P124次/分，R25次/分，BP125/90mmHg，神志清，面部潮紅，淺表淋巴結(jié)未及，顏面無(wú)水腫，雙肺呼吸音清，心率124次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，

20、無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，右腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L,WBC15X109/L,N35%，血小板180X109/L,尿蛋白(+),尿白細(xì)胞1020/HP,紅細(xì)胞46/HP,可見(jiàn)白細(xì)胞管型。分析步驟：1 .診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性腎盂腎炎。其診斷依據(jù)是：(1)中年，女性，有婦科感染性疾病史。(2)典型的臨床表現(xiàn)：尿路刺激癥狀和全身中毒癥狀。(3)體格檢查：急性熱病容，腎區(qū)叩痛。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：末梢血白細(xì)胞升高，尿蛋白(+),尿沉渣檢查可見(jiàn)多量的白細(xì)胞，紅細(xì)胞及白細(xì)胞管型。2 .鑒別診斷(1)下泌尿道感染。(2)慢性腎盂腎炎。(3)腎結(jié)核。(4

21、)腎結(jié)石。3 .進(jìn)一步檢查(1)行腹部B超、腹平片和靜脈腎盂造影檢查。(2)尿、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。(3) 復(fù)查血尿常規(guī)。(4) 婦科檢查。4.治療原則(1) 一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持，多飲水。(2) 選擇敏感的抗生素康感染治療。(3) 治療婦科疾病。(4) 對(duì)癥處理。病例摘要：男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時(shí)急診入院?；颊哂?小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無(wú)心悸、氣短，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：T36.8C,P100次/分，R18次/分，BP13

22、0/70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和發(fā)綃，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4,未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：ST2、3、avf升高呈弓背向上型，QRS2、3、avf呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。分析步驟：1 .診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收縮，心功能I級(jí)。診斷依據(jù)是：(1)典型心絞痛而持續(xù)3小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)(2)查體有期前收縮，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。(3)心電圖示急性下壁心肌梗死，室性

23、期前收縮。2 .鑒別診斷(1) 心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間短，多在15分鐘內(nèi)，休息或口含硝酸甘油后會(huì)迅速緩解，心電圖呈缺血表現(xiàn)。(2) 主動(dòng)脈夾層：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超聲心動(dòng)圖有助確診。(3) 急性心包炎：疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖無(wú)異常Q波。3 .進(jìn)一步檢查(1) 繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動(dòng)態(tài)變化。(2)血清心肌酶和肌鈣蛋白T測(cè)定。(3)化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。(4)凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。(5 ) 恢復(fù)期做運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、 做冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危患者,4.治療原則(1)監(jiān)護(hù)和一般治療：包括臥床休息、保持大便通暢