急性化膿性膽管炎感染性休克護(hù)理查房

1、急性化膿性膽管炎感染性休克的護(hù)理查房時(shí) 間： 2015 年 11 月 30 日地 點(diǎn)： ICU 辦公室 主持人：蔡小妹護(hù)士長 內(nèi) 容：急性化膿性膽管炎感染性休克護(hù)理查房一、典型病例介紹（陸 歡）姜宏生， 男， 74 歲。主訴：上腹部疼痛不適 5 天，加 重 2 小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于 5 天前參加婚宴并飲用少量白酒 后出現(xiàn)持續(xù) 性中上腹及右上腹疼痛不適， 伴惡心，無嘔吐， 無 胸悶、心慌，無 畏寒，發(fā)熱，自行口服中藥治療 （具體不詳） ， 癥狀稍緩解， 2 小時(shí)前上述癥狀加重，遂急至我院， 215 年 11 月 8 日 1：30 門診 以"腹痛待查：膽石癥 "收住我院外三科。

2、 入院查體：生命體征平 穩(wěn)， 急性痛苦面容，皮膚鞏膜重度黃染， 淺表淋巴結(jié)無腫大，神 清，心肺（ - ），腹平，中上腹及右上 腹腹肌緊張， 壓痛（+ ）， 無反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy 征（） ,無移動(dòng)性濁音， 腸鳴 音減弱。 既往 體健，否認(rèn)心肺疾患 及藥敏史?；颊哂诮袢?21 ：00 急診在全麻下行膽囊切除 + 膽 總管切開取石術(shù)，術(shù)后 11 月 9 日 0： 35 轉(zhuǎn)入我科治療。患者轉(zhuǎn)入 ICU 時(shí)昏迷狀態(tài)，監(jiān)護(hù)示 HR 113bpm,RR 11 次 分,PR113bpm,SPO2 84%,BP 109/53mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓， D=2mm ，對(duì)光反射消失，鞏膜黃染，已

3、氣管插管， 氣管導(dǎo)管 + 固定器帶入，有自主呼吸，轉(zhuǎn)入時(shí)呼吸囊輔助通氣， 后接呼吸機(jī)通 氣， 口腔內(nèi)見有鮮紅色血液滲出， 雙肺呼吸音稍 低，未聞及干濕羅 音，心音有力，心律不齊，未聞及雜音，腹 部平軟，手術(shù)切口敷料干 燥， 引流管通暢，見血性液體引流出， 四肢皮膚注射針穿刺點(diǎn)處可 見紫色皮下瘀斑。 目前診斷： 1. 急性梗阻化膿性膽管炎，膽總管結(jié) 石，急性壞疽性膽囊炎 2. 嚴(yán)重膿毒癥 3.急性彌漫性血管內(nèi)凝血 4.急 性腎功能不全 5. 心律失常 快速房顫。 治療： 結(jié)合?？漆t(yī)師查房意 見，予以患 者呼吸機(jī)輔助呼吸、維持生命征穩(wěn)定、升壓、抗感染、護(hù) 胃、 抑酶、護(hù)肝、輸血等對(duì)癥支持治療。 預(yù)

4、后： 極差，隨時(shí)有生命 危險(xiǎn)?；颊咭蛑委熜枰?， 于 11 月 09 日 17 時(shí) 10 分經(jīng)兩人核對(duì) 無 誤后輸注 O（ Rh+ ）型紅細(xì)胞 2U 及同型血漿 300ml ，于 11 月 09 日 23 時(shí) 10 分輸注完畢，未見患者發(fā)生明顯不良反 應(yīng)。11 月 10 日患者 24 小時(shí)腹腔引流量 ： 160ml ,T 管引路量： 90ml ，胃腸減壓量： 100ml ，均為血性的，尿量： 400ml 。 患者 血壓低，現(xiàn) NS50ml+ 去甲腎上腺素 12mg ： 5ml/h 持 續(xù)泵入維持 血壓，查體 ： BP110/55mmHg ，患者神志昏迷， 雙側(cè)瞳孔等大等 圓 1.5mm ，對(duì)光反

5、射均消失，鞏膜黃染，氣 管插管在位， 呼吸機(jī) 通氣， 口腔內(nèi)見有鮮紅色血液流出， 雙肺 呼吸音低， 未聞及干濕 羅音， 心律不齊，未聞及雜音，腹部平 軟，手術(shù)切口敷料可見血性 液體滲出， 引流管通暢， 見血性液 體流出，四肢皮膚注射針穿刺點(diǎn) 處可見紫色皮下瘀斑。 結(jié)合 病史，患者目前診斷： 1.急性梗阻化膿 性膽管炎， 膽總管結(jié)石， 急性壞疽性膽囊炎 2.膿毒癥 感染性休克3. 急性彌散性血 管內(nèi)凝血 4.急性腎功能不全 5.心律失常：房顫。告 知患者家 屬病情，家屬表示知曉并要求辦理出院，患者于 10： 00 離開 病房。二、化膿性膽管炎的相關(guān)知識(shí)（龔 棉） 定義：是外科急腹癥中死亡率較高的

6、一種疾病， 是在膽道 梗阻 基礎(chǔ)上并發(fā)急性化膿性細(xì)菌感染。病因：膽道梗阻 T 結(jié)石或細(xì)菌感染 T 胃腸道 T 十二指腸 T 膽道。臨床表現(xiàn)： 1、 Charcot 三聯(lián)癥：突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼 痛、 寒戰(zhàn)、高熱、黃疸； 2、 Charcot 五聯(lián)癥：休克、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)抑 制； 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，尿三 膽異常，血膽紅 素升高，肝功異常（如 ALT、 AST、r GT、 ALP 等均有不同程 度的升高）。B超、CT檢查可見膽囊腫大、 膽管有否擴(kuò)張及結(jié)石， ERCP 、 PTC 檢查可更清楚顯示肝內(nèi)外 膽管內(nèi)的病變。治療措施： 因本病發(fā)病急劇兇險(xiǎn)，如臨床表現(xiàn)符合診斷， 在血 壓

7、等生命體征穩(wěn)定的情況下， 應(yīng)即收住院治療。 如血壓及 生命體征 不穩(wěn)定，需立即組織搶救，抗休克、抗感染等治療， 待生命體征平穩(wěn) 后立即送入病房，根據(jù)病情行急診手術(shù)。治療原則： 手術(shù)解除膽管梗阻， 減壓膽管和引流膽道。 但 在 疾病早期， 尤如急性單純性膽管炎， 病情不太嚴(yán)重時(shí)， 可先 采用 非手術(shù)方法。約有 75% 左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和 控制感染。化膿性膽管炎術(shù)后護(hù)理： 1、術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)去枕平臥， 6 小時(shí) 后在生命體征平穩(wěn)的情況下可以給予有效的半臥位， 協(xié)助 病人床上 翻身，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)。 2、術(shù)后禁食禁飲待肛門 排氣，腸蠕動(dòng)恢 復(fù)后，遵醫(yī)囑給予低脂流質(zhì) - 低脂半流，少量

8、多餐。 3、密切觀察 病人的生命體征、神志、體溫、黃疸、尿 量及腹部體征，觀察和預(yù)防 出血，膽瘺，肝性腦病，肝腎綜合 癥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。 4、 T 型管引流的護(hù)理。 5、做好病人 的心理護(hù)理及健康指導(dǎo)， 進(jìn)低脂飲 食， 肥胖者控制體重， 學(xué)會(huì) T 管自我護(hù)理。最嚴(yán)重的并發(fā)癥：感染性休克。三、感染性休克定義（劉 鈺） 實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致 炎性介質(zhì)大量釋放而引 起的全身效應(yīng)。又稱全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS ）。當(dāng)嚴(yán)重膿毒 癥繼續(xù)發(fā)展， 合并循環(huán)功能衰竭時(shí)， 即發(fā) 展為感染性休克， 又 稱為中毒性休克、 內(nèi)毒素性休克或膿毒性休 克。 是外科多見和 治療較困難的一類休克。臨床表現(xiàn)為發(fā)

9、熱、寒 戰(zhàn)、心動(dòng)過速、 神志改變以及白細(xì)胞增高等。四、感染性休克的病因（胡玲麗） 外科感染性休克的常見病因 有 急性梗阻性化膿性膽管 炎、急性腹膜炎（急性闌尾炎穿孔、胃十 二指腸潰瘍穿孔、急 性壞疽性膽囊炎穿孔、 各種原因引起的小腸及 結(jié)腸穿孔） 、絞 窄性腸梗阻、 急性重癥胰腺炎、肛周膿腫、氣性壞 疽、各種原 因引起的腹腔膿腫、伴尿路梗阻的化膿性腎盂膿腫、 大 面積燒傷等。近年來，隨著人口老齡化， 糖尿病發(fā)病率的增高， 移植手 術(shù) 的廣泛開展， 靜脈置管，免疫抑制劑的應(yīng)用增多， 感染性休 克的發(fā) 生、發(fā)展也更為復(fù)雜多變。五、感染性休克的機(jī)制、臨床表現(xiàn)（詹茶芳） 機(jī)制：微循環(huán)障 礙、 免疫炎癥

10、反應(yīng)失控、 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制 和體液介質(zhì)臨床表現(xiàn)：休克早期 大多有交感神經(jīng)興奮癥狀血壓正常 或偏 低；發(fā)展期 癥狀進(jìn)一步加重，血壓下降； 休克晚期 DIC 和重要臟器功能障礙（心、肺、 腦、腎、肝）六、感染性休克的診斷、治療（葉滿麗） 診斷：易于誘發(fā)休克 的患者， 出現(xiàn)下列征象預(yù)示休克發(fā)生 可能： 1、體溫過高或過低；2、非神經(jīng)系統(tǒng)感染出現(xiàn)神志改 變； 3、呼吸加快伴低氧血癥和 （或）出現(xiàn)酸中毒； 4、血壓 下降或體位性低血壓； 5、心率明顯增 快； 6 、尿量減少。治療：病因治療；有效抗生素； 抗休克治療；糾正酸中毒； 血 管活性藥物；維護(hù)重要臟器功能。七、感染性休克的并發(fā)癥（葉滿麗）呼吸窘迫

11、綜合癥（ RDS ）、腦水腫、 心功能障礙、腎功 能障 礙、彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC ） 、多臟器功能不全（ MODS ）八、護(hù)理診斷及措施（陳阿香）（一）體液不足：與感染性休克腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、 禁 食、胃腸減壓等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量。護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1、建立靜脈通路：迅速建立 1? 2 條靜脈輸液通道。2、合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中 心靜脈 壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種 類、數(shù)量、時(shí)間 及速度，詳細(xì)記錄 24h 出入量，為后續(xù)治療 提供依據(jù)。3、加強(qiáng)觀察病情： 動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、 生命體征、 皮膚、 黏膜、

12、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等； 實(shí)驗(yàn)室 檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。（二）組織灌流量改變：與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等 有 關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：微循環(huán)有所改善護(hù)理措施： 1 、安置休克臥位：中凹臥位2、快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量3、應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低 濃 度，慢速度，防外滲，勤觀察（三）氣體交換受損，清理呼吸道無效：與肺萎縮、 通氣 /血流 比例失調(diào)、 D I C 等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難狀況有所改善 護(hù)理措施：1、環(huán)境與休息：無禁忌者抬高床頭 3045 度，取舒適 體位， 以利于呼吸。2、病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾?/p>

13、化。3、心理護(hù)理4、保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī) 械通氣，行機(jī)械吸痰，濕化到位， 觀察痰液性質(zhì)及肺部 情況。5、給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。（四）體溫過高：與感染、毒素吸收等有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人體 溫逐漸降至正常范圍； 護(hù)理措施：1、降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2、抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3、加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h 次，并 注意呼吸脈搏和血壓的變化； 觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)； 觀察 腹部癥狀和 體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄 24 小

14、時(shí)出 入量，做好交接 班。4、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分： 禁飲食 ,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng) 混合 液（ TNA ）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促進(jìn)患者舒適：充分休息 ,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。6、防凍傷。（五）疼痛、腹痛：與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。 護(hù)理目 標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1、禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛。2、疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3、做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。4、患者意識(shí)清醒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與煩躁不安和長 期臥床 等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。

15、 護(hù)理措施：1、采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保 護(hù)， 以防針頭脫出， 用約束帶將四肢約束于床旁。 對(duì)于 各種引流 管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作， 正確拔管。2、Q2h 翻身，避免局部組織長期受壓。要加強(qiáng)周圍引流 管口及 切口皮膚皮膚的護(hù)理。3、加用氣墊床。保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。4、大便后及時(shí)清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6、翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚。（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、感染后分解 代謝增強(qiáng)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況

16、良好，各項(xiàng)指標(biāo)正常 護(hù)理措 施：飲食護(hù)理：該患者禁飲食和胃腸減壓。1、營養(yǎng)支持： 遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)， 如 TNA ，氨基酸， 脂肪乳等。2、營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：定時(shí)評(píng)估病人的體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。（八）潛在并發(fā)癥：出血 、膽瘺1、術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，如病人出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、四肢濕冷、及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體 >100ml/h ，連續(xù) 3-4h ，應(yīng)及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3、觀察切口有無滲血。4、觀察尿量的變化。5、密切觀察腹痛及腹膜炎體征：如患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛遵醫(yī)囑抗感

17、染治療九、相關(guān)管道護(hù)理（王淳馨）T 管及肝下引流管護(hù)理1、妥善固定，膠布 "S" 形固定，標(biāo)識(shí)清楚。2、防止受壓，牽拉，打折，防止脫出。3、保持通暢，定時(shí)擠壓。4 、觀察引流液顏色性質(zhì)，量，準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出量。5、保持無菌，接觸洗手，定時(shí)更換引流袋。6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身時(shí)夾閉。7、” T “管周圍有膽汁滲漏，可用氧化鋅軟膏保護(hù)。8、拔管：引流時(shí)間一般為 1214 天，拔管前遵醫(yī)囑夾 閉 12 天，夾管期間和拔管后觀察有無發(fā)熱、 腹痛、黃疸等。氣管插管的護(hù)理1.病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜。2.定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。3. 保證充足的液體入量，液體入量保持每日 2500 3000ml 。4. 更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。5. 拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。6. 拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化， 注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。7