2016年第二季度疑難病例討論(重癥肺炎)

1、第二季度疑難病例討論日期：主辦部門(mén)：搶救室主持人：謝海香主講人：張潔參加者：傳閱者：題目：重癥肺炎內(nèi)容：一、病史匯報(bào)1. 基本信息：床號(hào)：搶床姓名：陳福川性別：男年齡：歲2. 入院診斷：重癥肺炎補(bǔ)充診斷:急性肝功能衰竭、急性腎功能不全、心功能不全3. 簡(jiǎn)要病史:患者因“發(fā)熱天”于自行至發(fā)熱門(mén)診就診，查胸片提示：“兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核”于送入搶救室.患者入室時(shí)有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰.發(fā)病前兩周有淋雨史.既往有高血壓，無(wú)糖尿病，否認(rèn)肝臟及膽囊疾病.有青霉素過(guò)敏史.入室時(shí)生命體征：、：次分、：、：、次分、快糖：.b5E2R。4. 體格檢查：患者神志清，體型肥胖，鞏膜黃染；呼吸急促，兩

2、肺呼吸音粗，可聞及干羅音，右肺明顯；腹部膨隆，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛,無(wú)肌緊張；陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛；腸鳴音存在.p1Ean。5. 輔助檢查1) 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速2) 胸片：兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核.3) 胸部：兩肺炎癥伴部分實(shí)變，以兩肺下葉為著；兩肺上葉陳舊性結(jié)核；右肺中葉條索影，兩側(cè)胸膜增厚.4) 上腹部:脂肪肝；左腎鈣化點(diǎn).5) 血液檢查*，中性粒細(xì)胞：，淋巴細(xì)胞:，血紅蛋白，全血反應(yīng)蛋白：;血鉀：，血淀粉酶：;肌酐：:；總膽紅素,直接膽紅素；血漿肌鈣蛋白測(cè)定：型腦肭肽：;氧分壓：，二氧化碳分壓：，值：，組織間液剩余堿：二聚體：.DXDiT。6) 咽拭子：甲型流感病毒抗原檢測(cè)：陰性6

3、.治療常規(guī)）治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥.）若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；）注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；）防治并發(fā)癥.）治療過(guò)程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素.用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上地差別，降低耐藥菌株地產(chǎn)生機(jī)率.RTCrp。.護(hù)理措施）病情觀察（）定時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸.（）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等.（）觀察有無(wú)休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等.（）注意痰液地色、質(zhì)、量變化.（）密切觀察各種藥物作用和副作用.5PCzV。）環(huán)境地調(diào)整保持病室環(huán)境舒適，

4、空氣流通，適宜地溫濕度，溫度以C為宜，相對(duì)濕度以為宜.注意患者保暖，以免著涼.盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音.jLBHr。）氧療法氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)紺患者應(yīng)給予供氧并評(píng)估治療效果和記錄.）保持呼吸道通暢（）密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病地發(fā)展情況；（）幫助患者取合適體位，抬高床頭度，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；xHAQX（）幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效地咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)地輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽.促使肺泡及呼吸道地分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，并可實(shí)

5、施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出.LDAYt。）發(fā)熱地護(hù)理發(fā)熱要采取相應(yīng)地降溫措施.發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥地發(fā)生.Zzz6Z。）營(yíng)養(yǎng)及水分地補(bǔ)充（）鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水.蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)影響疾病地恢復(fù)，攝入足夠地水分可保證呼吸道粘膜地濕潤(rùn)與粘膜病變地修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出.同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致地脫水.dvzfv。（）靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄小時(shí)出入量.）心理護(hù)理重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感

6、和瀕死感.尤其處于急診特殊地環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者地恐懼感.（）責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，告訴患者急診集中了全院最好地醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富地經(jīng)驗(yàn)及治療方案，增加患者地安全感；rqyn1。（）護(hù)士要用通俗易懂地語(yǔ)言和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療地目地及配合方法，提高患者地依從性；（）護(hù)士要通過(guò)對(duì)家屬地教育，取得家屬地合作及支持，實(shí)行人性化管理，從而緩解患者地心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù).Emxvx。.病人轉(zhuǎn)歸:患者于由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下收入病房予進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療.出搶救室時(shí)患者神志清，生命體征：次分、次分.SixE2。二、知識(shí)回顧.肺炎是全球致死率排名第三地疾病，僅次

7、于腫瘤和心血管疾病.而重癥肺炎是肺炎死亡地主要原因.定義：重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累地表現(xiàn).按肺炎病變范圍和對(duì)器官功能地影響作出界定.亦有人將影響預(yù)后地危險(xiǎn)因素包括在內(nèi).急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者地肺炎，其本身不一定符合重癥肺炎地界定標(biāo)準(zhǔn).急危重癥則指病情嚴(yán)重、多變，存在威脅生命地危急病況，多伴有一個(gè)或多個(gè)臟器功能不全或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定地可能性.6ewMy.病因及分類()按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見(jiàn).()按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎()：其中肺炎球菌-桿菌.醫(yī)院獲得性肺炎(

8、或)：其中肺炎球菌約占%,需氧-桿菌占.重癥監(jiān)護(hù)病房()里地獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎()常見(jiàn)，亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者.kavU4()解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎.重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)()需要機(jī)械通氣()內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大()膿毒性休克()急性腎衰少尿(每日)或非慢性腎衰患者血清肌酊().次要標(biāo)準(zhǔn)()呼吸()()雙肺或多葉受累()收縮壓()舒張壓.病理生理病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水月中而增厚，支氣管粘膜水月中，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭.由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同

9、程度地感染中毒癥狀.缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)地一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂.y6V3A。、討論.重癥肺炎主要地護(hù)理診斷有哪些？如何落實(shí)相應(yīng)地護(hù)理措施？答：主要護(hù)理診斷1)氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病地發(fā)展情況；幫助患者取合適體位，抬高床頭度，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效地咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)地輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽.促使肺泡及呼吸道地分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，

10、并可實(shí)施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出.M2ub62)體溫過(guò)高與感染有關(guān)()要采取相應(yīng)地降溫措施.發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥地發(fā)生，注意營(yíng)養(yǎng)及水分地補(bǔ)充.OYujCo鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水.蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)影響疾病地恢復(fù)，攝入足夠地水分可保證呼吸道粘膜地濕潤(rùn)與粘膜病變地修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出.同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致地脫水.另一方面，靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄小時(shí)出入量.eUts8。()寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)物理降溫，汗較多時(shí)及時(shí)更換

11、衣服和被褥，保持皮膚清潔干燥.()口腔護(hù)理.()遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效.3)知識(shí)缺乏缺乏疾病防治知識(shí)()評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)地能力.()向患者及家屬宣教肺炎地相關(guān)知識(shí)，平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體.()天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服，避免受寒，預(yù)防上呼吸道感染.4)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量提供可口地、不油膩地、高營(yíng)養(yǎng)地、易于咀嚼地食物如魚(yú)、蛋.注意少量多餐，指導(dǎo)病人進(jìn)易消化地優(yōu)質(zhì)蛋白如動(dòng)物瘦肉、魚(yú)肉、蛋類、奶類；進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果以補(bǔ)充維生素類.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲.病人進(jìn)餐時(shí)給病人充分地咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快.遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)

12、如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑.定期稱體重、查血象掌握數(shù)據(jù)地變化情況.sQsAE。5）皮膚完整性受損地危險(xiǎn)與病情重長(zhǎng)期臥床有關(guān)（）保持床鋪平整，清潔干燥無(wú)渣屑.保持皮膚清潔干燥.（）避免局部長(zhǎng)期受壓：、一般白天小時(shí)翻身一次.骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈、氣墊床.（）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：、患者平臥時(shí)如需抬高床頭時(shí)，一般應(yīng)高于度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅(jiān)實(shí)木墊（用毛巾包裹），并屈髖度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚.、為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)作.（）定時(shí)為患者按摩受壓處部位.GMsIa。.重癥肺炎地相關(guān)并發(fā)癥有哪些？答：）全身炎癥反應(yīng)綜合征是指機(jī)體在遭受

13、各種感染性炎癥或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生地失控地全身炎癥反應(yīng).是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)地介質(zhì)病.重癥肺炎地是由于感染所導(dǎo)致地全身炎癥反應(yīng).臨床表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上，可概括為：二個(gè)加快二個(gè)異常與二高一低一過(guò)度：二個(gè)加快即呼吸頻率與心率加快；二個(gè)異常：體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類異常（X或X,或桿狀核細(xì)胞）；二高：機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加（）,高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力；一低一過(guò)度：一低：臟器低灌注，患者出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血癥；一過(guò)度：血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如、地含量及內(nèi)源性濃度與反應(yīng)蛋白

14、地測(cè)定數(shù)值明顯高于正常.TIrRG。）膿毒癥：由感染導(dǎo)致地稱為；嚴(yán)重（）：膿毒癥下列之一：心血管功能障礙，個(gè)或更多其他器官功能障礙.7EqZc。）微循環(huán)障礙肺炎地基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼，眼底動(dòng)脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（每天少于次或）.微循環(huán)障礙常與休克、同時(shí)并發(fā).lzq7I。）肺炎休克，可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性.（）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：易在急診或轉(zhuǎn)運(yùn)路途中急性發(fā)生,常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā).表現(xiàn)為心肺驟停、心肺衰竭或全身衰竭狀態(tài).也可因重度脫水、電解質(zhì)紊亂或呼吸肌疲勞等引起.多見(jiàn)于小嬰兒.（）冷休克表現(xiàn)：即表現(xiàn)為低氧血癥,呼吸急促,呼

15、吸困難,手足發(fā)涼,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng),心率快.可以表現(xiàn)為脫水或皮膚軟組織水腫（常有醫(yī)源性因素）.常伴有急性心衰.（）多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過(guò)晚,昏迷或神志淡漠,存在腦水腫而血壓不低甚至偏高;或肺部廣泛細(xì)濕啰音,休克合并肺水腫、肺出血或.zvpge。）呼吸衰竭當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)地缺氧表現(xiàn)（不同程度地呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時(shí)，或者病人出現(xiàn)不同程度地中樞性呼吸衰竭呼吸方式時(shí)，應(yīng)考慮呼吸衰竭.重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭地病死率.NrpoJ。）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫所致地急性顱內(nèi)高壓.（）意識(shí)障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷.（）中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭（）（）表現(xiàn)為各種形式地呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟(jì)失調(diào)式呼吸，魚(yú)嘴樣呼吸等.上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成.1nowf。）血液系統(tǒng)并發(fā)癥（）高凝狀態(tài)試管法凝血時(shí)間，但不符合診斷指標(biāo).處理原則：低分子肝素皮下注射，次，.（）診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎地癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)綱，肺部濕羅音密集，肺部有實(shí)變并已合并呼吸衰竭.微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（），眼底靜脈迂曲，痙攣.出血傾向，早期多為消化道隱性出血，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；晚期大多有