產(chǎn)后大出血診療常規(guī)

1、產(chǎn)后出血診療常規(guī)【概述】產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml,為分娩期嚴(yán) 重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。 其發(fā)病率占分娩總數(shù)的 2%-3% ， 由于分娩時收集和測量失血量有一定難度, 估計失血量偏少, 實際發(fā) 病率更高?！静∫颉? 子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出 血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。1. 子宮收縮乏力 是產(chǎn)后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和 縮復(fù)功能的因素,均可引起子宮收縮乏力性出血。最常見因素有：(1) 全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張,對分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并 慢性全身性疾病等。(2) 產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長使體力消耗過多

2、；前置胎盤、胎盤早剝、 妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血,影 響收縮功能。(3) 子宮因素：子宮肌纖維過分伸展多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒；子宮肌壁損傷剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過 多、急產(chǎn)等；子宮病變子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維 變性等。(4) 藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、 麻醉劑或子宮收縮抑制劑。2. 胎盤因素 1胎盤滯留：胎盤多在胎兒娩出后 15 分鐘內(nèi)娩出，假設(shè) 30 分鐘后胎盤仍不排出， 胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。 常 見原因有：膀胱充盈：使已剝離胎盤滯留宮腔；胎盤嵌頓：子宮 收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)， 宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮， 使已剝離的 胎盤

3、嵌頓于宮腔； 胎盤剝離不全： 第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子 宮，影響胎盤正常剝離，剝離不全部位血竇開放而出血。 2胎盤粘連或胎盤植入：胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤 粘連；胎盤絨毛穿人子宮壁肌層為胎盤植入。 均可分為局部性或完全 性。局部性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤局部剝離，局部未剝離，導(dǎo)致 子宮收縮不良， 已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。 完全性胎盤粘連 與植入因胎盤未剝離而無出血。 常見原因有多時局部胎膜殘留宮腔亦 可引起出血。3胎盤局部殘留：指局部胎盤小葉和副胎盤殘留于宮腔，影 響子宮收縮而出血。有時局部胎膜殘留宮腔亦可引起出血。3. 軟產(chǎn)道裂傷 軟產(chǎn)道裂傷后未及時檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

4、 常見原因有陰道手術(shù)助產(chǎn)如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等 、巨大兒分娩、 急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)。4. 凝血功能障礙 任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn) 后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并，因凝血功 能障礙引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓 塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥， 可引起彌漫散性血管內(nèi)凝血而導(dǎo)致 子宮大量出血?！九R床表現(xiàn)】胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應(yīng)病癥， 是產(chǎn)后出血的主 要臨床表現(xiàn)。1. 陰道多量流血 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮 軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮 胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血

5、較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎 盤、胎膜殘留；胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應(yīng)考慮凝 血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考 慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。2. 休克病癥 出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小，產(chǎn) 婦可能已處于休克早期?！驹\斷】1. 測量失血量有 3 種方法(1) 稱量法：失血量ml=胎兒娩出后接血敷料重g一接血 前敷料干重g/1.05血液比重g/ml( 2) 容 積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測失血量。( 3) 面 積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。2. 產(chǎn)后出血原因的診斷 根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、量與胎兒、胎盤 娩出之間的關(guān)系，能

6、初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。有時產(chǎn)后出 血原因互為因果。( 1) 子宮收縮乏力：正常情況下胎盤娩出后，宮低平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。子宮收縮乏力時，宮低升高，子 宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后， 子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。 2胎盤因素：胎兒娩出后 10 分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血， 應(yīng)考慮胎盤因素，如胎盤局部剝離、嵌頓、胎盤局部粘連或植 入。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī) 檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷 裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。3軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷時，應(yīng)立即仔細(xì)檢查軟產(chǎn)

7、道，注 意有無宮頸裂傷、陰道裂傷及會陰裂傷。宮頸裂傷常發(fā)生在宮 頸 3 點和 9 點處，有時可上延至子宮下段、陰道穹窿。陰道、 會陰裂傷按損傷程度分為4度：1度裂傷指會陰部皮膚及陰道 入口黏膜撕裂，出血不多；H度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及 肌層，累及陰道后壁黏膜， 向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂， 解剖結(jié)構(gòu)不易識別，出血較多；皿度裂傷指裂傷向會陰深部擴(kuò) 展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；W度裂傷指肛門、 直腸和陰道完全貫穿，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量 可不多。4凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全 身多部位出血時，根據(jù)病史及血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血 酶原時間

8、等凝血功能檢測作出診斷?！咎幚怼刻幚碓敲矗?針對出血原因， 迅速止血；補(bǔ)充血容量， 糾正失血性休克； 防止感染。1. 子宮收縮乏力： 加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以 下方法：(1)按摩子宮：胎盤娩出后， 術(shù)者一手的拇指在前、 其余四指在后， 在下腹部按摩并壓迫宮低，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應(yīng)均勻 而有節(jié)律，直至宮縮恢復(fù)正常為止。假設(shè)效果不佳，可選用腹 部 -陰道雙手壓迫子宮法： 一手戴無菌手套伸入陰道握拳置于陰 道前穹窿，頂住子宮前壁，另一只手在腹部按壓子宮后壁，使 宮體前屈，兩手相對緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至宮縮 恢復(fù)正常為止。(2)應(yīng)用宮縮劑：縮宮素10U加于0.9%氯

9、化鈉注射液500ml中 靜脈滴注。必要時縮宮素10U直接行宮體注射。麥角新堿肌注或靜脈快速滴注，或參加25%葡萄糖注射液20ml 中靜脈緩慢推注， 心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓者慎用。 前列腺素類藥物：米索前列醇 200ug舌下含化；卡前列甲酯 栓1mg置于陰道后穹窿；地諾前列酮0.5-1mg直接行宮體注射。( 3) 宮腔紗布填塞法：助手在腹部固定子宮，術(shù)者用卵園鉗將無菌 特制寬6-8cm、長1.5-2cm、4-6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔， 自宮低由內(nèi)向外填緊宮腔，壓迫止血。假設(shè)留有空隙可造成隱 性出血。24小時后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素 10U，并 給予抗生素預(yù)防感染。(4) 結(jié)扎

10、盆腔血管： 經(jīng)上述處理無效， 出血不止， 為搶救產(chǎn)婦生命， 先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈上行支，假設(shè)無效可經(jīng)腹結(jié)扎子宮動脈 或髂內(nèi)動脈。5髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞：行股動脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈 或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。栓塞劑可于 2-3 周后吸 收，血管復(fù)通。適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進(jìn)行。6切除子宮：經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)行子宮次切 全除或子宮全切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。2. 胎盤因素 疑有胎盤滯留時應(yīng)立即作陰道及宮腔檢查，如胎盤已 剝離那么應(yīng)立即取出胎盤。假設(shè)為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后 取出。假設(shè)剝離困難疑有胎盤植入，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除 子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮

11、術(shù)或刮宮術(shù)。3. 軟產(chǎn)道損傷 應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷?？p合第一 針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm,常用間斷縫合；假設(shè)裂傷累及子宮下段， 縫合時應(yīng)防止損傷膀胱和輸尿管，必要時可經(jīng)修補(bǔ)。修補(bǔ)陰道和 會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，縫合第一針應(yīng)超過裂傷頂 端，不留死腔，防止縫線穿透直腸黏膜。軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫、 去除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流。4. 凝血功能障礙 首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損 傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白 原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。假設(shè)病房 DIC 應(yīng)接 DIC 處理。5. 出血性休克處理 產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因

12、血容量急劇下降而 發(fā)生低血溶量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦自身 狀況相關(guān)。在治療搶救中應(yīng)注意：正確估計出血量，判斷休克 程度；針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克；建 立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補(bǔ)充晶體平衡液及血液、 新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓；給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓 藥物及腎上腺素皮質(zhì)激素改善心、腎功能；應(yīng)用廣譜抗生素防 治感染?！绢A(yù)防】重視產(chǎn)前保健、 正確處理產(chǎn)程和加強(qiáng)產(chǎn)后觀察， 能有效降低出血發(fā)病 率。1. 重視產(chǎn)前保健1加強(qiáng)孕前及孕期保健：有凝血功能障礙和相關(guān)疾病者，應(yīng)積極 治療后再孕，必要時應(yīng)在孕早期終止妊娠。2宣傳方案生育，做好避孕宣教工作，減少人工流產(chǎn)數(shù)。3對有產(chǎn)后出血危險的孕婦，要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，督導(dǎo)提前到有搶 救條件的醫(yī)院住院分娩。2. 正確處理產(chǎn)程1第一產(chǎn)程：重視產(chǎn)婦休息及飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長；合理 使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑。2第二產(chǎn)程：正確掌握會陰后 -側(cè)切開時機(jī)，認(rèn)真保護(hù)會陰；陰道 手術(shù)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、輕柔；正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，防止胎兒娩出過 快。3第三產(chǎn)程：是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后，不過早牽拉 臍帶，可等待 15 分鐘；假設(shè)