房間隔缺損臨床路徑心臟大血管外科個(gè)病種臨床路徑

1、房間隔缺損臨床路徑（2009年版）一、房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心臟雜音，活動(dòng)后心悸、氣促等。2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）房間隔缺損（繼發(fā)孔型

2、）直視修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）胸片

3、、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、

4、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)

5、（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問(wèn)，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者

6、家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按先心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)輔助呼吸 預(yù)防用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 床旁胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（

7、備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） 觀察患者病情變化 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5日（術(shù)后第1天）住院第5-10日（術(shù)后第2-6天）住院第1115日（術(shù)后第711天）主要診療工作 醫(yī)師查房 觀察切口有無(wú)血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 預(yù)防用抗生素 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 飲食 改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定） ?？股兀ㄒ暡∏榛謴?fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套 大換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況