1_《陜西省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表》

1、附件一受理編號(hào)： 受理時(shí)間:陜西省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱：企業(yè)名稱 （蓋章）：填報(bào)時(shí)間： 年 月 日填 表 說 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改;二、受理編號(hào)、時(shí)間由項(xiàng)目考評(píng)主體填寫；三、企業(yè)如實(shí)逐項(xiàng)填寫工程項(xiàng)目基本情況，若某項(xiàng)無填寫內(nèi)容時(shí),應(yīng)填寫“無”。建設(shè)、監(jiān)理單位對(duì)項(xiàng)目自評(píng)材料進(jìn)行審核并簽署意見；四、本表一律使用宋體填寫，數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字;五、本表及附件使用A4紙打印，不夠時(shí)可另附頁；本表可在陜西省建設(shè)網(wǎng)下載。承 諾 書本單位承諾，在申請(qǐng)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)中所提供的資料全部真實(shí)、合法、有效,復(fù)印件與原件內(nèi)容一致。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切

2、后果。 經(jīng)本單位自評(píng)，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)到以下等級(jí) 優(yōu)良 合格 不合格法定代表人簽字 單位蓋章 年 月 日建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表填表日期 年 月 日工程名稱施工許可證號(hào)工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)類型結(jié)構(gòu)層數(shù)基礎(chǔ)類型工程造價(jià) 開工日期竣工日期施工單位資質(zhì)類別及等級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)總監(jiān)理工程師建設(shè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全生產(chǎn)業(yè)績和事故情況安全生產(chǎn)業(yè)績情況:安全生產(chǎn)事故情況：評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)自評(píng)等級(jí)施工單位意見項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)過程符合規(guī)范,且自評(píng)資料齊全，現(xiàn)申請(qǐng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)。項(xiàng)目經(jīng)理： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師： （公章) 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目

3、負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日考評(píng)主體受理意見受理人： (公章） 年 月 日注：評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)=項(xiàng)目自評(píng)平均分×0.6企業(yè)評(píng)價(jià)平均分×0。4項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包單位及其主要負(fù)責(zé)人名錄工程名稱建筑規(guī)模 建筑面積（）開工日期工程造價(jià)（萬元）竣工日期建設(shè)單位單位名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位單位名稱法定代表人總監(jiān)理工程師施工總承包單位單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn)許可證編號(hào)合同造價(jià) 萬元專業(yè)承包單位1單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn)許可證編號(hào)合同造價(jià) 萬元專業(yè)承包單位2單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安

4、全生產(chǎn)許可證編號(hào)合同造價(jià) 萬元專業(yè)承包單位3單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn)許可證編號(hào)合同造價(jià) 萬元5建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月自評(píng)表工程項(xiàng)目名稱： 自評(píng)時(shí)間: 年 月 日類別單位名稱房屋建筑面積（）或市政工程造價(jià)(萬元）形象進(jìn)度總計(jì)得分（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分)文明施工（滿分15分）腳手架(滿分10分）基坑工程(滿分10分)模板支架（滿分10分)高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分)物料提升機(jī)與施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（滿分10分）施工機(jī)具(滿分5分）施工總承包單位專業(yè)承包（分包）單位自評(píng)機(jī)構(gòu)評(píng)語：項(xiàng)目按照建筑施工

5、安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ592011）進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)結(jié)果客觀、真實(shí)；其他 。項(xiàng)目自評(píng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日監(jiān)理單位意見（負(fù)責(zé)人簽章） 年 月 日建設(shè)單位意見（負(fù)責(zé)人簽字） 年 月 日注:1本表建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份；項(xiàng)目考評(píng)主體日常監(jiān)督檢查時(shí)應(yīng)抽查此表,核實(shí)填寫內(nèi)容是否和現(xiàn)場一致并做好相關(guān)記錄。 2評(píng)分項(xiàng)目遇有缺項(xiàng)的，其評(píng)分的實(shí)得分應(yīng)為可評(píng)分項(xiàng)目的實(shí)得分之和與可評(píng)分項(xiàng)目的應(yīng)得分之和比值的百分?jǐn)?shù)。 3. 此表由施工單位存檔備查。建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月自評(píng)匯總表填表日期 年 月 日工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位開工日期竣工日期序號(hào)時(shí)間評(píng)分序號(hào)時(shí)間評(píng)分1 92103114125136

6、14715816表格不夠可自行添加自評(píng)平均分施工單位意見月自評(píng)過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請(qǐng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人: （公章) 年 月 日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日考評(píng)主體受理意見受理人: (公章） 年 月 日企業(yè)對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作季度評(píng)價(jià)匯總表工程項(xiàng)目名稱： 建筑施工企業(yè)評(píng)價(jià)時(shí)間總體評(píng)價(jià)(滿分100分）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)得分率分項(xiàng)工程檢查評(píng)分方法按照（JGJ59-2011）目次4的規(guī)定執(zhí)行安全管理（滿分10分)文明施工（滿分15分)腳手架（滿分10分)基坑工程(滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)(滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝方面（滿分10分)施工機(jī)