神經(jīng)內(nèi)科全科護(hù)士培訓(xùn)

1、 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科全科護(hù)士培訓(xùn)手冊(cè)35目 錄1. 神經(jīng)內(nèi)科全科護(hù)士培訓(xùn)方案2. 神經(jīng)內(nèi)科全科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃表3. 護(hù)理查對(duì)制度4. 交接班制度5. 入院流程6. 出院流程7. 腦出血的護(hù)理常規(guī)8. 腦梗死的護(hù)理常規(guī)9. 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理常規(guī)10. 重癥肌無(wú)力急救流程11. 腦疝的急救流程12. 專科常用藥物（脫水藥、降壓藥、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥、抗凝藥、降脂藥）13. 氣管插管、氣管套管等專科管道護(hù)理常規(guī)14. 拔管的防范及意外拔出的應(yīng)急流程15. 吞咽功能的評(píng)估16. ?？茩z查如腰穿、DSA、支架植入技術(shù)等術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)17. 危重病人各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估18. 監(jiān)護(hù)儀、微量泵、呼吸機(jī)

2、、除顫儀的使用、保養(yǎng)及故障的排除19. 格林巴利護(hù)理常規(guī)20. 脊髓炎護(hù)理常規(guī)21. 低鉀護(hù)理常規(guī)22. 腦膜炎護(hù)理常規(guī)23. 帕金森護(hù)理常規(guī)24. 多發(fā)性硬化護(hù)理常規(guī)25. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病護(hù)理常規(guī) 神內(nèi)一新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案一、培訓(xùn)對(duì)象參與院全科護(hù)士輪轉(zhuǎn)人員二、培訓(xùn)目標(biāo)1、熟悉神經(jīng)內(nèi)科病房設(shè)置、規(guī)章制度及管理要求。 2、掌握神經(jīng)內(nèi)科的?？评碚?、?？浦R(shí)和?？撇僮骷寄堋?3、掌握神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治原則、護(hù)理要點(diǎn)。 4、掌握神經(jīng)內(nèi)科危重癥的護(hù)理、掌握神經(jīng)內(nèi)科各種危重癥應(yīng)急流程。 5、掌握監(jiān)護(hù)儀、微量泵、呼吸機(jī)、除顫儀的使用及操作方法，掌握常見(jiàn)故障的處理要點(diǎn)及方法。 6、能獨(dú)立完成神經(jīng)內(nèi)科各項(xiàng)治

3、療和護(hù)理工作，能勝任各班次的工作三、培訓(xùn)方式、方法（一）培訓(xùn)方式自學(xué)、科室理論培訓(xùn)、科室操作示范、片區(qū)教學(xué)、情景摸擬、微格教學(xué)、晨間提問(wèn)等形式。（二）培訓(xùn)方法可采用課堂講授、討論、臨床查房、情景模擬、個(gè)案護(hù)理等教學(xué)方法。四、培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)六個(gè)月五、培訓(xùn)老師職責(zé) 護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)整個(gè)培訓(xùn)工作的總指導(dǎo)、計(jì)劃的制定及督促落實(shí)、定期與輪科護(hù)士談心，檢查培訓(xùn)效果及查看掌握進(jìn)度，并關(guān)心輪科護(hù)士的生活。 教學(xué)組長(zhǎng)：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)操作技能培訓(xùn)考核及把關(guān)工作。 帶教老師：全面負(fù)責(zé)輪科護(hù)士各項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)行一對(duì)一全程的指導(dǎo)，與輪科護(hù)士緊密聯(lián)系，及時(shí)了解掌握情況并及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)反饋。 六、理論培訓(xùn)進(jìn)度安排。神經(jīng)內(nèi)科全科

4、護(hù)士理論培訓(xùn)計(jì)劃月份周次地點(diǎn)主講人內(nèi)容 第1月第一周護(hù)辦劉嬌各班職責(zé)、工作流程、查對(duì)及交接班制度的具體落實(shí)、各班次崗位說(shuō)明書第二周護(hù)辦左葉萍?？谱o(hù)理文書的書寫、出入院病人的護(hù)理流程第三周護(hù)辦魯婷科室常見(jiàn)疾病腦出血及腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理及健康教育第四周示教室劉嬌當(dāng)月護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，考核以上相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容 第 2月第一周護(hù)辦魯婷?？莆Ｖ匕Y癲癇、重癥肌無(wú)力、腦疝的護(hù)理及急救流程第二周護(hù)辦左葉萍專科常用藥物的用藥機(jī)制、作用及注意事項(xiàng)第三周護(hù)辦龔清源危重患者的氣道管理，氣管插管、氣管套管等專科管道護(hù)理常規(guī)、拔管的防范及意外拔出的應(yīng)急流程第四周示教室龔清源當(dāng)月護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考

5、核以上相關(guān)內(nèi)容 第3月第一周護(hù)辦范聞君面神經(jīng)及吞咽理療儀、神經(jīng)-肌肉理療儀的使用方法及故障排除第二周護(hù)辦左葉萍?？茩z查如腰穿、DSA等術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)第三周護(hù)辦魯婷危重病人各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，另加專科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如誤吸的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估、DVT的評(píng)估第四周示教室魯婷當(dāng)月護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核以上相關(guān)內(nèi)容第4月第一周護(hù)辦范聞君偏癱患者良肢位的擺放、功能鍛煉第二周護(hù)辦龔清源監(jiān)護(hù)儀、微量泵、呼吸機(jī)、除顫儀的使用、保養(yǎng)及故障的排除第三周護(hù)辦魯婷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及新進(jìn)展院感相關(guān)知識(shí)及醫(yī)院感染暴發(fā)流行的控制管理第四周示教室范聞君龔清源當(dāng)月護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核以上相關(guān)內(nèi)容第5月第一周護(hù)辦劉嬌及介入手術(shù)相關(guān)知識(shí)

6、與護(hù)理第二周護(hù)辦左葉萍科室其他疾病如格林巴利、脊髓炎、低鉀、等疾病護(hù)理常規(guī)第三周護(hù)辦魯婷深靜脈血栓及肺栓塞的評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理科室?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及專科質(zhì)量指標(biāo)的控制第四周示教室劉嬌當(dāng)月護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核以上內(nèi)容第6月第一周護(hù)辦左葉萍溶栓治療相關(guān)知識(shí)及護(hù)理第二周護(hù)辦范聞君腦膜炎、帕金森、多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理、健康教育第三周護(hù)辦龔清源呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防、誤吸的預(yù)防、保護(hù)性約束的護(hù)理第四周示教室范聞君當(dāng)月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房考核以上內(nèi)容護(hù)士長(zhǎng)出科考核七、培訓(xùn)具體內(nèi)容說(shuō)明（一）基本理論知識(shí)培訓(xùn)1.規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：掌握臨床護(hù)理實(shí)踐指南、靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范、分級(jí)護(hù)理、臨床輸血操作技術(shù)

7、規(guī)范等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。2.規(guī)章制度：掌握護(hù)理工作相關(guān)規(guī)章制度、護(hù)理崗位職責(zé)及工作流程。如患者出入院管理制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、交接班制度、危急值報(bào)告及處置制度、病歷書寫制度、藥品管理制度、消毒隔離制度、職業(yè)防護(hù)制度、不良事件報(bào)告制度等。 3.安全管理：掌握患者風(fēng)險(xiǎn)（如壓瘡、跌倒/墜床、非計(jì)劃拔管等）的評(píng)估觀察要點(diǎn)及防范護(hù)理措施、特殊藥物的管理與應(yīng)用、各類應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、護(hù)患糾紛預(yù)防與處理、護(hù)理不良事件的預(yù)防與處理等。4.健康教育：掌握患者入院介紹要點(diǎn)、出院指導(dǎo)內(nèi)容、疾病康復(fù)知識(shí)、常用藥物的作用與注意事項(xiàng)、常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合要點(diǎn)、常用臨床護(hù)理操作技術(shù)的告知與配合要點(diǎn)、合理膳食、

8、功能鍛煉、起居安全、心理疏導(dǎo)等。5.心理護(hù)理：掌握患者心理特點(diǎn)、常見(jiàn)心理問(wèn)題如應(yīng)激反應(yīng)、焦慮、情感障礙等識(shí)別和干預(yù)措施，不同年齡階段患者及特殊患者的心理護(hù)理。護(hù)士的角色心理和角色適應(yīng)、護(hù)士的工作應(yīng)激和心理保健等。6.溝通技巧：掌握溝通的方式、基本原則和溝通技巧，與患者、家屬及其他醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。7.職業(yè)素養(yǎng)：熟悉護(hù)理職業(yè)精神、醫(yī)學(xué)倫理、護(hù)士職業(yè)道德和職業(yè)禮儀、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)人文等。（二）常見(jiàn)臨床護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)科全科護(hù)士操作培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)老師內(nèi)容考核1月上半月神經(jīng)內(nèi)科魯婷壓瘡的護(hù)理1月 下半月神經(jīng)內(nèi)科楊詩(shī)卉出入院病人護(hù)理2月上半月神經(jīng)內(nèi)科龔清源呼吸機(jī)的使用流程2月下半月神經(jīng)

9、內(nèi)科魯婷抽血培養(yǎng)技術(shù)3月上半月神經(jīng)內(nèi)科劉嬌緊急吸痰技術(shù)（呼吸機(jī)病人吸痰技術(shù)）3月下半月神經(jīng)內(nèi)科魯婷癲癇、腦疝等病人的搶救流程4月上半月神經(jīng)內(nèi)科劉嬌鼻飼技術(shù)4月下半月神經(jīng)內(nèi)科范聞君偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練5月上半月神經(jīng)內(nèi)科魯婷氣管插管/氣管切開(kāi)的護(hù)理5月下半月神經(jīng)內(nèi)科劉禎除顫技術(shù)6月神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)出科操作考核八、考核 1、考核方法：由科室統(tǒng)一考核。 2、考核要點(diǎn)： （1）常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)科疾病的護(hù)理常規(guī)及健康教育。 （2）神經(jīng)內(nèi)科各項(xiàng)專科護(hù)理操作技能。 （3）神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者的搶救配合技術(shù)?？己朔譃榕嘤?xùn)過(guò)程考核與培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。（一）培訓(xùn)過(guò)程考核。對(duì)培訓(xùn)對(duì)象在接受規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中各種表現(xiàn)的綜合考評(píng)。考核內(nèi)容

10、主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷、溝通技巧、理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐能力的日常表現(xiàn)和各?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束后的考核等。（二）培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。對(duì)培訓(xùn)對(duì)象在培訓(xùn)結(jié)束后實(shí)施的專業(yè)考核，包括理論知識(shí)考核、臨床實(shí)踐能力考核。1.理論知識(shí)考核內(nèi)容：包括法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、安全管理、護(hù)理文書、健康教育、溝通技巧、醫(yī)學(xué)人文、職業(yè)素養(yǎng)等一般理論知識(shí)和神經(jīng)內(nèi)科危重癥護(hù)理及一般疾病護(hù)理等專業(yè)理論知識(shí)。2.臨床實(shí)踐能力考核內(nèi)容：以標(biāo)準(zhǔn)化病人或個(gè)案護(hù)理的形式，抽取科室常見(jiàn)病種的2份病例（腦出血和腦梗死各1例），根據(jù)患者的病情及一般情況，要求護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，提出主要的護(hù)理問(wèn)題，從病情觀察、協(xié)助治療、心理護(hù)理、人文溝

11、通及教育等方面提出有針對(duì)性的護(hù)理措施，并評(píng)估護(hù)理措施的有效性，考核其中2項(xiàng)常見(jiàn)臨床護(hù)理操作技術(shù)及科室常見(jiàn)急危重癥的急救處理流程并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指點(diǎn)和答疑。 護(hù)理查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1、所有醫(yī)囑（長(zhǎng)期、臨時(shí)、重整、術(shù)后、轉(zhuǎn)抄等醫(yī)囑）、各類執(zhí)行單及標(biāo)簽必須經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。2、每日上午必須對(duì)病區(qū)所有患者的醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)；下午、中夜班護(hù)士對(duì)本班新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)床、術(shù)后患者等醫(yī)囑進(jìn)行雙人查對(duì)，查對(duì)時(shí)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢問(wèn)清楚，及時(shí)糾正，并在醫(yī)囑查對(duì)登記本上簽全名。3、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者大聲復(fù)述一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。保留用過(guò)的空安瓿，兩人核對(duì)后再棄去，搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)督

12、促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。4、護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑不少于二次。（二）醫(yī)囑執(zhí)行制度1、執(zhí)行醫(yī)囑必須雙人核對(duì)，嚴(yán)格落實(shí)“三查七對(duì)”（“三查”即操作前查、操作中查、操作后查，“七對(duì)”即對(duì)姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法)。2、護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。3、醫(yī)囑澄清（1）如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師反饋，核實(shí)后方可執(zhí)行；（2）當(dāng)開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師不在場(chǎng)或拒絕核實(shí)有疑問(wèn)的醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，協(xié)調(diào)核實(shí)后方可執(zhí)行。4、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情執(zhí)行，確保搶救治療及時(shí)、準(zhǔn)確落實(shí)。5、需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要認(rèn)真交接班，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求

13、（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，必要時(shí)在交班報(bào)告中注明。6、因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并向下一班護(hù)士交班。7、嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑相關(guān)規(guī)定。（三）醫(yī)囑執(zhí)行流程1、護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。2、查對(duì)醫(yī)囑無(wú)疑問(wèn)后打印相應(yīng)執(zhí)行單。3、醫(yī)囑執(zhí)行單經(jīng)兩人認(rèn)真查對(duì)無(wú)誤后，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的時(shí)間、內(nèi)容等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。4、醫(yī)囑執(zhí)行中，如患者提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)查清后方可執(zhí)行。5、醫(yī)囑執(zhí)行后，認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)向醫(yī)生反饋。（四）口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與執(zhí)行流程1、非現(xiàn)場(chǎng)搶救情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2、

14、在現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)清晰復(fù)述完整的醫(yī)囑內(nèi)容，得到醫(yī)師確認(rèn)后立即執(zhí)行，執(zhí)行后向醫(yī)生反饋，并作好記錄。3、保留安瓿備查。搶救結(jié)束后督促醫(yī)生6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。（五）醫(yī)囑澄清制度與流程1、嚴(yán)格遵守醫(yī)囑查對(duì)、執(zhí)行制度。2、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確處，暫不予執(zhí)行，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師反饋，核實(shí)后方可執(zhí)行；3、當(dāng)開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師不在場(chǎng)或拒絕核實(shí)有疑問(wèn)的醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，協(xié)調(diào)核實(shí)后方可執(zhí)行。（六）服藥、注射、輸液查對(duì)制度與流程1、必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度(“三查”即操作前查、操作中查、操作后查?！捌邔?duì)”即對(duì)姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法)。2、落實(shí)雙班雙崗核

15、對(duì)，白班備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，瓶體有無(wú)裂痕、有效期和批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用；口服、靜脈注射、肌內(nèi)注射等均需白班擺藥，藥卡上寫明藥名、劑量，中班再次核對(duì)簽名，配藥前須兩人核對(duì)無(wú)誤后實(shí)施配置。3、易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒麻、精神類藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留空安瓿。用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。4、操作時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，無(wú)誤后方可執(zhí)行。（七）輸血查對(duì)制度1、采集血型、交叉配血標(biāo)本時(shí)，護(hù)士必須雙人核對(duì)醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、試管標(biāo)簽、患者腕帶信息，清醒患者請(qǐng)患者陳述自己的姓名，確認(rèn)各項(xiàng)信息無(wú)誤后方可采血。兩人及以上患者同時(shí)配血

16、時(shí)，必須一人一次分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁一次采集兩名或以上患者的血標(biāo)本。2、領(lǐng)血時(shí)，認(rèn)真做好“三查十對(duì)”，三查：血袋標(biāo)簽是否完整清晰、血袋有無(wú)破損滲漏、血液有無(wú)凝塊等異常；十對(duì)：患者床號(hào)、姓名、性別、病歷號(hào)、血袋號(hào)、血型、血液種類、血量、血液有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。3、輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員再次查對(duì)輸血醫(yī)囑及“三查十對(duì)”，準(zhǔn)確無(wú)誤，兩人簽全名于輸血登記本上。4、輸血時(shí)，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷、血型單、發(fā)血單共同到患者床邊，再次執(zhí)行輸血“三查十對(duì)”，確認(rèn)一致后在發(fā)血單和輸血登記本上簽名，進(jìn)行輸血。5、輸血后，再次執(zhí)行“十對(duì)”。（八）標(biāo)本采集查對(duì)制度及流程1、各臨床科室處理醫(yī)囑后打印標(biāo)本采集單，并

17、核對(duì)患者信息、采集項(xiàng)目，備好采集容器、通知患者按要求做好采集前的準(zhǔn)備等，中班護(hù)士再次核對(duì)，大夜班護(hù)士采集前核對(duì)。2、采集標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證正確的患者、正確的容器、正確的方法。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)禁在輸液或輸血側(cè)肢體采集血標(biāo)本。3、凝血功能障礙或經(jīng)動(dòng)脈采血患者，拔針后按壓時(shí)間延長(zhǎng)至10min左右。4、血標(biāo)本做到及時(shí)采集、血量準(zhǔn)確、及時(shí)送檢，并做好與檢驗(yàn)部門交接；急查標(biāo)本立即送檢。5、手術(shù)標(biāo)本按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。附：標(biāo)本采集錯(cuò)誤的應(yīng)急處理1、發(fā)現(xiàn)采集標(biāo)本錯(cuò)誤，立即停止送檢，重新采集，并做好解釋。2、發(fā)現(xiàn)標(biāo)本有誤或檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)，通知醫(yī)生，立即核查，做好解釋，重新采集。3、各類標(biāo)本在采集、暫存

18、與運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生撒漏、容器破損等，立即按醫(yī)療垃圾處理，重新采集。 交接班制度1、值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，做好交接班。2、接班者提前 15分鐘接班，閱讀交接班記錄及相關(guān)護(hù)理文書，床頭交接患者、清點(diǎn)有關(guān)藥品、醫(yī)療器械等，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。3、值班者在交班前完成本班工作，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，寫好交班報(bào)告。4、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等不符，應(yīng)立即查問(wèn)，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé)。5、交接班內(nèi)容：（1）整體交接：交清住院患者總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處

19、置、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者。（2）床邊交接：交接班者共同巡視病房，查看患者是否在病室，病情有無(wú)變化；查看昏迷等危重患者的生命體征、皮膚、補(bǔ)液及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況；環(huán)境是否清潔安靜、安全舒適及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。（3）特殊事情交接：交清醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查、標(biāo)本采集及各種處置完成情況，需進(jìn)一步落實(shí)工作，向接班者交代清楚。（4）藥品儀器交接：交接貴重、毒麻、限制藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能。交接班者均應(yīng)簽全名。6、交接方法：（1）站位：交班人員（醫(yī)生、護(hù)士）并排站立在交班場(chǎng)所的醒目處，科主任及護(hù)士長(zhǎng)分別站于交班人員的兩旁，參與晨會(huì)交班人員按職稱

20、高低順序依次站立。（2）模式：靈活運(yùn)用SBAR溝通模式，訓(xùn)練評(píng)判性思維能力、提高工作效率。（3）點(diǎn)評(píng)：交班結(jié)束后，科主任及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)交班情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。7、患者轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室主班護(hù)士或值班護(hù)士將病歷和患者一起護(hù)送到轉(zhuǎn)入科室，并與轉(zhuǎn)入科室主班或值班護(hù)士交接病情、治療、護(hù)理及皮膚完整情況，避免病歷丟失或患者發(fā)生意外情況，遇有緊急情況或搶救時(shí)，先救治后交接班。入院流程主班護(hù)士為患者安排床位患者持住院證來(lái)到病房家屬到住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)通知醫(yī)生看病人責(zé)任護(hù)士將病人帶至病床旁，重病人安置好臥位測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體重、體溫，進(jìn)行入院評(píng)估和入院健康宣教協(xié)助患者整理物品，耐心回答患者及家屬提出

21、的問(wèn)題遵醫(yī)囑進(jìn)行各種治療加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交班出院流程醫(yī)療準(zhǔn)予出院患者自動(dòng)出院找管床醫(yī)生簽字醫(yī)生開(kāi)出出院醫(yī)囑主班護(hù)士辦理出院手續(xù)及出院帶藥主班護(hù)士將出院帶藥取回交給患者，并作好用藥指導(dǎo)將出院手續(xù)送到住院處請(qǐng)患者家屬帶交費(fèi)單據(jù)到住院收費(fèi)處辦理結(jié)賬手續(xù)責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，協(xié)助患者整理物品主班護(hù)士見(jiàn)到結(jié)賬發(fā)票后將出院小結(jié)、病情證明交給患者家屬送患者出院，處理床單位腦出血護(hù)理出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可為多種原因引起，但臨床上大多數(shù)患者多源于高血壓、動(dòng)脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動(dòng)中發(fā)病，與情緒激動(dòng)、飲酒、過(guò)于勞累、用力排便等誘因有關(guān)。臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、

22、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。 1. 病情觀察 （1）急性期重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，包括意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘測(cè)1次，平穩(wěn)后24h測(cè)1次，并認(rèn)真記錄。如意識(shí)障礙加重或躁動(dòng)不安，雙瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，呼吸不規(guī)則等,說(shuō)明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即進(jìn)行搶救。 （2）觀察患者嘔吐物和大便的顏色，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血征象。 （3）觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害。2. 用藥護(hù)理 （1）使用20%甘露醇脫水治療時(shí)，要保證快速輸注，250ml在2030min內(nèi)快速滴完；注入過(guò)快會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性頭痛、眩暈、注射部位疼痛；使用前對(duì)光檢查有無(wú)結(jié)晶及、沉淀、

23、絮狀物；同時(shí)保證靜脈通道的通暢，防止血栓性靜脈炎及外滲引起的組織水腫、皮膚壞死；同時(shí)注意觀察電解質(zhì)及腎功能的變化。 （2）使用甘油果糖注意調(diào)節(jié)滴速，250ml需滴注11.5h，500ml需滴注23h，滴注過(guò)快易發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。3. ?？谱o(hù)理（1）休息與活動(dòng)：急性期須臥床休息，減少搬動(dòng)，更換體位時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部且避免震動(dòng)。頭部抬高1530。（2）呼吸道護(hù)理：及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。（3）血壓的管理：高血壓者的患者血壓控制在180/105mmHg左右為宜，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致灌注不足，過(guò)高會(huì)有再出血的風(fēng)險(xiǎn)。（3）高熱、癱瘓、便秘、腦室引流、意識(shí)障礙者分別按相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。（4）煩燥不安者做好安全防護(hù)。

24、（5）不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)或給予鼻飼飲食，鼻飼者按鼻飼護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（6）避免各種刺激，防止引起顱內(nèi)壓增高的一切相關(guān)因素，如情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便、聲和光的刺激等。（7）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 預(yù)防壓瘡 定時(shí)翻身和按摩受壓部位;保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑;加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。 預(yù)防口腔感染 清醒的患者協(xié)助每日晨起、飯后、睡前漱口;昏迷者行口腔護(hù)理每日2次。 預(yù)防肺部感染 定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出;意識(shí)不清者給予吸痰。 預(yù)防泌尿系感染 保持會(huì)陰部的清潔;持續(xù)導(dǎo)尿的患者定時(shí)夾管排放，多飲水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。 4. 心理護(hù)理 經(jīng)常和患者交流

25、，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo);多舉康復(fù)好的病例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，并做好需長(zhǎng)期康復(fù)的準(zhǔn)備。 5. 基礎(chǔ)與生活護(hù)理 口腔護(hù)理2次/d，床上擦浴2次/d,q2h翻身叩背一次，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。定期進(jìn)行壓瘡及Barthel指數(shù)評(píng)分。 6. 康復(fù)護(hù)理 (1) 對(duì)偏癱肢體在發(fā)病72h后即可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如按摩肢體，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)?；贾胖脮r(shí)注意保持其功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和足下垂。 (2) 恢復(fù)期的患者需行患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，反復(fù)訓(xùn)練。 (3) 對(duì)失語(yǔ)的患者需進(jìn)行語(yǔ)言練習(xí)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，要有耐心、信心和恒心。 7. 健康指導(dǎo) (1) 堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，積極控制高血壓。 (2) 飲食清談，戒煙限酒，每次飲酒

26、不超過(guò)50g(1兩）。 (3) 生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免情緒激動(dòng)和不良刺激，不可突然用力過(guò)猛。并注意保持大便通暢。 (4) 堅(jiān)持功能鍛煉，持之以恒。（5） 首次發(fā)病者應(yīng)積極尋找病因，必要時(shí)行DSA檢查等。腦梗死護(hù)理腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床常見(jiàn)類型有腦血栓形成，腔隙性梗死和腦梗死等。發(fā)病原因?yàn)楦哐獕海瑒?dòng)脈粥樣硬化。臨床特點(diǎn)是起病較緩慢，常在夜間血流緩慢時(shí)和血壓低時(shí)發(fā)病。一般患者意識(shí)清楚，可有偏癱、失語(yǔ)、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重者可有腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷等。 1. 病情觀察(1) 觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化及意

27、識(shí)改變。 (2) 若頭痛劇烈、嘔吐頻繁、煩躁不安、意識(shí)改變、兩側(cè)瞳孔不等大，血壓升高者為腦疝癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 (3)觀察有無(wú)神經(jīng)功能缺損加重的表現(xiàn)，如偏癱、失語(yǔ)等。2. 用藥護(hù)理按醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗腦水腫、改善微循環(huán)、抗凝及擴(kuò)血管等藥物治療。正確掌握給藥方法和觀察藥物的不良反應(yīng)。 (1) 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí)，滴速稍慢，并注意血壓的變化，用藥后不宜即刻下床活動(dòng)。 (2) 應(yīng)用溶栓、抗凝藥物時(shí)，觀察有無(wú)出血傾向如牙齦出血、皮膚淤斑、針眼滲血等。 (3) 口服阿司匹林者應(yīng)注意有無(wú)胃部不適及黑便情況，痛風(fēng)者不宜選用。 3. ?？谱o(hù)理(1) 注意吸痰，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧吸入。 （2）血壓的管

28、理：急性一般不宜將血壓降得過(guò)低。過(guò)度降壓可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀加重，當(dāng)患者平均動(dòng)脈壓>130mmHg或收縮壓>220mmHg，可遵醫(yī)囑給予緩慢降壓。 (3) 高熱者、偏癱者、意識(shí)障礙者分別按相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 (4) 抽搐者應(yīng)做好安全護(hù)理，防止受傷 ，并按醫(yī)囑給予處理。 (5) 準(zhǔn)確記錄24h出入量。 4. 基礎(chǔ)與生活護(hù)理 (1) 休息 癥狀較輕者可適量活動(dòng);偏癱的患者不宜強(qiáng)行下床活動(dòng)，以免摔傷。 (2) 飲食護(hù)理 給予低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、飲水反嗆時(shí)，可予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時(shí)給予鼻飼，防止誤吸的發(fā)生。 (3) 做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔無(wú)異味。 （4）皮膚護(hù)

29、理 定期進(jìn)行壓瘡及Barthel指數(shù)評(píng)分，偏癱臥床者q2h翻身叩背一次，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 （5）大小便的護(hù)理 必要時(shí)留置尿管，做好會(huì)陰護(hù)理；保持大便通暢，預(yù)防便秘，必要時(shí)給予緩瀉劑。 5. 心理護(hù)理 腦血栓形成的患者，因偏癱、失語(yǔ)，易產(chǎn)生自卑、消極的心理和性情急躁，常常會(huì)使血壓升高，病情加重。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，減輕患者心理壓力。 6. 康復(fù)護(hù)理 (1) 加強(qiáng)偏癱肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，偏癱側(cè)肢體行早期功能鍛煉，同步輔以神經(jīng)肌肉治療。 (2) 失語(yǔ)者可根據(jù)病情進(jìn)行訓(xùn)練，如運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，患者心情多焦慮、急躁，應(yīng)耐心鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)可先用單詞，逐漸構(gòu)成語(yǔ)句或練習(xí)容易理解的

30、語(yǔ)言。對(duì)感覺(jué)性失語(yǔ)患者，可敘述一件事，讓患者理解后復(fù)述，反復(fù)訓(xùn)練，可由家屬共同合作來(lái)完成。（3）面癱者鼓勵(lì)行鼓腮、吹氣、露齒等訓(xùn)練。（4）吞咽障礙者，加強(qiáng)吞咽功能的訓(xùn)練，鼻飼者做好鼻飼的護(hù)理。7. 健康指導(dǎo) (1) 讓患者充分認(rèn)識(shí)預(yù)防為主的重要性，積極治療原發(fā)病，如高血壓、高脂血癥，心臟病、糖尿病、同型半胱氨酸高等。 (2) 以低鹽、低脂、低膽固醉、高纖維素飲食為宜，忌煙、限酒，晚餐不宜過(guò)飽。 (3) 生活起居要有規(guī)律，適度參加體育活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，但要避免勞累。 (4) 有頭暈、肢體麻木、無(wú)力、口齒不清、視物模糊等先兆癥狀時(shí)，要及時(shí)就診。 (5) 對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)指導(dǎo)其家屬掌握預(yù)防壓

31、瘡、肺炎、尿路感染等合并癥的方法。(6) 出院后要定期復(fù)診。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理 蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原因引起的腦底部或腦及脊髓表淺血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病主要原因有先d性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形，高血辱動(dòng)脈硬化，顱腦外傷、顱腦腫瘤等。臨床表現(xiàn)為起病急，常見(jiàn)于用力情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，突然劇烈頭痛、惡心及嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙和精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、腦疝，死亡。 1. 病情觀察 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，并注意水、電解質(zhì)平衡。若有意識(shí)障礙、頭劇痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸脈搏減慢，有可能發(fā)生再出血或腦疝，應(yīng)

32、及時(shí)通知醫(yī)生處理。 2. 藥物護(hù)理 (1) 按醫(yī)囑執(zhí)行止血、抗腦水腫、對(duì)癥處理等治療時(shí)應(yīng)掌握正確的用藥方法。 (2) 使用脫水藥物20%甘露醇及甘油果糖時(shí)參照第四節(jié)用藥護(hù)理。 (3) 使用止血?jiǎng)┖外}離子拮抗劑時(shí)，并注意控制輸液速度；在使用鈣離子拮抗劑期間注意監(jiān)測(cè)血壓的變化。 (4) 使用冬眠合劑的患者注意監(jiān)測(cè)血壓變化。 3. 專科護(hù)理 (1) 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息46周。保持安靜環(huán)境，避免噪聲刺激，謝絕或減少探視，減少搬動(dòng)。 (2) 保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。 （3）煩躁不安者加床欄保護(hù)，同時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑、鎮(zhèn)痛劑，以利患者安靜休息。 （4）避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素，

33、如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)等。 （5）配合醫(yī)生行全腦血管造影，造影時(shí)間應(yīng)選擇在發(fā)病3d內(nèi)或發(fā)病20d后，確診為腦血管畸形或動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)爭(zhēng)取早日行介入或手術(shù)根治，避免復(fù)發(fā)。 4. 基礎(chǔ)與生活護(hù)理(1) 飲食護(hù)理 給予營(yíng)養(yǎng)豐富，清淡易消化飲食，食物中應(yīng)多含維生素和纖維素，以保持大便通暢。(2) 做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理2次/d，床上擦浴2次/d，q2h翻身叩背一次，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。定期進(jìn)行壓瘡及Barthel指數(shù)評(píng)分。5. 心理護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹，鼓勵(lì)患者選擇各種方式表達(dá)思想，有效溝通并給予心理安慰，消除恐懼、緊張情緒。 6. 健康指導(dǎo)(1) 女性患者12年避免妊娠及分娩。

34、(2) 向患者告知復(fù)發(fā)的危害性，配合醫(yī)生及早做MRI檢查或全腦血管造影，以明確病因，達(dá)到根治的目的。(3) 多吃維生素豐富的食物，如蔬菜、水果，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持穩(wěn)定的情緒，避免劇烈活動(dòng)及從事重體力活動(dòng)。氣管插管護(hù)理一、固定好氣管插管,松緊度要適宜,避免人為造成氣道狹窄。二、測(cè)量氣管插管的深度(氣管插管距門齒的距離,每班測(cè)量插管的長(zhǎng)度并做記錄以防滑脫)。三、防止氣管插管打折,扭曲。四、患者返室循環(huán)穩(wěn)定后視情況吸痰一次,檢查呼吸機(jī)濕化情況,及時(shí)清理呼吸道分泌物,每23h吸痰一次,保持呼吸道通暢。五、檢查插管套囊是否漏氣,定時(shí)放氣囊,放氣前先行口腔,咽部吸引。六、觀察氣道壓力,排除痰液堵塞、

35、插管打折等引起壓力升高、套囊漏氣引起壓力下降。七、每日兩次口腔護(hù)理，約束帶約束患者雙上肢。八、拍x片查看插管深淺度。九、拔管前充分吸痰，吸凈口腔和后鼻道分泌物，帶管患者注意心理護(hù)理。十、拔除氣管插管后密切觀察患者，及時(shí)給予面罩吸氧，防止低氧血癥，注意有無(wú)會(huì)厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥，拔管后4h給水喝，注意有無(wú)嗆咳。氣管切開(kāi)護(hù)理一、目的：防止或迅速解除呼吸道梗阻，減少呼吸道無(wú)效腔，以保證重癥患者呼吸道通暢，改善呼吸；便于從氣管內(nèi)吸出分泌物、給氧或行機(jī)械通氣。二、適應(yīng)癥1.呼吸道分泌物潴留 如深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病等所致咳嗽、排痰功能減退，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。2.呼吸功能減退

36、或衰竭 如肺功能不全所致的呼吸功能衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。3.呼吸道阻塞各種急、慢性咽喉阻塞疾病，嚴(yán)重頜面、頸部外傷及上呼吸道外傷，異物、腫瘤、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。三、并發(fā)癥早期：指24h以內(nèi)出現(xiàn)的氣胸、出血、皮下氣腫、空氣栓塞等。后期：指氣切2448h后出現(xiàn)切口感染、出血、氣道梗阻、氣管食管瘺。四、護(hù)理及注意事項(xiàng)1.保持室內(nèi)溫度21°C，濕度60%，室內(nèi)經(jīng)常灑水或用加溫器，室內(nèi)空氣定時(shí)進(jìn)行消毒。2. 氣管切開(kāi)后最初幾小時(shí)，一般患者采用仰臥體位，頭向后仰，保持頸部舒展，也利于分泌物的引流。同時(shí)注意固定氣管套管的系帶要松緊適宜，以能插進(jìn)12個(gè)手指頭為宜。3. 氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)應(yīng)備

37、齊急救物品和藥品，如吸引器、吸痰管、同型號(hào)氣管插管、氣管擴(kuò)張器、止血鉗、呼吸機(jī)等，以備急用。4. 及時(shí)吸痰 吸痰前加大吸氧濃度，吸痰持續(xù)時(shí)間15秒，并注意觀察患者有無(wú)發(fā)紺和呼吸困難。 5. 保持呼吸道濕潤(rùn)通暢，做好呼吸道濕化及霧化，根據(jù)痰液情況，行霧化吸入2次/日或4次/日。 6. 保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理4次/日。 7. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰盤專用，吸痰管一用一廢棄，切口換藥3次/日，金屬套管消毒內(nèi)套管3次/日。 8. 使用機(jī)械通氣時(shí)，氣管外套管之氣囊充氣適當(dāng)，保證氣囊的正常壓力，每4h監(jiān)測(cè)一次，壓力維持在2530cmH2O之間。9. 密切觀察是否有皮下氣腫，血腫、肺部感染發(fā)生，出現(xiàn)異常及時(shí)

38、報(bào)告醫(yī)生并配合處理。 10.拔管 (1) 拔管指征：患者呼吸平穩(wěn)、體溫正常、痰液減少、意識(shí)好轉(zhuǎn)或能自行咳痰，可先堵管48h，若患者呼吸正常、排痰功能良好、痰液不多、體溫正常方可拔管。 (2) 拔管配合：配合醫(yī)生、拔管時(shí)，應(yīng)先充分進(jìn)行氣道的濕化，吸凈口腔及管道內(nèi)的痰液及分泌物，最后放空氣囊，囑患者深呼吸，當(dāng)患者呼氣時(shí)，將套管拔除。 (3) 拔管后處理：創(chuàng)面不縫合，以蝶形膠布牽拉固定。拔管2448h內(nèi)應(yīng)密切觀察呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸異常、脈搏血氧飽和度90%則需重新插管。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病護(hù)理急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病又稱吉蘭-巴雷綜合征。是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴

39、細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病。 1. 病情觀察 重癥患者應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。密切觀察患者神志、呼吸及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙情況，特別要注意有無(wú)呼吸費(fèi)力、煩躁、出汗、發(fā)紺吞咽困難、嗆咳等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并備好搶救物品，如氣管插管包、氣管切開(kāi)包。呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、搶救車等搶救設(shè)備。 2. 用藥護(hù)理 激素治療期間，指導(dǎo)患者正確服藥，告知激素治療可致骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂和消化系統(tǒng)并發(fā)癥等不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察有無(wú)低鉀、低鈣等，及時(shí)預(yù)防和處理。 3. 專科護(hù)理 (1) 對(duì)肢體活動(dòng)障礙的患者，應(yīng)盡早加強(qiáng)功能鍛煉，幫助病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮變

40、形，在髖部、膝部、足底墊軟枕可防止足外翻和足下垂?？纱椓﹂L(zhǎng)襪及空氣波壓力治療預(yù)防深靜脈血栓形成及并發(fā)肺栓塞。 (2) 對(duì)有感覺(jué)障礙的患者應(yīng)注意保護(hù)皮膚勿被燙傷、凍傷及擦破，定時(shí)翻身q2h,加用氣墊床，防止發(fā)生壓瘡。(3) 對(duì)不能吞咽的患者應(yīng)盡早鼻飼，進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐位，進(jìn)食后半小時(shí)不宜改變體位，以免誤入氣管引起窒息或吸入性肺炎。(4) 對(duì)多汗的患者要勤換衣服、被褥，以防因受涼而加重病情。 4. 基礎(chǔ)與生活護(hù)理(1) 給予高蛋白、高維生素、高熱量且易消化的食物，保證機(jī)體足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持正氮平衡，吞咽困難者予以鼻飼流質(zhì)。(2) 做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理、胃管護(hù)理、尿管護(hù)理，q2h翻身叩背一次，預(yù)

41、防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。定期進(jìn)行壓瘡及Barthel指數(shù)評(píng)分。 5. 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)向患者解釋疾病的發(fā)展過(guò)程及預(yù)后，及時(shí)了解患者的心理狀況，主動(dòng)關(guān)心患者，使患者解除心理負(fù)擔(dān)，懂得早期肢體鍛煉的重要性，積極配合治療和主動(dòng)功能鍛煉;對(duì)于神志清楚氣管切開(kāi)的患者，可幫助其采用身體語(yǔ)言或書寫的方式表達(dá)個(gè)人感受和想法。 6. 健康指導(dǎo)（1）加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力，避免受涼，防止感冒或胃腸道感染等。（2）給予高熱量飲食，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)。（3）肢體鍛煉應(yīng)持之以恒，防肌肉失用性萎縮。（4）按時(shí)服藥，并注意藥物副作用。急性脊髓炎護(hù)理 急性脊髓炎是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害。此病病因不明，多

42、數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀前14周有上呼吸道感染，發(fā)熱，腹瀉等癥狀，臨床表現(xiàn)為急性起病，常在數(shù)h至23d內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無(wú)力，病變部位神經(jīng)根痛或病變節(jié)段束帶感，進(jìn)而發(fā)展到脊髓完全性橫貫性損害，胸髓最常受累。典型表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能障礙,早期大小便潴留，繼而尿失禁。 1. 病情觀察 (1) 觀察患者體溫、呼吸的變化，注意有無(wú)感覺(jué)平面上升、呼吸肌癱瘓。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吞咽障礙等，立即吸氧，通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。 (2) 觀察有無(wú)尿潴留或尿、便失禁。 2. 用藥護(hù)理 （1）輸注丙種球蛋前應(yīng)再次詢患者有無(wú)過(guò)敏史，輸注速度應(yīng)遵循“先慢后快”的原則，同時(shí)觀察患者

43、有無(wú)頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、背痛、皮疹、惡心、嘔吐等過(guò)敏反應(yīng)，如有不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥組織搶救。 （2）大劑量使用激素時(shí)，注意有無(wú)消化道出血傾向，觀察大便顏色；在激素使用過(guò)程中還會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如面色潮紅、情緒激動(dòng)、入睡困難甚至心率增快等，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)還需觀察關(guān)注有無(wú)電解質(zhì)紊亂等，激素應(yīng)選擇與胃粘膜保護(hù)劑、補(bǔ)鈣治療同步進(jìn)行。 3. ?？谱o(hù)理 (1) 保護(hù)呼吸道通暢：協(xié)助排痰，有呼吸困難者，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，備好氣管插管或氣管切開(kāi)用物。 (2) 加強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)輸入傳導(dǎo)，每日用溫水擦洗感覺(jué)障礙的肢體。 (3) 此類患者多伴有植物神經(jīng)功能障礙，需維持正常排泄：做好便

44、秘、尿潴留或尿失禁的護(hù)理。 4. 心理護(hù)理給患者講解疾病轉(zhuǎn)歸、病程及預(yù)后，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心;同時(shí)指導(dǎo)家屬照顧患者，使患者感受到來(lái)自家庭的支持和關(guān)愛(ài)，同時(shí)針對(duì)不同個(gè)體給予針對(duì)性的心理護(hù)理。 5. 基礎(chǔ)與生活護(hù)理 做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理2次/d，床上擦浴2次/d，q2h翻身叩背，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。定期進(jìn)行壓瘡及Barthel指數(shù)評(píng)分。 6. 康復(fù)護(hù)理 保持肢體良好位置，早期介入肢體康復(fù)訓(xùn)練和膀胱功能的訓(xùn)練。 7. 健康指導(dǎo) (1) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。加強(qiáng)肢體鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)。 (2) 指導(dǎo)家屬患者鍛煉時(shí)要加以保護(hù)，以防跌傷等意外。 (3) 指導(dǎo)患者及家屬制定預(yù)防褥瘡、肺部及

45、泌尿系感染的計(jì)劃。病毒性腦膜炎護(hù)理 本病是單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是散發(fā)性病毒性腦炎最常見(jiàn)的類型。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征。本病以兒童多見(jiàn)，以夏秋季為本病高發(fā)季節(jié)。 1. 病情觀察 (1) 觀察患者意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化及有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。 (2) 觀察有無(wú)精神癥狀，如:強(qiáng)哭強(qiáng)笑、表情淡漠、攻擊性行為、情緒異常等。 2. 用藥護(hù)理 （1） 脫水藥甘露醇及甘油果糖的使用及觀察參見(jiàn)本章第四節(jié)。（2） 糖皮質(zhì)激素用藥期間監(jiān)測(cè)患者的血象、血糖變化；注意傾聽(tīng)患者主訴心悸、出汗等不適；觀察有無(wú)精神異常。（3） 應(yīng)用抗病毒藥阿昔洛韋期間觀察有無(wú)譫妄、震顫、皮

46、疹、血尿、血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性升高等副作用。 3. 專科護(hù)理 (1) 高熱者、意識(shí)障礙、癱瘓者分別按相關(guān)護(hù)理指南執(zhí)行。 (2) 精神失常者，要加強(qiáng)安全護(hù)理，防止自傷或傷人。 (3) 癲癇發(fā)作者，按醫(yī)囑及時(shí)給藥，盡快控制發(fā)作，并按癲癇患者護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。（4）向患者解釋腰椎穿刺技術(shù)的重要性，爭(zhēng)取患者的配合，并做好相關(guān)護(hù)理。 4. 心理護(hù)理 經(jīng)常和患者交流，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo);鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 5. 基礎(chǔ)與生活護(hù)理 保持口腔及皮膚的清潔，自理能力缺陷者口腔護(hù)理2次/d，床上擦浴2次/d，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。 6. 健康指導(dǎo) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。少去公共場(chǎng)所,依d氣變化及時(shí)

47、加減衣服，預(yù)防感冒。如有不適，及時(shí)就診。結(jié)核性腦膜炎護(hù)理結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核桿菌導(dǎo)致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。其常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者可致腦疝形成，昏迷甚至死亡。 1.病情觀察 (1)嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化，維持患者的最佳意識(shí)水平。觀察體溫的變化，并及時(shí)給予相應(yīng)處理。 (2)觀察有無(wú)腦疝的前驅(qū)癥狀。 2.用藥護(hù)理 (1)使用20%甘露醇期間注意腎功能損害情況，如病人尿量減少或出現(xiàn)血尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 (2)長(zhǎng)期使用激素治療者，注意有無(wú)消化道出血傾向,關(guān)注有無(wú)電解質(zhì)紊亂，做好安全保護(hù)以免因骨質(zhì)疏松

48、而發(fā)生骨折。 (3)抗結(jié)核藥物應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、足量的原則。期間定期復(fù)查肝功能，并注意觀察藥物副作用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺易導(dǎo)致肝功能損害；異煙肼還可導(dǎo)致多發(fā)性神經(jīng)病、癲癇發(fā)作；乙胺丁醇易致視神經(jīng)炎；鏈霉素具有耳毒性。 3.專科護(hù)理 （1）頭痛劇烈、嘔吐頻繁者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。 （2）配合醫(yī)生行腰椎穿刺術(shù)。術(shù)前囑患者排空膀胱，術(shù)后去枕平臥6小時(shí)。 （3）并發(fā)癲癇抽搐時(shí)，應(yīng)保持呼吸道的通暢，床邊備吸痰器，同時(shí)做好保護(hù)性措施，防止患者舌咬傷。 （4）神志不清者加床欄防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。 4.基礎(chǔ)與生活護(hù)理 (1) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、高維生素

49、飲食，昏迷者給予鼻飼。 (2) 多臥床休息，可活動(dòng)者適量活動(dòng)，避免疲勞。 (3) 保持口腔及皮膚的清潔，自理能力缺陷者口腔護(hù)理2次/d，床上擦浴2次/d。 5.心理護(hù)理 因此類疾病病程長(zhǎng),應(yīng)多與患者溝通,了解患者的心理需求,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心. 6.健康指導(dǎo) (1) 在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持服用抗癆藥11.5年，不能突然停藥或自行減量，防止 復(fù)發(fā)。 (2) 定時(shí)來(lái)院復(fù)查腰穿及肝功能等。 (3) 進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，忌辛辣刺激性食物。 (4) 注意休息，保證睡眠充足，避免勞累及受涼、淋雨等。腦血管造影（DSA）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理.向患者解釋DSA術(shù)的目的、意義，解除患

50、者的思想顧慮，取得患者的合作。（蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者DSA術(shù)一般選擇在發(fā)病3d內(nèi)或3w后進(jìn)行）2. 遵醫(yī)囑檢測(cè)凝血功能，做好碘皮試。3. 備皮：雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部。4. 術(shù)前8h禁食，4h禁水。二、術(shù)后護(hù)理術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床24h，手術(shù)側(cè)肢體須平展24h，傷口局部壓迫止血68h，并嚴(yán)密觀察傷口局部出血情況。注意觀察手術(shù)側(cè)肢端足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚的溫度。3. 囑患者多飲水或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑的排泄。 4. 術(shù)后囑患者進(jìn)食清淡飲食。預(yù)防跌倒、墜床、拔管、燙傷護(hù)理常規(guī)一、入院評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：神志、交流能力、智力水平、肢體肌力、肢體痛溫度覺(jué)。入院評(píng)估時(shí)做好安全教育，做好護(hù)理記錄。二、預(yù)防措施1.

51、 針對(duì)患者存在的安全問(wèn)題放置床頭警示牌，告知各級(jí)護(hù)理人員、患者、家屬。2. 清醒患者，向其說(shuō)明注意事項(xiàng)及如何配合，使用呼叫器。3. 告知家屬患者存在的安全問(wèn)題及給予的措施，取得家屬配合。4. 加用床檔。5. 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予約束。6. 有精神癥狀、癡呆患者遵醫(yī)囑給予留陪一人。7. 極度躁動(dòng)，不能配合者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。8. 禁忌用物：利器、熱水袋。9對(duì)于患者或家屬依從性差者，做好相關(guān)護(hù)理記錄。預(yù)防患者誤吸護(hù)理常規(guī)一、入院評(píng)估牙齒有無(wú)松動(dòng)、假牙，有無(wú)吞咽困難（附吞咽評(píng)估量表）、飲水嗆咳（附洼田飲水試驗(yàn)）。二、預(yù)防措施1. 放置防誤吸床頭警示牌，告知各級(jí)護(hù)理人員、患者、家屬。2. 取出假牙交家屬保

52、管，牙齒松動(dòng)者請(qǐng)示醫(yī)生給予處理。3. 經(jīng)口進(jìn)食患者：（1）食物要求：易消化，保證每日攝入足夠的熱量（2）進(jìn)食時(shí)可取半臥位、頭高位、頭偏向健側(cè)位（3）指導(dǎo)患者健側(cè)送食物，每次小口進(jìn)食，充分咀嚼。進(jìn)食時(shí)避免和患者說(shuō)話。進(jìn)食后清水漱口，檢查口腔有無(wú)殘留食物。（4）進(jìn)食2030分鐘后給患者恢復(fù)原臥位。（5）進(jìn)食過(guò)程中觀察患者神志、面色、吞咽情況。如有食物卡住，立即停止進(jìn)食，頭偏向一側(cè)，叩背，通知醫(yī)生給予處理。4鼻飼患者預(yù)防誤吸的護(hù)理（1）鼻飼喂養(yǎng)的給予方式為間歇重力滴注和持續(xù)泵入。鼻飼喂養(yǎng)的原則是濃度從低到高，容量從少到多，速度從慢到快，即由半量逐漸增量至全量（10002000ml），速度從50ml/

53、h泵入開(kāi)始，觀察患者的耐受性，逐漸調(diào)至80100ml/h泵入，鼻飼過(guò)程中需要注意鼻飼的速度和每次的鼻飼量。（2）胃內(nèi)殘留的預(yù)防與處理：喂養(yǎng)時(shí)一定保證抬高床頭2030°：胃內(nèi)容物<100ml繼續(xù)喂養(yǎng)但減慢速度：<100ml胃內(nèi)容物<150ml，遵醫(yī)囑延緩泵入12h或停止泵入；技續(xù)滴注喂養(yǎng)過(guò)程中抽吸胃內(nèi)容物Q4h。 （3）返流預(yù)防與處理：鼻飼前回抽胃內(nèi)容物確定胃管在胃內(nèi)及胃殘留量的多少，持續(xù)泵入者抽吸胃內(nèi)容物Q4h;鼻飼時(shí)抬高床頭2030°鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不要吸痰，需要吸痰，應(yīng)停止鼻飼喂養(yǎng)再吸痰。 （4）暫禁食：評(píng)估患者的胃腸功能，如是否有嘔吐、腹

54、脹、排便、未排氣及腸鳴音異常，必要時(shí)應(yīng)暫禁食。 （5）窒息的急救：患者進(jìn)食時(shí)一旦出現(xiàn)窒息，應(yīng)立即解除窒息的原因，停止飲食（或營(yíng)養(yǎng)液）的攝入，迅速建立人工氣道，清理異物，氧氣吸入，排痰，維持生命體征等。附表1 吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：唾液誤咽連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營(yíng)養(yǎng)，由于誤咽難以保證患者的生命穩(wěn)定性，并發(fā)癥的發(fā)生率很高，不能試行直接訓(xùn)練2級(jí)：食物誤咽有誤咽，改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本上由靜脈供給，長(zhǎng)期管理應(yīng)積極進(jìn)行胃造瘺，因單純的營(yíng)養(yǎng)就可以保證患者的生命穩(wěn)定性，這種情況盡管間接訓(xùn)練不管什么時(shí)間都可以進(jìn)行，但直接訓(xùn)練要在專門設(shè)施下進(jìn)行3級(jí)：水的誤咽有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能吃