病歷質(zhì)量評分標準(2010年版)

1、項 目標準分值質(zhì) 量 標 準 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準扣 分及原因首頁10分1按衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）和住院病案首頁部分項目填寫說明（2012年版）要求認真填寫病案首頁。2項目齊全，除自然缺項外，必須做到有項必填，欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“/”或“無。（提醒特別注意：門、急診診斷、傳染病上報、入院診斷、出院診斷、出院情況、醫(yī)院感染、手術(shù)或操作名稱、病理診斷、過敏藥物、三級醫(yī)生簽名）3準確、字跡清楚、嚴禁涂改，出院后24小時內(nèi)完成。4主要診斷只能有一個，選擇本次醫(yī)療過程中對患者身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷為主要診斷；產(chǎn)科的主要

2、診斷選擇產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。1項未填寫或錯誤扣0.5分， 3項未填寫或錯誤乙級(自然缺項除外)0.5/項整份首頁未填寫，或缺首頁丙級傳染病漏報乙級門(急)診診斷未填寫1入院診斷未填寫1出院診斷未填寫乙級出院情況未填寫或有缺陷0.5/項醫(yī)院感染未填寫1手術(shù)、操作名稱未填寫1有病理診斷報告，病理診斷未填寫1/項過敏藥物空白或填寫錯誤1缺三級醫(yī)生簽名2/項主要診斷錯誤，或手術(shù)名稱錯誤乙級血型書寫錯誤乙級門(急)診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷填寫有缺陷0.5手術(shù)、操作名稱填寫有缺陷0.5病理診斷填寫有缺陷0.5/項入院記錄20分1.入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。2.一般項

3、目齊全（10項：姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、婚姻狀況、入院日期、記錄日期、病史陳述者）。3.主訴體現(xiàn)癥狀（或體征）+持續(xù)時間，字數(shù)不超過20個字。4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程及一般情況變化，重點突出、概念明確、運用術(shù)語準確、有鑒別診斷資料。5.既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全、傳染病有流行病史、小兒有喂養(yǎng)史。6.體格檢查項目齊全，記錄全面系統(tǒng)、正確，有專科重點檢查。7.輔助檢查（入院時已獲得）結(jié)果抄錄正確，記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應寫明檢查日期和檢查醫(yī)院名稱。8.診斷確切，依據(jù)充分，主次排列有序。9.主治（或以上）醫(yī)師在48小時

4、內(nèi)有審核簽字。入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時完成4一般項目填寫不全0.5/項主訴描述有缺陷1現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確3發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程、診治情況敘述不清、描述不準確2/項敘述混亂、顛倒、層次不清2缺必要的鑒別診斷資料2缺四史，或不規(guī)范(既往史、個人史、婚育史、家族史）2/項體格檢查一般項目遺漏0.5/項體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征乙級缺有鑒別診斷意義的陰性體征2體格檢查記錄描述不規(guī)范1缺必要的專科或重點檢查乙級必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄錄有缺陷0.5/處診斷不確切、依據(jù)不充分2診斷主次顛倒2主要疾病漏診丙級遺漏診斷1/個應有而無最后診斷或修正診斷2入院記錄、再入院記錄

5、、24小時內(nèi)入、出院或死亡不符人民醫(yī)院病歷書寫格式要求者乙級入院記錄缺本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名乙級48小時內(nèi)無主治（或以上）醫(yī)師審核簽字2病程記錄（一） 病程記錄（二） 病程記錄（三）40分首次病程記錄1.首次病程記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)和診療計劃等。擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時對治療中的難點進行分析討論。2.應針對患者病情制定具體明確的診療計劃。3.首次病程記錄應由主治或以上醫(yī)師在48小時內(nèi)審核、修改并簽名（一律用紅色墨水筆）。首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成5住院8小時以上，缺首次病程記

6、錄丙級首次病程記錄中缺病例特點、擬診討論或診療計劃3/項首次病程記錄內(nèi)容不規(guī)范1/項缺病例分型或分型錯誤1首次病程記錄中病歷特點/擬診討論/診療計劃有缺陷1/處C、D型病例無鑒別診斷2診斷依據(jù)或鑒別診斷有明顯錯誤2上級醫(yī)師查房記錄4.上級醫(yī)師首次查房記錄應當在患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃。5.上級醫(yī)師查房記錄：病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊?天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)須有上級醫(yī)師查房記錄，疑難或危重病人一周內(nèi)必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。上級醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成3上級醫(yī)師首次查房記錄有缺陷1規(guī)定時間內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄2/次日常

7、上級醫(yī)師查房記錄有缺陷或錯誤1/處C、D病例一周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上（包括副主任醫(yī)師）高級職稱醫(yī)師查房記錄乙級日常病程記錄6日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔助檢查結(jié)果異常的結(jié)果、分析及處理措施。有反映醫(yī)師履行告知義務和解答患者疑問的記錄。7病程記錄時限：病危：隨時記錄，每天至少一次，時間應具體到分鐘。病重：至少2天記錄一次。穩(wěn)定（一般）：3天記錄一次。ICU患者每個班次至少必須有一次病程記錄。8疑難、危重病例有病情討論記錄。9經(jīng)治醫(yī)師變更或住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時，必須有交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄，交班（轉(zhuǎn)出）記錄要在交班（轉(zhuǎn)出）前書寫完成，接班（轉(zhuǎn)入）

8、記錄要在接班（轉(zhuǎn)入）后24小時內(nèi)完成。10住院時間超過一個月的要有階段小結(jié)（交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）。11.搶救記錄必須及時完成，特殊情況下必須在搶救后6小時內(nèi)補記。搶救記錄應記錄搶救時間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱，必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。12.死亡討論記錄在患者死亡后一周內(nèi)完成。由科主任或高級技術(shù)職稱人員主持，應具體記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容。13.會診記錄內(nèi)容齊全，包括會診時間及醫(yī)師簽字。會診申請記錄完整，有申請會診理由及目的；普通會診意見應在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，并在病程記錄中記錄該會診意見和執(zhí)行

9、情況；院外會診應有相關(guān)報告和手續(xù)。14.特殊檢查（治療）操作應及時記錄。有創(chuàng)診療操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后即刻完成，應記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名，無執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師必須在上級醫(yī)師指導下執(zhí)行操作，其操作記錄要有上級醫(yī)師簽名。病程記錄內(nèi)容不全面（包括其他特殊記錄）1/項缺、漏影響診療的重要記錄資料乙級實習醫(yī)師書寫病程記錄未有上級醫(yī)師審核并簽名2有陽性結(jié)果，無相應處理和記錄1影響診斷與治療的陽性結(jié)果，無相應處理和記錄乙級未按規(guī)定時間書寫病程記錄2/次C、D型病例缺疑難病例或危重病例討論記錄乙級無交接班記錄2/次無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄乙級交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄有缺陷或錯誤0.5/處無

10、階段小結(jié)2/次搶救病例無搶救記錄乙級搶救記錄內(nèi)容有缺陷2/項D型病例缺搶救記錄（急診搶救性手術(shù)記錄可代替搶救記錄乙級死亡病歷缺死亡病例討論記錄乙級死亡病例討論記錄有缺陷1/項缺會診記錄2/次會診記錄有缺陷1/處院外會診無申請報告表2院外會診缺邀請函或應診函2/處缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷2圍手術(shù)期記錄15術(shù)前要有手術(shù)者，麻醉師查看病人的記錄，有手術(shù)前一天的病程記錄，有術(shù)前小結(jié)，患者病情較重或手術(shù)難度大的要有術(shù)前討論。16重大手術(shù)（包括重要臟器切除、永久性致殘手術(shù)和首次新開展的手術(shù)）應在院領(lǐng)導審批后方可實施。17嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三時

11、段核對，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士三人核對）。18.手術(shù)記錄應由手術(shù)者書寫，并于手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成，特殊情況下可由第一助手書寫，必須有手術(shù)者簽字（包括院外專家所做的手術(shù)）。19.介入性手術(shù)圍手術(shù)期記錄按外科手術(shù)要求執(zhí)行。20.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等記錄。21.術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天內(nèi)要有手術(shù)者和/或主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）職稱的醫(yī)師查房記錄。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的重癥患者，必須術(shù)后連續(xù)三天有手術(shù)者查看病人和處理意見記錄。22.麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫(yī)師簽字

12、。擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級病情較重或難度較大的手術(shù)（三級或四級手術(shù)）缺術(shù)前討論記錄乙級缺術(shù)前手術(shù)者查看病人的記錄1缺麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人的記錄2重大手術(shù)無手術(shù)審批表丙級非計劃性再手術(shù)無審批表乙級術(shù)前小結(jié)有缺陷1/處術(shù)前討論有缺陷1/處缺手術(shù)安全核查記錄乙級缺手術(shù)記錄丙級手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成5無特殊情況，手術(shù)記錄非主刀醫(yī)生親自書寫者乙級手術(shù)記錄由第一助手書寫而無手術(shù)者簽字3三級或四級手術(shù)的主刀者不具備衛(wèi)生部手術(shù)分級管理辦法的相應職稱者乙級由第二助手或未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生所書寫的手術(shù)記錄視為無效記錄丙級非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發(fā)現(xiàn)而錯過最佳手術(shù)時機

13、者乙級手術(shù)中違反操作規(guī)程，直接或間接導致大出血、休克、重要臟器損傷等嚴重后果者丙級術(shù)后患者體內(nèi)遺留器械、紗布異物者丙級手術(shù)對象或部位錯誤、手術(shù)方式錯誤、手術(shù)指征不明確，或術(shù)前準備不足者丙級缺術(shù)后首次病程記錄2術(shù)后首次病程記錄有缺陷1術(shù)后三天無手術(shù)者和 /或上級醫(yī)師查看病人的記錄4/次缺麻醉記錄單丙級麻醉不當（適應證、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法），直接導致嚴重后果者乙級麻醉記錄單有缺陷1/項缺麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視病人記錄2其他23.輸血或使用血液制品8小時內(nèi)病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應（血制品包括：全血、紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙

14、種球蛋白等）。24其他項目。輸血或使用血液制品8小時內(nèi)病程無相應記錄或記錄有缺陷1/次各種記錄凡不符合格式要求0.5/處特殊藥物的選用或更改無相應病程記錄說明原因1/處出院記錄10分1.患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容全面，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。2.死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，要求具體記錄到分鐘。缺出院(死亡)記錄乙級出院(死亡)記錄24小時內(nèi)未完成5出院(死亡)記錄有缺陷2/處出院(死亡)記錄缺上級醫(yī)師簽名2輔助檢查5分1.按廣東省常見病基本診療規(guī)范的要求，

15、完善各項檢查2.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。3.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間 、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)。4.輔助檢查報告單按三大常規(guī)、其他實驗室檢查（包括生化、免疫、細菌等）、特殊檢查等三大類分別粘貼，按日期呈疊瓦狀粘貼整齊，并有標記。缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單乙級缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告丙級缺應有的檢查報告單1/張醫(yī)技部門出現(xiàn)嚴重錯報、錯查、漏報乙級報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標記1知情同意書 10分1.各類知情同意書符合規(guī)范要求。2.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風

16、險、患者（近親屬）和醫(yī)師簽名等。3.特殊檢查(治療)同意書包括特殊檢查(治療)項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者和醫(yī)師簽名等。4.入院或轉(zhuǎn)科72小時內(nèi)必須有病情談話知情同意書。5.患者病危（重），應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”，并應有醫(yī)師及被告知者簽名。6.拒絕或放棄搶救或治療應有患者或及法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。7.死亡病歷必須有尸體解剖同意書。8.凡患者本人或其法定代理人不能履行簽名的，必須有授權(quán)委托書，否則知情同意視為無效。缺手術(shù)同意書或有效簽名乙級缺麻醉知情同意書或有效簽名乙級缺輸血同意書或有效簽名乙級缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名乙級缺授權(quán)委托書

17、（應提供授權(quán)委托書者）乙級各類同意書缺項2/項病情危重患者，未發(fā)病?；虿≈赝ㄖ獣?缺尸體解剖同意書4入院或轉(zhuǎn)科72小時內(nèi)無病情談話知情同意書5/次病情談話知情同意書不規(guī)范或以白紙條方式記錄1/次特殊檢查或治療無告知書3/次手術(shù)知情同意書無術(shù)者簽名視為無效簽名乙級 基本要求醫(yī)囑單（一）基本要求和醫(yī)囑單（二）5分基本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，嚴禁涂改、偽造病歷記錄。2.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字要工整，字跡清晰易認，表述準確，語句通順，標點正確。3.病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆，上級醫(yī)師簽名和/或修改病歷一律使用紅色墨水筆；每頁病歷修改3處以上應重新打印

18、。4.各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，能辯認，不得模仿或代替他人簽名。5.入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病例討論記錄等重要記錄均應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。6.每張記錄紙均須完整填寫楣欄，如：病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。7、產(chǎn)科病歷需附新生兒出院記錄及新生兒腳印。8電子病歷打印要及時，規(guī)定滿頁打印，打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改，紙質(zhì)病歷與電子病歷相同部份必須完全一致。9電子病歷嚴禁復制粘貼。10未取得醫(yī)師資格證或在注冊的醫(yī)師所寫的任何記錄均需有本院注冊醫(yī)師和上級醫(yī)師審核簽名

19、。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等）丙級涂改、損毀、添加、篡改醫(yī)療資料，造成病歷資料不真實者丙級病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導致誤診或誤治，或延誤搶救造成嚴重后果者丙級主要疾病診斷錯誤，直接導致嚴重后果者丙級有明顯涂改1/處患者病情惡化，下級醫(yī)師未及時報告者；上級醫(yī)師未及時指導或及時組織必要會診，直接導致重度后果者丙級違反臨床用血管理辦法和輸血技術(shù)規(guī)范；血液來源不合格，或自采血用于臨床，導致嚴重后果者丙級嚴重違反診療指南，或技術(shù)操作規(guī)范，或醫(yī)療核心制度者丙級上級醫(yī)師查房或會診提出的指導性診療意見，在24小時內(nèi)無醫(yī)囑執(zhí)行，又無

20、不執(zhí)行理由的記錄者乙級主要疾病及其嚴重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時制定治療方案，或?qū)嵤┲委煷胧┱咭壹墝嵤┣秩胄缘脑\斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查者乙級丟失或未送、遲送各種重要標本導致延誤診斷者丙級搶救危重患者處理原則錯誤丙級患者情惡病化，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救時機者乙級產(chǎn)科病歷缺新生兒出院記錄，或無新生兒腳印及性別前后不符合丙級字跡潦草不能辨認2病歷楣欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.5/項用藍黑、碳素之外的墨水書寫5紙質(zhì)病歷與電子病歷不完全一致（除輔助檢查外）乙級臨床路徑病例無相關(guān)記錄或缺路徑表3實施臨床路徑管理的病種，符合入徑標準而未實施入徑管理；或臨床路徑實施過程中未嚴格按照路徑確定的診療流程和時限要求步驟執(zhí)行和記錄，又未進行說明；或?qū)嵤┞窂焦芾聿±?，未?jīng)實施小組討論擅自退出者乙級病歷排序混亂或錯誤0.1/張未取得醫(yī)師資格證的醫(yī)生所寫的記錄，無上級醫(yī)師審核簽