糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南

1、.前前 言言v 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用（三大素：抗生素，激素，維生素）。但用（三大素：抗生素，激素，維生素）。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康及臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康及生命造成重大影響。合理應(yīng)用的關(guān)鍵取決于生命造成重大影響。合理應(yīng)用的關(guān)鍵取決于兩點(diǎn)：適應(yīng)癥的準(zhǔn)確掌握和治療方案的合理兩點(diǎn)：適應(yīng)癥的準(zhǔn)確掌握和治療方案的合理制定。制定。.藥理作用藥理作用v生理作用：糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)代謝的調(diào)控生理作用：糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)代

2、謝的調(diào)控 所必需，并且調(diào)節(jié)鈉、鉀、水的代謝。所必需，并且調(diào)節(jié)鈉、鉀、水的代謝。v藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、調(diào)節(jié)血藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、調(diào)節(jié)血 細(xì)胞，即細(xì)胞，即“四抗一調(diào)整四抗一調(diào)整”。v作用時(shí)間：短效作用時(shí)間：短效 半天半天 可的松可的松 中效中效 1天天 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2天天 地塞米松地塞米松.一、治療性應(yīng)用的基本原則一、治療性應(yīng)用的基本原則 1.嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)癥 糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)癥尤其是相對(duì)適糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)癥尤其是相對(duì)適應(yīng)癥較廣的藥物，致其在臨床應(yīng)用上隨意性很大，應(yīng)癥較廣的藥物，

3、致其在臨床應(yīng)用上隨意性很大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)癥給藥的情況很普遍。一個(gè)典型未嚴(yán)格按照適應(yīng)癥給藥的情況很普遍。一個(gè)典型的例子就是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的的例子就是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的而使用。而使用。 雖然糖皮質(zhì)激素是作用最強(qiáng)大的免疫抑制劑雖然糖皮質(zhì)激素是作用最強(qiáng)大的免疫抑制劑之一，但臨床并非適用于所用自身免疫性疾病，之一，但臨床并非適用于所用自身免疫性疾病，如橋本病，如橋本病，1型糖尿病和尋常型銀屑病就不是適應(yīng)型糖尿病和尋常型銀屑病就不是適應(yīng)癥。癥。.2.合理制定治療方案合理制定治療方案 A. 品種選擇品種選擇強(qiáng)的松強(qiáng)的松/潑尼松潑尼松 Prednisone強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍/氫化

4、潑尼松氫化潑尼松 Prednisolone 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍/甲潑尼松甲潑尼松 Methylprednisone氟美松氟美松/地塞米松地塞米松 dexamethasone 等效劑量等效劑量 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 地米地米 mg 5 5 4 0.75. B. 給藥劑量給藥劑量 （pred.)長(zhǎng)期維持量長(zhǎng)期維持量 2.5mg-15mg/d小劑量小劑量 0.5mg/kg/d中劑量中劑量 上述二者之間上述二者之間大劑量大劑量 1mg/kg/d沖擊劑量沖擊劑量 7.5-30 mg/kg/d. C. 療程療程沖擊療程沖擊療程 3-5d 爆發(fā)性感染、過(guò)敏性休克、重癥藥疹、爆發(fā)性感染、過(guò)敏

5、性休克、重癥藥疹、狼瘡性腦病、急進(jìn)性腎炎、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性狼瘡性腦病、急進(jìn)性腎炎、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫喉頭水腫短療程短療程 1m 結(jié)腦、結(jié)胸、剝脫性皮炎、急性排斥反結(jié)腦、結(jié)胸、剝脫性皮炎、急性排斥反應(yīng)應(yīng)中療程中療程 3m SLE、溶貧、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、溶貧、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病終身替代終身替代 原發(fā)原發(fā)/繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥D. 給藥途徑給藥途徑 全身給藥全身給藥 po、im、iv、ivdrip 局部給藥局部給藥 吸入、局注、局滴、涂抹吸入、局注、局滴、涂抹.3.重視綜合治療重視綜合治療 加強(qiáng)加強(qiáng)抗感染治療、抗感染治療、有效地有

6、效地支持治療。支持治療。給力給力4.監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng) 感染、鈉水潴留、血糖升高、血脂紊亂、血壓、感染、鈉水潴留、血糖升高、血脂紊亂、血壓、 出血傾向、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、向心性肥出血傾向、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、向心性肥胖胖.5.停藥反應(yīng)與反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)與反跳現(xiàn)象 A.停藥反應(yīng)停藥反應(yīng) 中長(zhǎng)期或大劑量中長(zhǎng)期或大劑量 減量過(guò)快或突然停藥減量過(guò)快或突然停藥 輕：精神萎靡、乏力、關(guān)節(jié)肌肉痛輕：精神萎靡、乏力、關(guān)節(jié)肌肉痛 重：發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓重：發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓 腎上腺皮質(zhì)危象：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛腎上腺皮質(zhì)危象：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛 脫、神志淡漠、譫妄昏迷脫、神志淡漠、

7、譫妄昏迷B.反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象.二、特殊性應(yīng)用的基本原則二、特殊性應(yīng)用的基本原則1.兒童兒童 生長(zhǎng)生長(zhǎng) 發(fā)育發(fā)育 根據(jù)年齡根據(jù)年齡 體重體重 體表面積體表面積2.妊娠妊娠 大劑量大劑量 ： 不宜妊娠。不宜妊娠。 孕婦慎用孕婦慎用3.哺乳哺乳 中大劑量中大劑量 中長(zhǎng)療程中長(zhǎng)療程 ： 不應(yīng)哺乳不應(yīng)哺乳.臨床應(yīng)用管理臨床應(yīng)用管理1.若無(wú)明確的適應(yīng)癥，則嚴(yán)格限制其使用。若無(wú)明確的適應(yīng)癥，則嚴(yán)格限制其使用。2.沖擊療法，需主治醫(yī)師以上決定。沖擊療法，需主治醫(yī)師以上決定。3.長(zhǎng)療程方案，需主治醫(yī)師以上決定。長(zhǎng)療程方案，需主治醫(yī)師以上決定。4.緊急情況時(shí)，酌情放寬，但緊急情況時(shí)，酌情放寬，但3d。.適應(yīng)范圍與

8、注意事項(xiàng)適應(yīng)范圍與注意事項(xiàng)一、適應(yīng)范圍一、適應(yīng)范圍 1、內(nèi)分泌、內(nèi)分泌 A、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，原發(fā)或繼發(fā)性、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，原發(fā)或繼發(fā)性 B、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 C、腎上腺皮質(zhì)危象、腎上腺皮質(zhì)危象 D、Graves眼病眼病 E、診斷性應(yīng)用、診斷性應(yīng)用 地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn).2、風(fēng)濕免疫、風(fēng)濕免疫 A、彌漫性結(jié)締組織病、彌漫性結(jié)締組織病 a、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE b、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性硬化癥 c、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎 d、原發(fā)性干燥綜合征、原發(fā)性干燥綜合征 e、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 f、系統(tǒng)性血管炎、系

9、統(tǒng)性血管炎 B、自身免疫性肝炎、自身免疫性肝炎 C、脊柱關(guān)節(jié)病、脊柱關(guān)節(jié)病 a、強(qiáng)直性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎 b、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 c、銀屑病關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎.v 3、呼吸、呼吸v A、成人哮喘、成人哮喘v B、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 v C、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病v D、結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)病v E、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病 COPDv F、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎v G、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎.v4、血液、血液v A、自身免疫性溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血 AIHAv B、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜

10、 ITPv C、急性淋巴細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病 ALLv D、淋巴瘤、淋巴瘤 MLv E、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨髓瘤 MMv F、慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病及高嗜酸粒細(xì)胞、慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病及高嗜酸粒細(xì)胞 綜合征綜合征v G、移植物抗宿主病、移植物抗宿主病 GVHD.5、腎臟、腎臟 A、腎小球疾病、腎小球疾病 a、腎病綜合癥、腎病綜合癥 b、新月體腎炎、新月體腎炎 c、狼瘡性腎炎、狼瘡性腎炎 B、間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)性腎炎6、感染、感染 A、結(jié)核、結(jié)核 TB 漿膜炎漿膜炎 減少滲出減少滲出 預(yù)防粘連預(yù)防粘連 B、成人呼吸窘迫綜合征、成人呼吸窘迫綜合征 ARDS C、人禽流感、人禽流感 D、手足

11、口病、手足口病 E、肺孢子菌肺炎、肺孢子菌肺炎 常見(jiàn)于常見(jiàn)于AIDS患者患者.7、消化、消化 A、炎癥性腸病、炎癥性腸病 B、重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎 C、嗜酸細(xì)胞性胃炎、嗜酸細(xì)胞性胃炎8、神經(jīng)、神經(jīng) A、多發(fā)性硬化、多發(fā)性硬化 B、重癥肌無(wú)力、重癥肌無(wú)力 C、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病9、眼、眼 A、眼表急性炎癥和干眼、眼表急性炎癥和干眼 B、急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎、急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎 C、葡萄膜炎、葡萄膜炎 D、視網(wǎng)膜疾病、視網(wǎng)膜疾病 a、白塞綜合癥、白塞綜合癥 b、視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管炎 E、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎 F、眼科術(shù)后、眼科術(shù)后 角

12、膜移植角膜移植 青光眼青光眼 白內(nèi)障白內(nèi)障 玻璃體術(shù)后玻璃體術(shù)后.10、皮膚、皮膚 A、天皰瘡和大皰性類(lèi)天皰瘡、天皰瘡和大皰性類(lèi)天皰瘡 B、藥物性皮炎和銀屑病、藥物性皮炎和銀屑病 C、紅皮病、紅皮病 濕疹濕疹 皮炎皮炎11、ICU A、休克、休克 感染性感染性 過(guò)敏性過(guò)敏性 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 B、急性肺損傷、急性肺損傷 C、急性腦水腫、急性腦水腫12、器官移植排斥反應(yīng)、器官移植排斥反應(yīng) A、腎移植、腎移植 B、肝移植、肝移植13、骨科、骨科 A、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷 B、急性脊髓損傷、急性脊髓損傷.二、不良反應(yīng)二、不良反應(yīng)1. 醫(yī)源性庫(kù)欣（柯興醫(yī)源性庫(kù)欣（柯興Cushing）綜合征：

13、向心性肥胖、）綜合征：向心性肥胖、 滿(mǎn)月滿(mǎn)月臉、皮膚紫紋、出血傾向、糖尿、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折、臉、皮膚紫紋、出血傾向、糖尿、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折、無(wú)菌性骨壞死、女性多毛痤瘡、月經(jīng)紊亂、無(wú)菌性骨壞死、女性多毛痤瘡、月經(jīng)紊亂、 閉經(jīng)不孕、男閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)痿。性陽(yáng)痿。 2.誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重感染 細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒 真菌真菌3.誘發(fā)或加重潰瘍病甚至消化道大出血或穿孔誘發(fā)或加重潰瘍病甚至消化道大出血或穿孔4.高血壓高血壓 、充血性心衰和動(dòng)脈粥樣硬化、充血性心衰和動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成血栓形成5.高脂血癥高脂血癥6.肌無(wú)力、肌無(wú)力、 肌肉萎縮、傷口愈合遲緩肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.激素性青光眼

14、、激素性白內(nèi)障激素性青光眼、激素性白內(nèi)障8.精神癥狀、焦慮、興奮、欣快、失眠、精神失常、癲癇精神癥狀、焦慮、興奮、欣快、失眠、精神失常、癲癇9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育10.長(zhǎng)期外用長(zhǎng)期外用 吸入吸入.三、注意事項(xiàng)三、注意事項(xiàng)v1.禁用禁用v A.激素過(guò)敏激素過(guò)敏 屬絕對(duì)禁忌癥屬絕對(duì)禁忌癥 以下均為相對(duì)禁忌癥以下均為相對(duì)禁忌癥v B.嚴(yán)重精神病史和癲癇嚴(yán)重精神病史和癲癇v C.活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍v D.活動(dòng)性肺活動(dòng)性肺TB和未能控制的感染（水痘、真菌）和未能控制的感染（水痘、真菌）v E.嚴(yán)重糖尿病和嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重糖尿病和嚴(yán)重高血壓v F.骨折和較嚴(yán)重的骨

15、質(zhì)疏松骨折和較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松v G.新近胃腸吻合術(shù)后和創(chuàng)傷修復(fù)期新近胃腸吻合術(shù)后和創(chuàng)傷修復(fù)期v H.妊娠初期及產(chǎn)褥期妊娠初期及產(chǎn)褥期v I. 單純皰疹性角膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍單純皰疹性角膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍v J.尋常型銀屑病。尋常型銀屑病。 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證 若必須用激素，分析利與弊掂清哪頭重若必須用激素，分析利與弊掂清哪頭重.v2.慎用慎用v A. Cushing綜合征綜合征v B. 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 急性心力衰竭急性心力衰竭 高脂蛋白血癥高脂蛋白血癥v C. 慢性營(yíng)養(yǎng)不良慢性營(yíng)養(yǎng)不良 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力v D. 近期手術(shù)后近期手術(shù)后 青光眼青光眼v E. 糖尿病糖尿病 精神病傾向精神病傾向 高血壓高血壓 消化性潰瘍消化性潰瘍v F. 妊娠妊娠 哺乳哺乳 兒童兒童v G. 病毒感染病毒感染 感染性疾病必須與有效抗生素合用。感染性疾病必須與有效抗生素合用。.3.其他注意事項(xiàng)其他注意事項(xiàng) A. 激素的交叉過(guò)敏激素的交叉過(guò)敏 B. 積極措施積極措施 a. 低鈉高鉀高蛋白飲食低鈉高鉀高蛋白飲食 b. 補(bǔ)鈣和維生素補(bǔ)鈣和維生素D c. 加服預(yù)防消化性潰瘍和出血的藥物加服預(yù)防消化性潰瘍和出血的藥物 保護(hù)胃黏膜保護(hù)胃