二級醫(yī)院醫(yī)院評審申請報告書模板

1、WORD資料.可編輯編號醫(yī)院評審申請書醫(yī)院名稱 執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院地址由B政編碼銅川市衛(wèi)生局填表說明：1、本申請書由申請評審的醫(yī)院填寫。2、申請書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申請書中凡屬年統(tǒng)計資料，如無特別說明以前1年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。4、凡表中注有：有、無、是、否等，請在所選目標上打鉤。5、人員編制以當(dāng)年實際人員編制數(shù)為準。6、編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的床位數(shù)）與實際開放床位數(shù)不一致時取高值。7、所填統(tǒng)計數(shù)字、資料，請各單位保留原始資料，以備審查。專業(yè)技術(shù).整理分享醫(yī)院評審申請書醫(yī)院名稱（簽章）隸屬關(guān)系醫(yī)院地址 郵政編碼 醫(yī)院機構(gòu)代碼 執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院類別 醫(yī)院性質(zhì) 醫(yī)院原等級 初

2、評時間 調(diào)研評估時間 擬申報等次 醫(yī)院電話傳真 E-mail醫(yī)院院長辦公電話手機根據(jù)陜西省醫(yī)院評價標準與細則，我院經(jīng)過認真準備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復(fù)查與考核，特申請進行醫(yī)院等次評審。醫(yī)院院長（簽名）：申報日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：市評審委員會辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評報告或自評不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評價不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年;5、材料不真實；6、撤銷原等次或評審結(jié)論不合格未滿 3年。評審委員會辦公室蓋章:A、基本情況一、床位設(shè)置編制總床位張，實際開放床位 張;急

3、診觀察床位張，應(yīng)急時可增加床位 張;特需服務(wù)床位張，其他床位張。二、建筑設(shè)施醫(yī)院占地面積 建筑總面積 m2；業(yè)務(wù)用房面積 M ,其中：門診用房建筑面積 nf,住院用房建筑面積 nf,平均每床建筑面積平均每床凈使用面積 m2o三、人員配置（一）員工總數(shù) 人，床位與員工比 ,床位與護士比 ,實際開放床位與護士比 。（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù)%。1、醫(yī)師人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可 人；2、護理人員人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可 人；3、醫(yī)技人員：檢驗人員 人，放射人員人，藥劑人員 人，其他醫(yī)技人員 人;（三）其他專業(yè)技術(shù)人員 人，其中：1、 入,2、 人。（四）管理人員人，其中：業(yè)務(wù)管理人，行

4、政管理人（五）工勤人員 人（社會化服務(wù)：是、否，全部、部分）。（六）衛(wèi)技人員梯隊結(jié)構(gòu)：類別主任醫(yī)、護、技師副主任醫(yī)、護、技師主治醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技士合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重每張床占有數(shù)醫(yī)師數(shù)護理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。四、科室設(shè)置（一）職能科室設(shè)置情況科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注（二）一級臨床科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)床位（三）醫(yī)技科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注（四）其他科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注五、市、縣（市）重點?？魄闆r重點專科

5、名稱市級/縣（市）級評審時間備注六、領(lǐng)導(dǎo)班子情況姓名性別年齡專業(yè)職稱職務(wù)學(xué)歷任現(xiàn)職年限分管七、科研與教學(xué)（評審前3年）（一）教學(xué)醫(yī)院，是、否。接受實習(xí)生（進修生）情況（可另行列表）院校（單位）名稱系（專業(yè)）本、?？啤⒅袑Ｈ藬?shù)年份（二）舉辦市級（含市級）培訓(xùn)班情況（可另行列表）培訓(xùn)班名稱時間市、省、國家級人數(shù)備注（三）科研獲獎情況（可另行列表）課題名稱研究起止時間獲獎是否頒獎單位獎項名稱（四）論文發(fā)表情況（可另行列表）論文名稱雜志名稱年份、期號第一作者是否核心期刊八、經(jīng)濟運營情況（評審前1年）（一）總收入 萬元（不含財政撥款），藥品收入占 %；其中：住院收入 萬元，平均每病人住院費用 元；門診收

6、入萬元，平均每門診人次費用 元。財政撥款萬元。（二）總支出 萬元，人員經(jīng)費占 %,人才培訓(xùn) 萬元九、大型設(shè)備配置（一）10萬元 50萬元醫(yī)療設(shè)備 臺，共萬元；（二）50萬元 100萬元醫(yī)療設(shè)備 臺，共萬元；（三）100萬元以上醫(yī)療設(shè)備 臺，共萬元；（四）評審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置 臺，共萬元。十、工作情況（一）年門診人次，急診人次，門診手術(shù) 人次；（二）年入院 人次，出院 人次，住院手術(shù) 人次；（三）抗菌素使用率 %,急救物品完好率 %：（四）醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率%，指令性任務(wù)完成率%；（五）評審周期內(nèi)醫(yī)療投訴 件，處理結(jié)案率 %；（六）評審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生情況事故等級承擔(dān)責(zé)任發(fā)生科室

7、鑒定時間賠款金額責(zé)任人處理B、技術(shù)水平一級科室和二級專業(yè)組評審周期內(nèi)開展項目科室（專業(yè)組）序號項目名稱例數(shù)是否獨立完成說明對照江蘇省醫(yī)院評審標準與細則中各科室技術(shù)標準所列項目,按上述格式另行列表。C、醫(yī)院管理與質(zhì)量管理一、醫(yī)院管理（一）實行院長負責(zé)制：是、否；（二）發(fā)展規(guī)范和年度計劃：有、無；（三）醫(yī)院工作制度：有、無；崗位責(zé)任制：有、無。（四）醫(yī)院信息管理實行計算機管理：是、否，有計算機 臺;計算機網(wǎng)絡(luò)建立：是、否。（五）醫(yī)療廢物處理專人負責(zé)：有、無，實行集中處置：是、否。（六）重要場所消防安全設(shè)施：有、無。（七）綠色通道及安全通道暢通：是、否。（八）消毒供應(yīng)室合格證：有、無二、質(zhì)量管理（一）質(zhì)管組織網(wǎng)絡(luò)：有、無。（二）相關(guān)管理委員會組