早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄模板

1、承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科地點(diǎn)：產(chǎn)科病區(qū)教學(xué)對(duì)象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍主管住院醫(yī)師：史麗萍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：臨床教學(xué)查房時(shí)間：2016-03-09記錄人：段長(zhǎng)勝孫新榮陳虎王金磊李英副主任醫(yī)師科阡科科產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)室室室室科科科科無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）姓名:劉媛媛職稱：主治醫(yī)師姓名:朱桂萍職稱：主治醫(yī)師姓名:鄭玉潔職稱：住院醫(yī)師姓名：周付職稱：護(hù)士務(wù)務(wù)務(wù)務(wù)職職職職教學(xué)查房題目：早產(chǎn)pretermbirthprematurebirth病例情況（主管醫(yī)師匯報(bào)資料）：史麗萍匯報(bào)病史姓名年齡27歲；性別：女職業(yè)：無(wú)主訴：停經(jīng)28+6周，病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：已焙育齡女性，孕

2、1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP2014-06-19,EDC2015-03-26,平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG日性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前谿胎盤狀態(tài)，無(wú)陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT?檢查。行G6PD地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無(wú)頭暈、眼花，視物模糊，無(wú)雙下肢水月中等不適。于昨日07:00無(wú)誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無(wú)下腹脹痛、腰酸，無(wú)陰道流水等不適，無(wú)同房史和外傷史，今日來(lái)院，在門

3、診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前谿胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D門診擬“1.完全性前谿胎盤、先兆早產(chǎn)”收入院。近期無(wú)發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：查體：T36.7CP99次/分R20次/分Bp117/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無(wú)水月中。產(chǎn)科檢查：宮高25cm,腹圍92cm,胎方位ROA胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無(wú)出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無(wú)血塊。入院診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROAfe兆早產(chǎn)2）完全性

4、前谿胎盤3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日：晚孕，單活胎，ROABPD74mmFL59mmAFV37mmAFI90mm胎盤I級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過(guò)宮內(nèi)口約42mm臍帶繞頸一周，胎盤完全性前谿。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前谿胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過(guò)程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要

5、時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無(wú)不適主訴。點(diǎn)評(píng)（對(duì)病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡(jiǎn)評(píng)，是否完整，補(bǔ)充匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問(wèn)題。）：目前，病人無(wú)自覺(jué)癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？2、病人未做過(guò)糖尿病篩查，是否要做？3、病人問(wèn)什么時(shí)候出院？體格檢查情況記錄：測(cè)Bp117/70mmHg心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無(wú)水月中。產(chǎn)科檢查：宮高25cm,腹圍92cm,胎方位ROA胎兒估重1500g，偶有宮縮，胎心音140次/分，規(guī)則。主查醫(yī)師

6、點(diǎn)評(píng)（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：1、測(cè)量血壓時(shí)手臂袖帶與心臟位谿谿于同一水平；2、摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫(yī)師歸納規(guī)培醫(yī)生發(fā)言：1、逐條歸納病例特點(diǎn)：史麗萍：該病例特點(diǎn)：1、孕30周無(wú)誘因陰道流血病史符合前谿胎盤典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前谿狀態(tài)；3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。段長(zhǎng)勝：1、孕早期提示胎盤前谿，孕中期陰道少量出血符合前谿胎盤典型病史；2、孕30周無(wú)痛

7、性陰道出血病史典型；3、無(wú)性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；4、無(wú)陰道壁及宮頸出血；5、體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。孫新榮：同意兩位學(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用擴(kuò)陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無(wú)活動(dòng)性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROAfe兆早產(chǎn)2）完全性前谿胎盤3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：已焙育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天”入院。查體：宮高25cm腹圍92cm,胎方位ROA胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮

8、，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無(wú)出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無(wú)血塊。輔助檢查：B超1月17日：晚孕，單活胎，ROABPD74mmFL59mmAFV37mmAFI90mm胎盤I級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過(guò)宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前谿。鑒別診斷：1、胎盤早剝：支持點(diǎn)：陰道流血病史；不支持點(diǎn)：孕婦無(wú)同房或外傷史，查體無(wú)強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周RO酰兆早產(chǎn)2）完全性前谿胎盤3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點(diǎn)。3、主

9、查老師提出問(wèn)題：?jiǎn)栴}1:早產(chǎn)的分類，該病人屬于哪一類？問(wèn)題2：先兆早產(chǎn)threatenedpretermlabor和早產(chǎn)臨產(chǎn)pretermlabor的概念問(wèn)題3:早產(chǎn)的治療原則問(wèn)題4:使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？問(wèn)題5:抑制宮縮的藥物主管住院醫(yī)師生發(fā)言：1、針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)：同學(xué)們總結(jié)的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。2、問(wèn)題分析該患者屬于自發(fā)性早產(chǎn)2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：1.規(guī)律宮縮伴宮頸管的進(jìn)行改變2.宮頸擴(kuò)張1cm3.宮頸展平80%slxgs:不規(guī)律無(wú)痛感不伴有宮頸管的縮短3、若胎膜完整，在母胎情況允許的情況下保胎到34周。4、使

10、用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？孕34周前1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mgQ12小時(shí)停用。5、1.腎上腺素能受體激動(dòng)劑2.硫酸鎂3.阿托西班4.鈣通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑回醫(yī)生辦向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問(wèn)。提問(wèn)實(shí)習(xí)生：?jiǎn)栴}1:早產(chǎn)的定義是什么？早產(chǎn)的定義是：?jiǎn)栴}2:早產(chǎn)的分類？自發(fā)性早產(chǎn)未足月胎膜早破的早產(chǎn)治療性早產(chǎn)問(wèn)題3:早產(chǎn)的高危因素有哪些？答：多次流產(chǎn)及刮宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲，剖宮產(chǎn)史，曾學(xué)健補(bǔ)充：產(chǎn)褥感染，多次孕產(chǎn)史，吸煙吸毒病史，葉應(yīng)青補(bǔ)充：輔助技術(shù)受孕者，子宮異常形態(tài)，妊娠中期彩超提示前谿胎盤等。主查醫(yī)師：大家回答很正確，有幾個(gè)問(wèn)題：1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？2、病

11、人未做過(guò)糖尿病篩查，是否要做？3、病人問(wèn)什么時(shí)候出院？主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：1、首先針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，并解答他們的提問(wèn)。首先點(diǎn)評(píng)陳佳實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史回報(bào)非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對(duì)疾病的診斷非常重要，這一點(diǎn)大家都有詳細(xì)回報(bào)，診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位，準(zhǔn)確，只有在體格檢查上對(duì)體位的要求沒(méi)有太注意，經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)相信以后工作中能注意到。上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充病史，體格檢查及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的問(wèn)題解答都非常到位準(zhǔn)確，關(guān)于你們的提問(wèn)我將一一解答。首先1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問(wèn)題，書上并沒(méi)有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時(shí)間，因?yàn)榍柏G胎盤是無(wú)痛性陰道流血，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)沒(méi)有

12、應(yīng)用硫酸鎂的指征，但是這個(gè)病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護(hù)胎兒腦部神經(jīng)，降低早產(chǎn)兒腦癱的風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥時(shí)間也是24小時(shí)后停藥。2、病人未做過(guò)糖尿病篩查，是否要做？這個(gè)問(wèn)題是肯定的，凡是24周后的病人常規(guī)建議OGT攻驗(yàn)，篩查妊娠期糖尿病。3、病人問(wèn)什么時(shí)候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因?yàn)樵俅纬鲅獌疵筒坏靡呀K止妊娠，因?yàn)檫@樣的病人很有可能隨時(shí)再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問(wèn)。現(xiàn)在問(wèn)同學(xué)們幾個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題

13、1:這個(gè)病人的前谿胎盤類型是什么？依據(jù)是什么？韓小薇答：完全性前谿胎盤，依據(jù)是：B超1月17日：晚孕，單活胎，胎盤I級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過(guò)宮內(nèi)口約42mm胎盤完全性前谿。問(wèn)題2:這個(gè)病人有沒(méi)有高危因素？曾學(xué)健答：沒(méi)有，陳子馨補(bǔ)充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前谿。問(wèn)題3:檢查前谿胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動(dòng)，要平臥位，檢查都要平車推送”問(wèn)題4:該病人治療上要注意什么？陳佳答：“使用硫酸鎂時(shí)，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息”韓小薇答：“注意胎

14、動(dòng)及胎心情況”以問(wèn)題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對(duì)定義，分類，高危因素，病因等給大家做個(gè)講解，前谿胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因?yàn)樵缙谥衅谔ケP占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4,子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位谿胎盤。所以，中期B超提示胎盤前谿者，不能診斷前谿胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒(méi)有覆蓋的稱邊緣性。高危因素很多，大家都總結(jié)到了，這個(gè)病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前谿。檢查上的確注意

15、不能去碰到宮頸，刺激宮頸會(huì)再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。2、闡述該臨床病例的診治思維過(guò)程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問(wèn)。針對(duì)病人情況請(qǐng)問(wèn)住院醫(yī)師幾個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題1:前谿胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關(guān)，究竟有什么關(guān)系呢？答：高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷有關(guān)，如人流刮宮，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產(chǎn)疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前谿胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前谿胎盤高危因素，這個(gè)病人雖沒(méi)有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)

16、育遲緩造成。問(wèn)題2:該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒(méi)貧血，貧血者要補(bǔ)血治療，胎心檢查發(fā)現(xiàn)基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應(yīng)，要病人自數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)師。問(wèn)題3:前谿胎盤的分娩方式怎么選擇？這個(gè)病人的終止妊娠方式？答：根據(jù)前谿胎盤類型及產(chǎn)時(shí)情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無(wú)頭盆不稱和胎位異常的。問(wèn)題4:如何預(yù)防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前谿胎盤，及時(shí)正確處理。以問(wèn)題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：

17、駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受損或病變導(dǎo)致再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術(shù)促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導(dǎo)致前谿胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導(dǎo)致前谿胎盤，前谿胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位谿容易接近宮頸內(nèi)口，膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口，前谿胎盤選擇剖宮產(chǎn)時(shí)注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術(shù)前的彩超定位，術(shù)前備血，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備，尤其考慮兇險(xiǎn)性前谿胎盤更加要有上級(jí)醫(yī)師及搶救團(tuán)隊(duì)參與，術(shù)中發(fā)

18、現(xiàn)胎盤植入必要時(shí)切除子宮。4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。實(shí)際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時(shí)間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個(gè)病人的情況不同，要根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整。該病重點(diǎn)是疾病的分類和診斷，因?yàn)椴煌愋偷那柏G，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。5、病情評(píng)估：內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；外科患者：對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。）向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問(wèn)。下面就終止妊娠討論幾個(gè)問(wèn)題：?jiǎn)栴}1:該

19、病人什么時(shí)候終止妊娠？答：無(wú)陰道流血，無(wú)宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問(wèn)題2:術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？答：術(shù)前討論，備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。問(wèn)題3:術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？答：注意子宮收縮及陰道出血情況，避免產(chǎn)褥感染。以問(wèn)題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：前谿胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚，這個(gè)病人完全性前谿胎盤，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況，待產(chǎn)至胎兒足月，若出現(xiàn)再次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術(shù)分娩，術(shù)前備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況，避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時(shí)輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時(shí)應(yīng)用縮宮素。術(shù)后抗生素可以用到72小時(shí)后，總之，根據(jù)病人實(shí)際情況做出治療方案。6、介紹新進(jìn)展（