檢驗科質量與安全管理工作記錄本(電子版)

1、質量與安全管理小組工作記錄本科室:年度:檢驗科質量與安全管理小組科室醫(yī)療質量質量與安全小組成員組長：成員：質控員：科室質量與安全管理小組職責1、科室質量與安全管理小組由科室負責人、質控員等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量與安全管理第一責任人。2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責。3、在院辦和醫(yī)務科的指導下，負責本科室質量控制檢查工作，抓好科內檢驗質量。4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|量與安全管理小組工作制度1、質量

2、與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控。2、質量與安全管理小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。3、對科室檢驗工作的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習操作常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識。檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目基本要求缺陷內容一、質量管理1、科主任負責質量安全管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進，應有適宜的實驗室信息系統(tǒng)(

3、LIS)進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件(1)科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性(2)缺科室質量管理小組及制度(3)科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動(4)科室存在問題改進力度小夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進(5)缺完善的實驗室信息系統(tǒng)2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理、(1)未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議(2)缺改進工作措施及督辦記錄有記錄(3)未體現(xiàn)全面、全過程質量管理3、制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方

4、法(1)缺全員培訓計劃(2)員工對質量管理要求不熟悉4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務實施準入管理、有制度、有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目(1)無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內容(2)無開展特殊檢驗項目和新技術、新業(yè)務準入管理制度(3)無開展特殊檢驗項目的審批報告(4)無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程(5)無開展新技術、新業(yè)務的批準文件(6)無開展新技術、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程(7)缺乏代表科室特色及水平的技術項目(8)缺本科

5、工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料(9)無與外院先進水平比較的診治項目二、工作規(guī)范1、開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗項目應有規(guī)范的外送運(1)缺檢查服務項目清單(2)不能提供24h急診服務(3)不能滿足臨床工作需要(4)開展的檢驗項目未經(jīng)批準、準入程序(5)開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序行機制，并簽訂肩保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務項目清單，能夠提彳ft2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要(6)缺實驗項目應用指南或手冊(7)缺未開展檢驗項

6、目的完善的外送運行機制(8)工作人員存在尢證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確(1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求(2)缺醫(yī)院感染控制制度(3)缺廢弁物處理程序(4)未落實醫(yī)院感染控制制度(5)未落實廢棄物處理程序3、后室內質控制度及室內質控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評，有記錄，有EQA回報小及格結果的處理程序，由工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP文件，

7、本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行(1)缺室內質控制度(2)缺室內質評制度(3)缺室內質控失控處理程序(4)缺對EQA回報/、及格結果的處理程序(5)缺實施室內質控記錄(6)缺實施室間質評記錄(7)缺實施室內質控失控處理記錄(8)缺實施對EQA回報/、及格結果的處理記錄(9)檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定4、有設備與試劑的國家許可證明文件資料，有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保赤記錄，后主要檢驗設備(10萬兀及(1)缺設備與試劑的國家許可證明文件資料(2)缺設備操作規(guī)范(3)缺設備定期校準和保養(yǎng)記錄(4)缺主要檢驗設備(10萬元以上)的相關資料(5)缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料(

8、1)未對檢查結果報告實行歸口管理(2)缺報告管理與簽發(fā)制度和復核規(guī)定(3)缺為臨床工作提供咨詢服務的制度(4)缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料(5)缺服務承諾或未落實相應措施以上)相關資料，及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料，應有二級以上生物安全柜配置，應有個人防護用具(護目鏡、洗眼裝置等)5、對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件，科室技術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料，應定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時的對應

9、措施，平診檢驗結果日報時間：生化、臨檢424h,免疫448h1、有防止意外事故的應急預案并進行演(1)缺應急預案或員工對預案、條例練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目,內容不了解有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、(2)缺科室組織學習應急預案、條例毒性試劑等應有專人、定位、定量保管,計劃及記錄，或安全制度、措施不到位三、醫(yī)療安全并有嚴格的保管與使用制度，醫(yī)護人員熟(3)未制定“差錯及事故報告處理制度”悉醫(yī)療事故處理條例內容要求，落實(4)醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措告處理程序施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有(5)未建立差錯及事故登記本專門人員進行

10、督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件(6)差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分(7)未登記、討論發(fā)生的差錯或事故(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度(9)腐蝕藥、易爆約、易燃物、毒性試劑保管使用/、力2、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性(1)員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解(2)異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置(3)缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、

11、制度和程序(4)不能及時提供檢查結果3、履行有美告知程序，落實操作告知義務,充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容(1)對告知內容不了解，每人次扣0.5分(2)未落實告知程序，每例次扣0.5分(3)科室未落實告知項目目錄(4)未維護尊重患者的權益4、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢30min,生化&60min(1)缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工壯土蘿1rKU與(2)急診報告時間延時(3)缺急診實驗室工作制度(4)急診檢驗人員為經(jīng)過資格驗證5、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事(1)缺人員緊急替代制