201x0505優(yōu)化早期再灌注

1、整理整理pptPeking University First HospitalSTEMISTEMI優(yōu)化早期再灌注優(yōu)化早期再灌注2011年5月10日北京整理整理pptSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First Hospital整理整理pptSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First HospitalSTEMI的流行病學(xué)的流行病學(xué) 中國(guó)中國(guó)每年新

2、發(fā)心肌梗死至少每年新發(fā)心肌梗死至少50萬人萬人現(xiàn)患心肌梗死至少現(xiàn)患心肌梗死至少200萬人萬人 2007年我國(guó)急性心肌梗死的住院總費(fèi)用為年我國(guó)急性心肌梗死的住院總費(fèi)用為19.46億元，次均住院費(fèi)用為億元，次均住院費(fèi)用為11601.7元，元，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國(guó)心血管病報(bào)告20082009整理整理pptSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First Hospital整理整理ppt缺血時(shí)間延長(zhǎng)缺血時(shí)間延長(zhǎng)心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞壞死增加壞死增加心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞凋亡增

3、加凋亡增加存活心肌細(xì)胞的數(shù)量越來越少存活心肌細(xì)胞的數(shù)量越來越少Reimer, K.A., et al., Circulation, 1977. 56(5): p. 786-94.張磊 ，張麟, 中國(guó)醫(yī)藥, 2006. 1(6): p. 325-6. 時(shí)間就是心肌時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命整理整理ppt整理整理ppt急診PCI優(yōu)于溶栓治療 整理整理ppt運(yùn)輸保障體系運(yùn)輸保障體系和醫(yī)療資源和醫(yī)療資源時(shí)效性時(shí)效性直接直接PCI被廣泛應(yīng)用被廣泛應(yīng)用但有如下限制但有如下限制整理整理ppt癥狀出癥狀出 入院入院 首份心電圖首份心電圖 溶栓溶栓 球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張各指南對(duì)再灌注開始時(shí)間的推薦各指南

4、對(duì)再灌注開始時(shí)間的推薦ACCAHA指南指南 2009ESC指南指南 2010中國(guó)指南中國(guó)指南 201090分鐘分鐘2小時(shí)小時(shí)90分鐘分鐘10分鐘分鐘30分鐘分鐘整理整理ppt令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀美國(guó)僅有美國(guó)僅有35的急性的急性ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）患）患者入院者入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間能夠達(dá)到指南球囊擴(kuò)張時(shí)間能夠達(dá)到指南90min的要求的要求 患者百分比（%）年份McNamara, R.L., J. Herrin, E.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51. 120min整理整理pp

5、t我國(guó)北京市的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示我國(guó)北京市的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：入院入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)僅球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)僅19%令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀宋莉, 顏紅兵, 楊進(jìn)剛等. 中華心血管病雜志, 2010. 38(4): p. 301-5.STEMI再灌注時(shí)間82135整理整理ppt再灌注的獲益取決于時(shí)間再灌注的獲益取決于時(shí)間每延遲每延遲10分鐘，直接分鐘，直接PCI降低死亡率的獲益減少降低死亡率的獲益減少1%直接直接PCI有利有利直接直接PCI不利不利Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6.整理整理p

6、ptSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First Hospital整理整理pptPinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.優(yōu)化早期再灌注優(yōu)化早期再灌注 溶栓溶栓+早期早期PCIn 再灌注的獲益程度主要取決于時(shí)間，無論采取再灌注的獲益

7、程度主要取決于時(shí)間，無論采取PCI或溶栓的方式或溶栓的方式n 快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供對(duì)快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供對(duì)于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的n 溶栓可以提高再灌注率，同時(shí)又可補(bǔ)償溶栓可以提高再灌注率，同時(shí)又可補(bǔ)償PCI相關(guān)相關(guān)的時(shí)間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時(shí)間的時(shí)間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時(shí)間整理整理ppt以往研究認(rèn)為：易化以往研究認(rèn)為：易化PCI不可行不可行ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.ASSEN

8、T - 4研究結(jié)果（提前終止）研究結(jié)果（提前終止）P=0.04P=0.008P0.01P0.01整理整理pptn 兩組血小板兩組血小板IIb/IIIa拮抗劑的用量有差異拮抗劑的用量有差異 易化易化PCI組血小板抑制不夠組血小板抑制不夠n 大部分研究對(duì)象從癥狀發(fā)生到接受治療的時(shí)間有大部分研究對(duì)象從癥狀發(fā)生到接受治療的時(shí)間有延誤延誤n PCI是在溶栓后立即實(shí)施的，而非目前指南推薦的是在溶栓后立即實(shí)施的，而非目前指南推薦的3-24小時(shí)（小時(shí)（2010年年ESC心肌血運(yùn)重建指南），可能心肌血運(yùn)重建指南），可能是導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加的因素是導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加的因素 ASSENT- 4研究存在的問題研究存在的問題Pet

9、ers, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.Smalling, R.W., et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4.整理整理pptWEST研究研究l 研究方法：研究方法：STEMI患者患者(N=304)TNK(n=100)直接直接PCI(n=100)TNK溶栓后溶栓后早期早期PCI(n=104)Armstrong PW, et al. Eur Heart J 2006;27:1530易化易化PCI并未塵埃落定并未塵埃落定整理

10、整理pptP=NSArmstrong PW, et al. Eur Heart J 2006;27:1530A:TNKA:TNKB:TNKB:TNK溶栓后早期溶栓后早期PCIPCIC:C:直接直接PCIPCIWEST研究研究:30天主要終點(diǎn)的比較天主要終點(diǎn)的比較整理整理pptn 盡管盡管WEST研究中研究中TNK易化易化PCI的時(shí)間較直接的時(shí)間較直接PCI平均延遲平均延遲4h，但其療效及安全性卻不不劣于直接，但其療效及安全性卻不不劣于直接PCI。對(duì)不能早期送達(dá)。對(duì)不能早期送達(dá)PCI中心的中心的 STEMI患者，患者，WEST 結(jié)論可為其治療決策提供依據(jù)結(jié)論可為其治療決策提供依據(jù)n 將將WEST

11、研究與研究與ASSENT-4研究進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)研究進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)WEST研究中患者接受研究中患者接受TNK治療的時(shí)間更早（平治療的時(shí)間更早（平均提前均提前23min），而接受易化），而接受易化PCI的時(shí)間則晚的時(shí)間則晚3h韓雅玲 中華心血管病雜志 2007 4 292-294易化易化PCI 并未塵埃落定并未塵埃落定整理整理ppt關(guān)于易化關(guān)于易化PCI需要改進(jìn)的思考需要改進(jìn)的思考韓雅玲 心臟病實(shí)踐 2008 157-160改進(jìn)治療時(shí)間的策略改進(jìn)治療時(shí)間的策略更早接受溶栓治療可提高易化更早接受溶栓治療可提高易化PCI的療效；延長(zhǎng)的療效；延長(zhǎng)PCI溶溶栓與栓與PCI的時(shí)間間隔可減少嚴(yán)重出血事件的時(shí)間

12、間隔可減少嚴(yán)重出血事件PCI的延遲可能帶來不利影響，但這種影響可能為早期的延遲可能帶來不利影響，但這種影響可能為早期溶栓再灌注所補(bǔ)償，至少對(duì)那些能夠接受早期溶栓治溶栓再灌注所補(bǔ)償，至少對(duì)那些能夠接受早期溶栓治療而轉(zhuǎn)運(yùn)療而轉(zhuǎn)運(yùn)PCI需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者是可行的方案需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者是可行的方案改進(jìn)治療藥物的策略改進(jìn)治療藥物的策略新出現(xiàn)的特異性更強(qiáng)的溶栓劑及抗血小板藥物，可能會(huì)新出現(xiàn)的特異性更強(qiáng)的溶栓劑及抗血小板藥物，可能會(huì)改善溶栓后改善溶栓后PCI的臨床療效和降低出血風(fēng)險(xiǎn)，從而使易的臨床療效和降低出血風(fēng)險(xiǎn)，從而使易化化PCI得到重新評(píng)價(jià)得到重新評(píng)價(jià)整理整理ppt目前研究支持溶栓目前研究支持溶栓

13、+早期早期PCIBorgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69l 一項(xiàng)綜合了一項(xiàng)綜合了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入2961例例STEMI患者的患者的meta分析分析l比較溶栓比較溶栓+早期早期PCI vs.溶栓后常規(guī)處理溶栓后常規(guī)處理Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69溶栓溶栓+早期早期PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理優(yōu)于溶栓后常

14、規(guī)處理30天死亡率天死亡率30天死亡天死亡-再梗死復(fù)合終點(diǎn)再梗死復(fù)合終點(diǎn)30天再梗死率天再梗死率30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率支持早期支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持常規(guī)治療支持早期支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持常規(guī)治療支持早期支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持常規(guī)治療支持早期支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持常規(guī)治療整理整理ppt2010年年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建的指南心肌血運(yùn)重建的指南IA級(jí)推薦：級(jí)推薦：STEMI患者如不能在首次就診后患者如不能在首次就診后2h內(nèi)內(nèi)行行PCI治療治療,則須立即溶栓，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至則須立即溶栓，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至可行可行PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并并溶栓

15、后溶栓后3-24h行冠脈造影及行冠脈造影及PCI治療治療 Eur J Cardiothorac Surg,2010.38 Suppl:p.S1-S52EACTS：The European Association for Cardiothoracic Surgery 整理整理pptSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First Hospital整理整理pptCAPTIM研究研究l 研究方法：研究方法：Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizo

16、rovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.STEMI患者患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后阿替普酶院前溶栓后早期早期PCI(n=419)直接直接PCI(n=421) 提早再灌注時(shí)間提早再灌注時(shí)間改善遠(yuǎn)期預(yù)后改善遠(yuǎn)期預(yù)后整理整理pptl 溶栓溶栓+早期早期PCI，顯著提早再灌注時(shí)間，顯著提早再灌注時(shí)間 Bonnefoy, E., et al.,

17、(CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606. 整理整理ppt發(fā)生率（%）l溶栓溶栓+早期早期PCI 不增加不增加30天終點(diǎn)事件發(fā)生率天終點(diǎn)事件發(fā)生率p=0.06p=0.12p=0.13p=0.29p=0.61* 死亡-再梗-休克復(fù)合終點(diǎn)Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.整理整理pptl 溶栓溶栓+早期早期PCI，顯著降低，顯著降低5年死亡率年死亡率 B

18、onnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606. 整理整理pptPATCAR研究研究N=73A 全量瑞替普酶院前溶栓全量瑞替普酶院前溶栓(n=22)B溶栓后早期溶栓后早期PCI(n=24)C+D-NT*直接直接PCI(n=27)(n=20)(n=22)(n=27)*C+D-NT：C組為不適合溶栓的患者，組為不適合溶栓的患者，D組為未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，均接受直接組為未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，均接受直接PCI剔出剔出2例例剔出剔出2例例Smalling, R.W., e

19、t al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4.l 研究方法：研究方法：改善心肌再灌注改善心肌再灌注Smalling, R.W., G.M. Giesler, V.R. Julapalli, et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4.l 溶栓溶栓+早期早期PCI，顯著提高心肌灌注評(píng)分顯著提高心肌灌注評(píng)分單純?nèi)芩▎渭內(nèi)芩ㄈ芩ê笤缙谌芩ê笤缙赑CI直接直接PCI血管造影灌注評(píng)分血管造影灌注評(píng)分1010的的患者比例（患者比例（% %）整理整理pptGRACIA-2研究研究N=212奈替普酶

20、溶栓后早奈替普酶溶栓后早期期PCI(n=104)直接直接PCI(n=108)l 研究方法：研究方法：Fernandez-Aviles, F., et al.,. Eur Heart J, 2007. 28(8): p. 949-60.改善心肌再灌注改善心肌再灌注 a 冠脈造影TIMI血流3級(jí)；b冠脈造影TIMI心肌灌注3級(jí)；c 同時(shí)滿足a、b及完全ST段回落l 溶栓溶栓+早期早期PCI，達(dá)到更完全的心肌再灌注，達(dá)到更完全的心肌再灌注Fernandez-Aviles, F., et al.,. Eur Heart J, 2007. 28(8): p. 949-60.整理整理pptATAMI研究研究N=313阿替普酶阿替普酶(愛通力愛通力 )溶栓后立即溶栓后立即PCI(n=151)替羅非班易化替羅非班易化PCI(n=162)直接直接PCI(n=160) l 研究方法：研究方法：Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.改善心肌再灌注改善心肌再灌注整理整理pptlPCI前溶栓可顯著改善冠脈血流的前溶栓可顯著改善冠脈血流的TIMI分級(jí)分級(jí) 冠脈血流TIMI 2或3級(jí)患者的比例（%）Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehle