腰椎間盤突出癥病例實用模板

1、*次院記錄姓名:*部職別：*省*市*性別:男/女性住院日期：200*-*-*年齡:*歲病史采取日期：200*-*-*婚否:已/未婚病史記錄日期：200*-*-*籍貫:*省*市病史述者：患者本人民族:*族可靠程度：可靠/不可靠主訴：腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*大.現(xiàn)病史：患者于*年*月*日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛,有/無腰部活動受限,病癥較輕,采用*治療后,腰痛有/無明顯緩解.*天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后側中段,同時有/無伴麻木,*治療.后病癥逐漸加重,有/無出現(xiàn)跛行,能/不能彎腰和行走,喜*位,并自覺*下肢月中脹麻木,以*明顯.至*醫(yī)院就診,攝腰椎正側位片及CT示“內椎間

2、盤突出.給予口服“*后,病癥有/無緩解,在*醫(yī)院做*牽引,病癥*.為進一步診療,來我院就診,門診以“*椎間盤突出癥收入院患病以來,患者精神尚可,無頭痛、頭暈、無惡心、嘔吐,食欲、睡眠可,大小便正常,體重無明顯減輕.過去史：平素體*,*肝炎、結核等慢性病史,*手術史,*外傷史,*藥物過敏史個人史：生于原籍,*外地久居史,*吸煙、酗酒史,*放射性物質及毒物接觸史.*婚,愛人及子女*0月經(jīng)史：0*家族史：家族中有/無傳染病及遺傳病史.體格檢查體溫：*脈搏：*次/分呼吸：*次/分血壓：*/*KPa發(fā)育*"營養(yǎng)*"面色*"表情*"神*語*,*體位,查體*.全身皮膚

3、粘膜有/無黃染及出血,有/無蜘蛛痣,全身淺表淋巴結*.頭顱有/無畸形,五官*.眉毛有/無脫落,眼瞼有/無水月中,鞏膜有/無黃染,雙側瞳孔*,眼球活動度*,對光反射*.耳廓有/無畸形,外耳道有/無分泌物,乳突有/無壓痛.鼻有/無畸形,鼻腔有/無分泌物,副鼻竇區(qū)有/無壓痛.唇*有/無紫荊,牙齦有/無紅月中及溢膿,伸舌*,咽部有/無充血,雙側扁桃體*.頸部*"有/無頸靜脈怒,氣管*,甲狀腺*.胸廓有/無畸形,雙側呼吸動度*"語顫*"有/無胸膜摩擦感,雙側呼吸音*,*干濕性羅音.心界*,心尖及心前區(qū)有/無異常搏動,有/無震顫,心率*次/分,各瓣膜聽診區(qū)*病理性雜音.腹部*

4、,有/無腹壁靜脈曲及腸形蠕動波,腹觸*,全腹有/無壓痛,*觸及包塊,肝脾肋下*,莫菲氏征*,叩診呈*音,移動性濁音*,腸鳴音*.腎區(qū)有/無叩擊痛.肛門及外生殖器*.?？魄闆r：*入病房,有/無跛行,喜*位,*體位,腰椎活動度：前屈*度,后伸*度,左側彎*度,右側彎*度.腰椎生理弧度*,*椎間隙及椎旁有/無壓痛和叩擊痛,向*下肢放射.直腿抬高試驗左側*度,右側*度,增強試驗*性.*小腿*及足*感覺減退,*足拇背伸肌力*級,拇屈肌肌力*級.*膝腱反射*;*跟腱反射*.雙側蹊、踝陣攣*,雙側巴彬斯基征*.化驗及特殊檢查腰椎X線片自帶,20*-*-*示：腰椎生理彎曲*,腰*椎體骨質有/無增生,腰*椎間隙

5、有/無狹窄.腰椎CT自帶,2000-12-18示：椎體骨質有/無增生,腰*后縱韌帶有/無骨化,腰*椎間盤向*側突出,椎間盤有/無鈣化,腰椎終板有/無破裂突入椎管,硬膜囊有/無受壓.最后診斷：初步診斷：1L*,*1L*,*2、發(fā)育性腰椎管狹窄L*2、發(fā)育性腰椎管狹窄L*/*200*-*-*/*200*-*-*首次病程記錄200*-*-*患者*二*性,*歲,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院.一、病例特點：1、*年*性.2、病史*年,有/無勞累病史.3、患者于*年*月*日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛,有/無腰部活動受限,病癥較輕,采用*治療后,腰痛有/無明顯緩解.*天前因受累后腰痛加

6、重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后側中段,同時有/無伴麻木,*治療.后病癥逐漸加重,有/無出現(xiàn)跛行,能/不能彎腰和行走,喜*位,并自覺*下肢月中脹麻木,以*明顯.至*醫(yī)院就診,攝腰椎正側位片及CT示“*椎間盤突出.給予口服“*后,病癥有/無緩解,在*醫(yī)院做*牽引,病癥*.為進一步診療,來我院就診,門診以“*椎間盤突出癥收入院.患病以來,患者精神尚可,無頭痛、頭暈、無惡心、嘔吐,食欲、睡眠可,大小便正常,體重無明顯減輕.4、查體：一般情況好,頭、頸、胸、腹未見明顯異常.*入病房,有/無跛行,喜*位,*體位,腰椎活動度：前屈*度,后伸*度,左側彎*度,右側彎*度.腰椎生理弧度*,*椎間隙及椎旁有/無

7、壓痛和叩擊痛,向*下肢放射.直腿抬高試驗左側*度,右側*度,增強試驗*性.*小腿*及足*感覺減退,*足拇背伸肌力*級,拇屈肌肌力*級.*膝腱反射*;*跟腱反射*.雙側蹊、踝陣攣*,雙側巴彬斯基征*.5、輔助檢查：腰椎X線片示：腰椎生理彎曲*,腰*椎體骨質有/無增生,腰*椎間隙有/無狹窄.腰椎CT示：椎體骨質有/無增生,腰*后縱韌帶有/無骨化,腰*椎間盤向*側突出,椎間盤有/無鈣化,腰椎終板有/無破裂突入椎管,硬膜囊有/無受壓.二、擬診討論：患者為*年*性,有典型神經(jīng)根刺激病癥.依據(jù)病癥、查體及X片、CT,目前診斷較明確.三、初步診斷：1、 腰椎間盤突出癥L*,*2、 發(fā)育性腰椎管狹窄癥L*四、

8、診療方案：3、 行術前常規(guī)血液檢查.4、 行心電圖檢查.5、 擇期行L*雙側椎板開窗髓核摘除術./*主治醫(yī)師查房記錄20*-*-*今日*主治醫(yī)師查房后指示,患者為*年*性,有典型神經(jīng)根刺激病癥.依據(jù)病癥、查體及X片、CT,目前診斷較明確.盡快完善各項檢查,擇期行L*雙側椎板開窗髓核摘除術./*副主任醫(yī)師查房記錄20*-*-*今日*副主任醫(yī)師查房并親自查體后指示,患者診斷較明確,要盡快完善各項檢查,擇日行L*雙側椎板開窗髓核摘除術./*術前討論20*-*-*討論地點：骨科醫(yī)生辦公室參加人員：*副主任醫(yī)師、*主治醫(yī)師、*主治醫(yī)師、實習同學.* *:患者既往有腰痛史,近*月余來出現(xiàn)腰痛伴*下肢放射痛

9、,查體示典型神經(jīng)根刺激病癥,CT示L*、L*椎間盤膨出,L*椎間盤突出,L*椎體骨質增生,核磁共振示L*問盤*突出,診斷腰椎間盤突出癥L*,*明確.可于近日行腰*雙側椎板開窗髓核摘除術.* *:同意*醫(yī)師的意見,診斷較明確,手術可行腰*雙側椎板開窗髓核摘除術.* *:依據(jù)病史、查體和檢查,診斷明確.手術可行腰*雙側椎板開窗經(jīng)*側椎間盤髓核摘除術.術前準備要充分,備血400ML0其他醫(yī)師無不同意見.20*-*-*患者今日無不適主訴,睡眠飲食可,大小便正常.查體：一般情況可,心肺一余同前.化驗檢查均正常,無手術禁忌癥,近日可安排L*雙側椎板開窗髓核摘除術,觀察病情變化./*術前小結20*-*-*患

10、者*,*性,*歲,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院.入院查體：一般情況好,頭、頸、胸、腹未見明顯異常.*入病房,有/無跛行,喜*位,*體位,腰椎活動度：前屈*度,后伸*度,左側彎*度,右側彎*度.腰椎生理弧度*,*椎間隙及椎旁有/無壓痛和叩擊痛,向*下肢放射.直腿抬高試驗左側*度,右側*度,增強試驗*性.*小腿*及足*感覺減退,*足拇背伸肌力*級,拇屈肌肌力*級.*膝腱反射*;*跟腱反射*.雙側蹊、踝陣攣*,雙側巴彬斯基征*.入院診斷：1、腰椎間盤突出癥L*,*,2、發(fā)育性腰椎管狹窄癥L*.入院后檢查無明顯手術禁忌,擬于20*-*-*在*麻醉下行L*雙側椎板開窗髓核摘除

11、術.術前準備已就緒,術中及術后并發(fā)癥已向患者家屬交代,手術同意書已簽./*手術記錄手術日期：20*-*-*術前診斷：1、腰椎間盤突出癥(L*,*),2、發(fā)育性腰椎管狹窄癥(L*)術后診斷：同上手術名稱：腰*雙側椎板開窗髓核摘除術手術者：*、*、2、*麻醉方法：硬膜外麻醉者：*手術經(jīng)過：麻醉成功后俯臥位,常規(guī)消毒鋪無菌巾,以腰*棘突為中央,作后正中切口,顯露腰*椎板,提拉棘突定位后,咬除雙側腰*椎板下緣及腰*/既1椎板上緣,見硬膜前方硬膜外脂肪消失,但側方脂肪存在,首先檢查左側,見硬脊膜腹側及*神經(jīng)根腹側無明顯粘連及間盤突出,神經(jīng)根向牽拉>8毫米.探查右側見間盤髓核脫出,游離于椎管,壓迫*

12、神經(jīng)根.將神經(jīng)根及硬膜拉向側,取出游離髓核數(shù)塊,小號髓核鉗進入椎間隙取出小量髓核,共取出髓核約*克,此時神經(jīng)根壓迫解除.探查椎管無游離髓核.鹽水沖洗傷口,放置16號導尿管引流,按層縫合切口,術畢,安返病房.術中清點敷料無誤,出血約*mlo手術后病程記錄20*-*-*患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰*雙側椎板開窗髓核摘除術.術中見*.手術順利,術后病人安返病房,給予抗炎、止血治療,觀察病情變化./*20*-*-*術后第一日,患者今日主訴切口疼痛,睡眠飲食可,大小便*,24小時傷口引流量為*ml.查體：一般情況好,心率*次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音,雙肺聽診未聞及干濕性羅音,切口包扎處無滲

13、血,*下肢感覺*"足趾活動可,膝、跟腱反射*.繼續(xù)抗炎、止血治療,觀察病情變化./*20*-*-*術后第二日,患者今日主訴無明顯疼痛,*下肢無放射痛,睡眠飲食可,大小便正常,24小時引流量*ml.查體：一般情況好,心率*次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音,雙肺聽診未聞及干濕性羅音,腹平軟,腸鳴音正常.*下肢感覺*"足趾活動可,膝、跟腱反射*0今日換藥見切口對合好,無紅月中、滲液,拔引流管后無不適.繼續(xù)抗炎治療,停止血藥物,觀察病情變化./*20*-*-*術后第三日,患者今日主訴無明顯不適,睡眠飲食可,大小便正常.查體：一般情況好,心率*次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)無病理性

14、雜音,雙肺聽診未聞及干濕性羅音,腹平軟,腸鳴音正常,余同前.繼續(xù)抗炎治療,囑患者進行*下肢抬腿練習,預防粘連,觀察病情變化./*20*-*-*術后第*日,患者今日主訴無明顯不適,睡眠飲食可,大小便正常.查體：一般情況好,心率*次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音,雙肺聽診未聞及干濕性羅音,腹平軟,腸鳴音正常.今日拆線,見切口愈合好,無紅月中、滲液.患者要求出院,安排明日出院,觀察病情變化./*出院小結20*-*-*患者*,*性,*歲,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院.入院查體：一般情況好,頭、頸、胸、腹未見明顯異常.*入病房,有/無跛行,喜*位,*體位,腰椎活動度：前屈*度,后伸*度,左側彎*度,右側彎*度.腰椎生理弧度*,*椎間隙及椎旁有/無壓痛和叩擊痛,向*下肢放射.直腿抬高試驗左側*度,右側*度,增強試驗*性.*小腿*及足*感覺減退,*足拇背伸肌力*級,拇屈肌