規(guī)范服務行動自查報告及整改措施

1、魚山鎮(zhèn)衛(wèi)生院“規(guī)范服務行動”自查報告和整改措施我院自縣衛(wèi)生局下發(fā)基層醫(yī)療機構“規(guī)范服務行動”實施方案以來，認真貫徹各項政策要求，積極開展工作，按照“衛(wèi)生強基”工程、“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質量萬里行活動”等有關要求，制定本院實施方案，并積極開展自查活動。對重點科室、重點部門進行了全面的一、醫(yī)療質量、安全管理基本情況：1、我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我院制定了醫(yī)療質量及醫(yī)療安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理

2、的持續(xù)改進。醫(yī)護人員執(zhí)證上崗，依法行醫(yī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度。2、醫(yī)療護理管理方面能夠嚴格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范、山東省護理文書書2010、護士條例等規(guī)定實施管理工作，組織醫(yī)護人員認真學習了各種法律、法規(guī)，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。合理應用抗生素，并定期開展處方點評，進行公示。實行了陽光收費及醫(yī)療機構臨床檢驗結果“一本通”減少了患者的費用。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。制訂了醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程。建立了患者墜床與跌倒報告制度，有防范措施。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。3、不斷加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高我院定期召開醫(yī)療安全大

3、會，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序”等培訓。安全檢查結束后，我院召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科主任、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。定期進行三基、三嚴的培訓與考核，按照三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)院半年舉辦一次全院性的閉卷考核，參考率、合格率務必達90犯上。4、健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。5、醫(yī)院感染管理(1)建

4、立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實。我院根據(jù)實際情況和任務要求，制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。(3)加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。(4)認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”。各科室按有效期內使用。一

5、次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。二、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題1醫(yī)院部分規(guī)章制度和人員崗位責任制度不完善或未嚴格落實，有關勞動生產的紀律條文不健全。部分科室專業(yè)技術人員相對缺乏，致使部分相應工作開展受影響。崗位人員配置不合理，相應專業(yè)人員特別是輔助科室人員不足，致使相應業(yè)務開展不力。醫(yī)療機構后勤服務管理欠規(guī)范，安全生產措施欠全面，部分項目未嚴格落實。2醫(yī)療核心制度基本完善并落實到位，部分規(guī)章制度如技術準入制度的理解和落實有欠缺。醫(yī)療護理文書部分書寫欠規(guī)范，日常記錄不及時，相應培訓學習較少，檢查評比較少。3醫(yī)院認真貫徹落實基本藥物制度，但部分用藥習慣有待改正。部分抗生素應用欠合理

6、，抗菌藥物合理應用全員培訓欠深入。輔助檢查開展項目不夠全面，“一單通”制度尚未全面推開。4嚴格執(zhí)行傳染病防治法等有關法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署。但在病人隨訪、健康教育等方面不夠及時和全面。5、醫(yī)院感染管理組織體系不完善，監(jiān)測工作開展受限6、醫(yī)療糾紛處理方面經驗不足。1、建立健全醫(yī)療機構規(guī)章制度并嚴格落實，認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。制定勞動生產紀律。2、合理配置人員崗位、促進工作的全面開展，加強相應業(yè)務培訓，實行持證上崗，杜絕無證執(zhí)業(yè)。3、嚴格要求各項文書書寫規(guī)范，多舉辦培訓學習活動。認真貫徹落實衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、山東省護理文書書寫基本要求和格式等，加強病歷書寫培訓和日常管理。4、合理臨床用藥，建立健全抗菌藥物分級管理制度和應用預警機制。5、根據(jù)實際情況合理開展輔助檢查，促進醫(yī)療資源的合理應用。6、做好防控傳染病的人員培訓、物資儲備、預