問題改進(jìn)方法培訓(xùn)講義

1、8DWhy問題改進(jìn)方法研討問題改進(jìn)方法研討教材編寫：蔡正龍教材編寫：蔡正龍 審核指導(dǎo)：王永泰審核指導(dǎo)：王永泰為什么要推行為什么要推行8D和和5Why一二幾個(gè)基本概念（術(shù)語）幾個(gè)基本概念（術(shù)語）三提綱什么是什么是8D和和5Why8D和和5Why的步驟和方法（案例）的步驟和方法（案例）四一、什么是什么是8D和和5Why1 1、什么是、什么是8D8D？ 8D是福特公司解決問題的標(biāo)準(zhǔn)方法。 由8個(gè)步驟和一個(gè)準(zhǔn)備步驟組成。 這些步驟用來客觀地確定、定義和解決問題并防止相似問題的再次發(fā)生。一、什么是什么是8D和和5Why2 2、什么是、什么是5Why5Why？ 豐田生產(chǎn)方式: “反覆提出五次為什麼” 垂直

2、式思考, 針對問題一層又一層地深入 通常第一個(gè)答案不會(huì)是真正的答案 5 Why 可以找出真正的原因 找原因用5Why+想方法用1How 簡單的案子可能4W,3W或2W即找出root cause,但複雜的或許要5 Why, 6 Why, 7 Why最後要加 1H,How to fix it。一、什么是什么是8D和和5Why3 3、8 8D D和和5 5WhyWhy之間的關(guān)系？之間的關(guān)系？ 8D是規(guī)定解決問題的整個(gè)流程，是流程化的方法。 5Why是8D步驟中在分析根本原因時(shí)使用的一種方法，其目的是尋找問題的根本原因。 這兩個(gè)方法結(jié)合起來運(yùn)用，將會(huì)達(dá)到更好的效果。二、為什么要推行二、為什么要推行8

3、8D D和和5 5Why?Why?1 1、 持續(xù)改進(jìn)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的永恒主題持續(xù)改進(jìn)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的永恒主題 組織總體業(yè)績的持續(xù)改進(jìn)應(yīng)是組織的一個(gè)永恒的主題。 ISO9001標(biāo)準(zhǔn)多處要求“持續(xù)改進(jìn)” 。需求的變化 。質(zhì)量目標(biāo)的調(diào)整二、為什么要推行二、為什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?2 2、 質(zhì)量管理的八項(xiàng)基本原則質(zhì)量管理的八項(xiàng)基本原則 （1）、以顧客為關(guān)注焦點(diǎn) （2）、領(lǐng)導(dǎo)作用 （3）、全員參與 （4）、過程方法 （5）、管理的系統(tǒng)方法 （6 6）、持續(xù)改進(jìn)）、持續(xù)改進(jìn) （7）、基于事實(shí)的決策方法 （8）、與供方互利的關(guān)系二、為什么要推行二、為什么要推行8 8D D和和5 5

4、Why?Why?3 3、 質(zhì)量管理的四個(gè)方面質(zhì)量管理的四個(gè)方面質(zhì)量策劃質(zhì)量策劃：質(zhì)量管理的一部分，致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運(yùn)行過程和相關(guān)資源以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)。質(zhì)量控制質(zhì)量控制：質(zhì)量管理管理的一部分，致力于滿足質(zhì)量要求。質(zhì)量控制是為了使產(chǎn)品、體系過程達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求，是預(yù)防不合格發(fā)生的重要手段和措施。質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)：質(zhì)量管理的一部分，致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力。質(zhì)量保證質(zhì)量保證：質(zhì)量管理的一部分，致力于提供質(zhì)量要求會(huì)得到滿足的信任。二、為什么要推行二、為什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?4 4、 公司質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的現(xiàn)狀及問題公司質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的現(xiàn)狀及問題 公司持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)還

5、需要繼續(xù)加以規(guī)范和完善。一是“以罰代管”的現(xiàn)象還大量存在，對于質(zhì)量管理中存在的問題，專業(yè)管理習(xí)慣于用考核來進(jìn)行管理，忽視了對問題進(jìn)行原因分析和制訂針對性的改進(jìn)措施；二是有些改進(jìn)措施沒有進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證；三是有些問題的原因分析習(xí)慣于從技術(shù)層面找原因，而忽視了從管理層面找原因；四是有些改進(jìn)措施過于籠統(tǒng)，可操作性不強(qiáng)。 。摘自2008年IMS結(jié)合審核內(nèi)審報(bào)告。二、為什么要推行二、為什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?5 5、 以日產(chǎn)為代表的高端客戶對質(zhì)量改進(jìn)的要求以日產(chǎn)為代表的高端客戶對質(zhì)量改進(jìn)的要求 2008年8月開展的初次質(zhì)量體系認(rèn)證開具了7個(gè)嚴(yán)重不符合項(xiàng)，有4個(gè)質(zhì)量改進(jìn)方面的不符合：1

6、 1、數(shù)據(jù)分析方面、數(shù)據(jù)分析方面（1 1） 到目前為止，由于未對索賠事件進(jìn)行歸檔，其處理過程未實(shí)到目前為止，由于未對索賠事件進(jìn)行歸檔，其處理過程未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。在這種情況下，接到索賠后可能不易實(shí)現(xiàn)快速反應(yīng)?，F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。在這種情況下，接到索賠后可能不易實(shí)現(xiàn)快速反應(yīng)。（2 2） 應(yīng)對分析步驟進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并指明各相關(guān)部門的責(zé)任，使之應(yīng)對分析步驟進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并指明各相關(guān)部門的責(zé)任，使之流程化以保證對數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)和連貫的監(jiān)測，從而減小缺陷發(fā)流程化以保證對數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)和連貫的監(jiān)測，從而減小缺陷發(fā)生的可能性。生的可能性。 二、為什么要推行二、為什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?5 5、 以日產(chǎn)為代

7、表的高端客戶對質(zhì)量改進(jìn)的要求以日產(chǎn)為代表的高端客戶對質(zhì)量改進(jìn)的要求 2008年8月開展的初次質(zhì)量體系認(rèn)證開具了7個(gè)嚴(yán)重不符合項(xiàng)，有4個(gè)質(zhì)量改進(jìn)方面的不符合：2 2、原因分析原因分析 （1 1）已歸檔的原因解析缺乏細(xì)節(jié)信息，給深究技術(shù)方面原因帶來已歸檔的原因解析缺乏細(xì)節(jié)信息，給深究技術(shù)方面原因帶來困難（如防銹涂層的問題總歸結(jié)于操作人員的責(zé)任心等）。另困難（如防銹涂層的問題總歸結(jié)于操作人員的責(zé)任心等）。另外，沒有根據(jù)問題癥候編制工作手冊。外，沒有根據(jù)問題癥候編制工作手冊。 （2 2）用于實(shí)現(xiàn)深入分析的通用步驟手冊，以及針對質(zhì)量問題設(shè)計(jì)用于實(shí)現(xiàn)深入分析的通用步驟手冊，以及針對質(zhì)量問題設(shè)計(jì)出的癥狀處理

8、步驟手冊都應(yīng)采用流程圖的方式進(jìn)行歸檔。出的癥狀處理步驟手冊都應(yīng)采用流程圖的方式進(jìn)行歸檔。 二、為什么要推行二、為什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?5 5、 以日產(chǎn)為代表的高端客戶對質(zhì)量改進(jìn)的要求以日產(chǎn)為代表的高端客戶對質(zhì)量改進(jìn)的要求 2008年8月開展的初次質(zhì)量體系認(rèn)證開具了7個(gè)嚴(yán)重不符合項(xiàng)，有4個(gè)質(zhì)量改進(jìn)方面的不符合：3 3、防止再發(fā)生防止再發(fā)生 （1 1）對于是否決定在相似工藝對于是否決定在相似工藝/ /產(chǎn)品發(fā)生時(shí)采取類似的改進(jìn)措施，產(chǎn)品發(fā)生時(shí)采取類似的改進(jìn)措施，沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)化手段防止其再次發(fā)生。沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)化手段防止其再次發(fā)生。 （2 2）應(yīng)將處理標(biāo)準(zhǔn)制式化從而保證評(píng)判

9、的連續(xù)性。同時(shí)有必要在應(yīng)將處理標(biāo)準(zhǔn)制式化從而保證評(píng)判的連續(xù)性。同時(shí)有必要在處置時(shí)間及涉及到的工藝流程上貼上標(biāo)簽。處置時(shí)間及涉及到的工藝流程上貼上標(biāo)簽。 （3 3）現(xiàn)存的已發(fā)生的缺陷列表中沒有包含有用信息，如產(chǎn)生原因現(xiàn)存的已發(fā)生的缺陷列表中沒有包含有用信息，如產(chǎn)生原因及采取的措施。及采取的措施。應(yīng)建立起全面自學(xué)式數(shù)據(jù)庫以確保提供新產(chǎn)品應(yīng)建立起全面自學(xué)式數(shù)據(jù)庫以確保提供新產(chǎn)品開發(fā)所會(huì)用到的相關(guān)信息。開發(fā)所會(huì)用到的相關(guān)信息。 二、為什么要推行二、為什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?5 5、 以日產(chǎn)為代表的高端客戶對質(zhì)量改進(jìn)的要求以日產(chǎn)為代表的高端客戶對質(zhì)量改進(jìn)的要求 2008年8月開展

10、的初次質(zhì)量體系認(rèn)證開具了7個(gè)嚴(yán)重不符合項(xiàng)，有4個(gè)質(zhì)量改進(jìn)方面的不符合：4 4、車間的改進(jìn)活動(dòng)及內(nèi)部車間的改進(jìn)活動(dòng)及內(nèi)部PPM PPM （1 1）生產(chǎn)過程中的廢品目標(biāo)以及何時(shí)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)尚不明確。生產(chǎn)過程中的廢品目標(biāo)以及何時(shí)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)尚不明確。（2 2）質(zhì)量性能的可視化管理，質(zhì)量性能的可視化管理，沒有通過流程界面展示每日質(zhì)量結(jié)沒有通過流程界面展示每日質(zhì)量結(jié)果，讓人難以確定主要問題之所在。未標(biāo)記的問題可能會(huì)大量果，讓人難以確定主要問題之所在。未標(biāo)記的問題可能會(huì)大量產(chǎn)生。產(chǎn)生。（3 3）現(xiàn)場應(yīng)設(shè)立每日情況展示牌。對于主要發(fā)生的問題，應(yīng)在圖）現(xiàn)場應(yīng)設(shè)立每日情況展示牌。對于主要發(fā)生的問題，應(yīng)在圖表中對其即

11、將采用的目標(biāo)和措施進(jìn)行描述。以日為基礎(chǔ)對其進(jìn)表中對其即將采用的目標(biāo)和措施進(jìn)行描述。以日為基礎(chǔ)對其進(jìn)行追蹤是行追蹤是PDCAPDCA穩(wěn)定提高的重要部分。穩(wěn)定提高的重要部分。 三、質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念1 1、 不合格（不符合）不合格（不符合）noconformitynoconformity 未滿足要求（明示的、通常隱含的或必須履行未滿足要求（明示的、通常隱含的或必須履行的需求和期望）。的需求和期望）。三、質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念2 2、 糾正糾正 correctioncorrection 為消除已發(fā)現(xiàn)的不合格所采取的措施為消除已發(fā)現(xiàn)的不合格所采取的措施。

12、注1：糾正可連同糾正措施一起實(shí)施。注2：返工或降級(jí)可作為糾正的示例。三、質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念3 3、糾正措施糾正措施 corrective actioncorrective action 為消除已發(fā)現(xiàn)的不合格或其它不期望情況的原因所采取的措施。 注1：一個(gè)不合格可以有若干個(gè)原因。注2：采取糾正措施是為了防止再發(fā)生，而采取預(yù)防措施是為了防止發(fā)生。注3：糾正和糾正措施是有區(qū)別的。三、質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念4 4、預(yù)防措施預(yù)防措施 preventive actionpreventive action 為消除潛在的不合格或其它不期望情況的原因所采取的措施。

13、 注1：一個(gè)潛在的不合格可以有若干個(gè)原因。注2：采取預(yù)防措施是為了防止發(fā)生，而采取糾正措施是為了防止再發(fā)生。 三、質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念5 5、持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) continual improvementcontinual improvement 為增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)。 注：制定改進(jìn)目標(biāo)和尋求改進(jìn)機(jī)會(huì)的過程是一個(gè)持續(xù)過程，該過程使用審核發(fā)現(xiàn)和審核結(jié)論、數(shù)據(jù)分析、管理評(píng)審或其他方法，其結(jié)果通常導(dǎo)致糾正措施或預(yù)防措施。三、質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的基本概念 魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？” 扁鵲答說：“長兄最好，中兄次

14、之，我最差?！?文王再問：“那么為什么你最出名呢？” 扁鵲答說：“我長兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我中兄治病，是治病于病情初起之時(shí)。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉(xiāng)里。而我扁鵲治病，是治病于病情嚴(yán)重之時(shí)。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以以為我的醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國?！?文王說：“你說得好極了?！彼摹?8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法1 1、持續(xù)改進(jìn)的基本原則持續(xù)改進(jìn)的基本原則 （1）任何一項(xiàng)改進(jìn)活動(dòng)都要遵循PDCA循環(huán)的原則，即策劃

15、、實(shí)施、檢查、處置。 （2）多方論證的原則。多方論證方法通常包括組織的設(shè)計(jì)、制造、工程、質(zhì)量、生產(chǎn)和其他適當(dāng)?shù)娜藛T。 （3）基于事實(shí)的決策。設(shè)立假說（選擇可能的原因）和驗(yàn)證假說（從已設(shè)定因素中找出主要原因）的過程。2 2、 D0 D0 準(zhǔn)備準(zhǔn)備8D8D過程過程 根據(jù)現(xiàn)象評(píng)估8D過程是否需要。 如果有必要，采取緊急反應(yīng)行動(dòng)來保護(hù)顧客，并開始8D過程。 立項(xiàng)階段：為什么要改進(jìn)？是否必要？是否要采取ERA？四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法2 2、 D0 D0 準(zhǔn)備準(zhǔn)備8D8D過程過程 8D的過程是很精深的?？赡苌婕按罅康臅r(shí)間、人員和資源。當(dāng)然也會(huì)浪費(fèi)大量的時(shí)間、人員和

16、資源，如果使用8D過程是不合適的。 8D的使用標(biāo)準(zhǔn)幫助判別使用8D過程是合適的。如果不使用8D的標(biāo)準(zhǔn)來判定是否使用8D，那么，您可能用精深的過程來解決每一個(gè)單一的問題。 福特公司的最終目標(biāo)是在卓越的產(chǎn)品和顧客滿意度方面居于行業(yè)領(lǐng)先。D0允許執(zhí)行緊急反應(yīng)行動(dòng)（ERA）來保護(hù)顧客。ERA也是保持顧客滿意度和達(dá)到我們目標(biāo)的重要部分。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法2 2、 D0 D0 準(zhǔn)備準(zhǔn)備8D8D過程過程 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法選擇實(shí)施8D的適用標(biāo)準(zhǔn)：癥狀已被定義和量化8D的用戶已經(jīng)經(jīng)歷癥狀并且受影響的各方已經(jīng)被確定量化的

17、測量結(jié)果表明有性能差異存在和/或癥狀的優(yōu)先（嚴(yán)重度、緊急、成長）使8D過程成為正當(dāng)。原因不知道管理層想要找出根本原因并預(yù)防再次發(fā)生癥狀的復(fù)雜性超出了個(gè)人能解決的范圍 如果六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都滿足了并且沒有其它的8D小組正在解決相同或相似的問題，需要開始8D。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法3 3、D1D1建立小組。 建立一個(gè)小組來解決問題和執(zhí)行修正計(jì)劃，小組成員應(yīng)具有過程和/或產(chǎn)品知識(shí)、分配的時(shí)間、權(quán)威和需要的技能。 確定課題（誰來牽頭？計(jì)劃和時(shí)間表？資源方面的需求？）； 多方論證小組四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法3 3、D1D1建立小組

18、。v 確定小組成員時(shí)應(yīng)考慮: 將人數(shù)限制在4-10人。 選取具有恰當(dāng)?shù)募寄?、知識(shí)、資源、權(quán)威等的人員。確保代表顧客的觀點(diǎn)并使小組成員知道他們?yōu)槭裁幢贿x取參加。 選取合適的復(fù)合資格。 根據(jù)需要變更小組成員。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法3 3、D1D1建立小組。v 小組角色： 8D小組一旦建立，小組成員需要盡可能有效地工作。 8D過程依靠每一位小組成員的努力來達(dá)到小組的目標(biāo)。 每位小組成員扮演一個(gè)角色。 每一個(gè)角色集中在功能上而不是每一個(gè)成員，這可以幫助小組保持集中在過程上和有效工作。并且不會(huì)因?yàn)閭€(gè)人之間的差異而受牽制。 8D小組共有七種角色四、 8 8D D和

19、和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法小組角色：v 領(lǐng)導(dǎo)：領(lǐng)導(dǎo)： 行使職權(quán)來執(zhí)行小組的建議。 同小組一起評(píng)審評(píng)估問題表格 同小組一起設(shè)置目標(biāo)和任務(wù)v 負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人： 制定會(huì)議和小組活動(dòng)的日程 監(jiān)控按照日程的進(jìn)展v 時(shí)間管理員：時(shí)間管理員： 管理小組的時(shí)間 給每一個(gè)日程分配時(shí)間 記錄負(fù)責(zé)人的總結(jié)四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法小組角色：v 抄寫員：抄寫員： 在會(huì)議中重新敘述和記錄小組的決定 使小組的決定可見 管理小組的文件v 記錄員：記錄員： 書寫和分發(fā)會(huì)議紀(jì)要 為小組提供管理支持 確保每一個(gè)小組成員都有機(jī)會(huì)做貢獻(xiàn)v 協(xié)調(diào)員：協(xié)調(diào)員： 集中于小組維護(hù) 同小

20、組一起工作解決沖突 在每個(gè)G8D階段提出建議v 成員：成員： 找出答案 執(zhí)行行動(dòng)四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法4 4、 D2 D2 描述問題。描述問題。 通過什么出現(xiàn)什么問題來描述內(nèi)部/外部的問題，用量化的術(shù)語細(xì)化問題。 分析現(xiàn)狀（問題的特征：時(shí)間、地點(diǎn)、種類，人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等六個(gè)方面）； 一個(gè)問題往往有多方面的原因 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法怎樣描述問題 問題陳述 問題描述v 問題陳述 問題陳述是確定未知原因引起的問題的對象和缺陷的簡單、簡明的陳述。 怎樣進(jìn)行問題陳述 識(shí)別對象和缺陷（問“什么出現(xiàn)了什么問題”）

21、“什么問題”是缺陷 “什么除了問題”是對象 問什么除了什么問題能夠幫助小組以問題陳述所需的兩個(gè)基本要素為中心（對象和缺陷）。v 問題描述 問題陳述提供基本事實(shí)，而問題描述提供需要的細(xì)節(jié)來找出根本原因 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法怎樣描述問題 用重復(fù)的為什么技術(shù)（5why)精煉對象和缺陷 一旦對象和缺陷建立了，下一步是精煉它們 問“那個(gè)對象為什么出現(xiàn)那個(gè)缺陷”來精煉初步的問題 繼續(xù)問“為什么”直到不能肯定回答。如果原因未知并且需要找到根本原因，最后一個(gè)對象和缺陷就是問題陳述 再三地問“那個(gè)對象為什么出現(xiàn)那個(gè)缺陷”的過程稱為重復(fù)問為什么技巧 四、 8 8D D和

22、和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法5 5、D3D3開發(fā)臨時(shí)控制行動(dòng)。 定義、驗(yàn)證和執(zhí)行臨時(shí)控制行動(dòng)以將問題的影響同內(nèi)部和外部的顧客隔離開。臨時(shí)行動(dòng)將執(zhí)行到永久修正計(jì)劃采用為止。證實(shí)臨時(shí)行動(dòng)的有效性。 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法6 6、D4 定義、驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn)。 通過測試每一個(gè)根本原因?qū)栴}描述來隔離和驗(yàn)證根本原因。同時(shí)隔離和驗(yàn)證根本原因的影響能在過程中被檢測和控制的地方。 分析問題原因（是一個(gè)設(shè)立假說，驗(yàn)證假說的過程）； A注意多個(gè)因素的綜合作用（人、機(jī)、料、法、環(huán)、測六個(gè)方面以及PDCA四個(gè)階段），應(yīng)避免“只強(qiáng)調(diào)客觀，而忽略了主觀”

23、； B原因分析應(yīng)到可采取可操作性的措施為止，不要死鉆牛角尖（主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系）； C關(guān)注可控的原因，忽略不可控的原因； D原因分析應(yīng)找準(zhǔn)問題的關(guān)鍵，不要偏離主題。 例：鋼材銹蝕的原因分析 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法分析問題原因:反復(fù)問5個(gè)為什么，直到找到處置的方法為止(日本豐田5個(gè)why)。v 問1:為什么鋼材生銹了? 答1：因?yàn)殇摬陌b進(jìn)水了。v 問2:為什么鋼材包裝會(huì)進(jìn)水? 答2：因?yàn)殇摬陌b達(dá)不到規(guī)范。v 問3:為什么鋼材包裝達(dá)不到規(guī)范? 答3：因?yàn)榘b人員沒有按規(guī) * 范進(jìn)行包裝。v 問4:為什么包裝人員不按規(guī)范進(jìn)行包裝？答4：因?yàn)榘b人員

24、不知 * 道規(guī)范。v 問5:為什么包裝人員不知道規(guī)范。答5：因?yàn)樵撘?guī)范沒有發(fā)放到包* 裝人員所在崗位。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法7 7、D5根據(jù)根本原因和問題逃出點(diǎn)選取和驗(yàn)證永久修正計(jì)劃。 選取最佳的的永久修正行動(dòng)來去除根本原因。同時(shí)也選取最佳的永久修正行動(dòng)來控制根本原因的影響。驗(yàn)證執(zhí)行兩個(gè)決定是有效的并且不會(huì)引起不需要的影響。 擬訂對策并實(shí)施（應(yīng)急對策排除現(xiàn)象（糾正）、永久對策排除原因（糾正措施），注意對策措施帶來的新的影響，多個(gè)方案綜合論證，措施的針對性、可操作性和可測量性）； 人：培訓(xùn)、教育、崗位調(diào)整、人員配置； 機(jī)：檢修、維護(hù)、配置新設(shè)備； 料：改

25、變規(guī)格、品種，加強(qiáng)檢驗(yàn)，變更供方； 法：修（制）訂制度；文件發(fā)放到位；文件版本控制； 環(huán)：改善環(huán)境；采取措施消除或降低影響； 測：配置相應(yīng)測量儀表（如溫度計(jì)、濕度計(jì)），測量設(shè)備的校準(zhǔn)、檢定。 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法8 8、D6執(zhí)行和驗(yàn)證永久修正行動(dòng)。 計(jì)劃和執(zhí)行選取的永久修正行動(dòng)。去除臨時(shí)行動(dòng)。驗(yàn)證永久修正行動(dòng)并監(jiān)控長期的效果。 確認(rèn)效果（對改進(jìn)的效果要正確確認(rèn)，確認(rèn)的失誤會(huì)誤認(rèn)為問題已得到解決，從而導(dǎo)致問題再次發(fā)生；反之，也可能導(dǎo)致對改進(jìn)的成果視而不見，從而挫傷了持續(xù)改進(jìn)的積極性） 。 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法

26、9 9、D7防止問題再次發(fā)生。 修改必需的系統(tǒng)包括政策、程序等來防止同一或相似問題的再發(fā)生。如果需要對系統(tǒng)改進(jìn)提出建議，并將學(xué)到的技術(shù)教訓(xùn)形成文件。 防止再發(fā)生和標(biāo)準(zhǔn)化（對改進(jìn)有效的措施，要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，納入相關(guān)的程序文件或作業(yè)文件，以防止同樣的問題再次發(fā)生）。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步驟和方法的步驟和方法1010、D8表彰個(gè)人和小組的貢獻(xiàn) 完成小組的經(jīng)驗(yàn)。真誠地表彰小組和個(gè)人的貢獻(xiàn)。 總結(jié)、表彰（對改進(jìn)效果不顯著的措施及改進(jìn)實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，要予以總結(jié)，為開展新一輪的改進(jìn)活動(dòng)提供依據(jù)）。五、改進(jìn)案例分析改進(jìn)案例分析案例1 問題描述 煉鐵廠某高爐煤粉車間操作監(jiān)視屏顯示球磨機(jī)

27、出口的氧氣濃度為18.16%，而該系統(tǒng)設(shè)定當(dāng)氧氣濃度超過12%時(shí)就自動(dòng)鎖閉，所以現(xiàn)場將該顯示信號(hào)進(jìn)行了隔離處理，從而不能對該處的氧氣濃度進(jìn)行監(jiān)控，存在發(fā)生爆炸的風(fēng)險(xiǎn)。 五、改進(jìn)案例分析改進(jìn)案例分析 案例1 原因分析：由于原氧氣泵抽氣膜片破損造成漏氣，從而不能進(jìn)行監(jiān)控。 改進(jìn)措施：對該抽氣泵的膜片進(jìn)行了更換，該隱患已整改完成。 評(píng) 價(jià)：僅強(qiáng)調(diào)了客觀原因（技術(shù)層面），忽略了主觀原因（管理層面），制定的措施僅為糾正，起不到防止再發(fā)生的作用。 五、改進(jìn)案例分析改進(jìn)案例分析 案例1 原因分析：1、由于原氧氣泵抽氣膜片破損造成漏氣，從而不能進(jìn)行監(jiān)控。2、點(diǎn)檢制度執(zhí)行、整改力度不夠。 改進(jìn)措施：對該抽氣泵的

28、膜片進(jìn)行了更換，該隱患已整改完成。今后應(yīng)強(qiáng)化重點(diǎn)安全設(shè)備點(diǎn)檢制度的執(zhí)行、管理和考核,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。加強(qiáng)現(xiàn)場信息的溝通。 評(píng) 價(jià)：考慮了主觀方面的原因（管理層面），但是原因分析還不夠制訂可操作性的措施。 五、改進(jìn)案例分析改進(jìn)案例分析 案例1 原因分析：1、由于原氧氣泵抽氣膜片破損造成漏氣，從而不能進(jìn)行監(jiān)控；2、盡管制訂了該設(shè)備的點(diǎn)檢制度（編號(hào)*），但是沒有規(guī)定對點(diǎn)檢工作的檢查制度；3、對于點(diǎn)檢發(fā)現(xiàn)的問題，如何處置和改進(jìn)，沒有規(guī)定相應(yīng)的流程以通知計(jì)控人員及時(shí)處理。 改進(jìn)措施（1）對該抽氣泵的膜片進(jìn)行了更換，該隱患已整改完成。（2）修訂點(diǎn)檢管理制度，增加對點(diǎn)檢工作的管理檢查內(nèi)容，以強(qiáng)化重點(diǎn)安全設(shè)備點(diǎn)檢制度的執(zhí)行、管理和考核；（3）制訂相應(yīng)的問題處理流程，以加強(qiáng)現(xiàn)場信息的溝通，確保發(fā)現(xiàn)問題得到及時(shí)整改。 五、改進(jìn)案例分析改進(jìn)案例分析 案例2 問題描述 在*管理部的部分技術(shù)文件的識(shí)別與控制方面存在問題，如2007年7月27日發(fā)布生效的文件供二硅鋼無