2022年危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)

1、危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見2006年5月中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)治療指南編寫組目 錄1 危重癥與營養(yǎng)支持1.1 營養(yǎng)支持概念的開展1.2 危重病人營養(yǎng)支持目的1.3 危重病人營養(yǎng)支持原那么1.4 營養(yǎng)支持途徑與選擇原那么1.5 危重病人能量補充原那么2 腸外營養(yǎng)支持PN2.1 應(yīng)用指征；2.2 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原那么；2.3 腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原那么。3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)平安性評估3.4 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇4 不同危重病人的代謝特點與營養(yǎng)支持原那么4.1 sepsis/MODS病人的

2、營養(yǎng)支持4.2 創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持4.3 急性腎功能衰竭ARF病人的營養(yǎng)支持4.4 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持4.5 急性重癥胰腺炎SAP病人的營養(yǎng)支持4.6 急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持4.7 心功能不全病人的營養(yǎng)支持5 營養(yǎng)支持的相關(guān)問題5.1特殊營養(yǎng)素的藥理作用5.1.1 谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用5.1.2 精氨酸在重癥病人的應(yīng)用5.1.3 魚油在重癥病人的應(yīng)用5.2 重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療5.3 生長激素在重癥病人的應(yīng)用6 附表主要營養(yǎng)制劑成分與含量表1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分表2 氨基酸注射液表3 脂肪乳劑注射液1.危重癥與營養(yǎng)支持1.1 營養(yǎng)支持概念的開展現(xiàn)代重癥

3、醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的開展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個世紀(jì)的歷史。數(shù)十年來大量強有力的證據(jù)說明，住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良特別是低蛋白性營養(yǎng)不良不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費用的支出；而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，那么可顯著地降低上述時間與費用。近年來，雖然醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進(jìn)步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降。其原因包括：社會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害意識、體力、消化器官功能阻礙重癥病人進(jìn)食；局部慢性病人往往有長期的根底疾病消

4、耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多無視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。因此，臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成局部，應(yīng)該得到足夠的重視。重癥醫(yī)學(xué)是對住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)展全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及局部代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種根本營養(yǎng)素的補充，隨著對機體代謝過程認(rèn)識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾

5、病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。例如不同蛋白質(zhì)氨基酸對于細(xì)胞生長與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細(xì)胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異；而不同脂質(zhì)的代謝那么對于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有去除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從構(gòu)造支持向功能支持開展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成

6、局部。1.2 危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官構(gòu)造與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。1.3 危重病人營養(yǎng)支持原那么嚴(yán)重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重喪失平均0.51.0 kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良體重喪失10是重

7、癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究說明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入缺乏underfeeding和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開場營養(yǎng)支持的平安時機。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在

8、的問題。近年降臨床研究說明，任何形式的營養(yǎng)支持EN、PN，應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平110150mg/dL可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。C級推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開場。B級推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。E級(1) Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance

9、on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.(2) Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005 31(1):12-23. Epub 2004 Dec 9.(3) Lewis Rubinson, MD, Gregor

10、y B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004, 32:350-7.(4) Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the im

11、plementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest, 2004,125:1446-57.(5) Van den Berghe, G, Wouters, P, Weekers, F, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med, 2001,345:1359-13671.4 營養(yǎng)支持途徑與選擇原那么根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持parenteral nutrition, PN，通過外周

12、或中心靜脈途徑與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持enteral nutrition, EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的開展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識。設(shè)計較好的RCT及有外科病人的薈萃分析結(jié)果顯示，PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而承受EN病人感染的風(fēng)險比要承受PN者為低。有關(guān)營養(yǎng)支持時機的臨床研究顯示，早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等。但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比擬EN與PN對預(yù)后改善、降低住院時間與機械通氣時間等

13、方面，尚缺乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān)，如所患疾病的情況、營養(yǎng)供給量及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。有關(guān)外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究說明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)TEN，另外10%可承受PN和EN混合形式營養(yǎng)支持，其余的10胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對適應(yīng)癥。應(yīng)該指出，重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回憶性調(diào)查MICU顯示承受僅有50左右承受EN的重癥病人可到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量25 kcal/kgday。對于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成局部。研究顯示，合并有營養(yǎng)不良，而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥病人，如不給予有效的PN治療，

14、死亡危險將增加3倍?？傊?，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。B級推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用缺乏，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)PN，PNEN。 C級(6) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J C

15、lin Nutr , 2001,74:534-42.(7) Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8.(8) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Can

16、adian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN , 2003,27:355-73.(9) Kudsk KA. Effect of route and type of nutrition on intestine-derived inflammatory responses. Am J Surg, 2003,185:16-21.(10) Marik PE, Zaloga GP. Early enteral

17、 nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001,29:2264-70.(11) Booth CM, Heyland DK, Paterson WG: Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 30:1429-1435, 2002(12) Woodcock N, MacFie J. Optimal nut

18、rition support (and the demise of the enteral versus parenteral controversy). Nutrition, 2002,18:523-4.(13) Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison?. Am J Clin Nutr, 2001,74:160-3.(14) Griffiths RD. Nutrition support in critically ill septic patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Ca

19、re, 2003,6:203-10.(15) Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr, 2002,21:59-65.(16) 黎介壽。腸衰竭概念，營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) ?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)?2004,11:65671.5 危重病人能量補充原那么合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測定的臨床研究說明：合并全身感染病人，能量消耗REE/MEE第

20、一周為25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kgday，某些病人第二周可高達(dá)55 kcal/kgday。大手術(shù)后能量消耗為根底能量需要BMR的1.251.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反響的急性重癥病人，能量供給在2025 kcal/kg/day，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥病人能夠承受并可實現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。即所謂“允許性低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：防止?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對ICU病人

21、來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/kgday，否那么將難以糾正病人的低蛋白血癥。由于重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響EN的有效實施而導(dǎo)致喂養(yǎng)缺乏underfeeding，并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來多中心研究證明，根據(jù)營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人到達(dá)目標(biāo)能

22、量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實施。推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡原那么20 - 25 kcal/kgday；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0-35 kcal/kgday。C級(17) Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit。Postgrad Med J 2005; 81:629636. doi: 10.1136(18) Krishman JA, Parce PB, Marinex A, et al. C

23、alorie intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124:297-305.(19) Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med, 1999

24、,27:1295-302.(20) Reid CL. Nutritional requirements of surgical and critically-ill patients: do we really know what they need?. Proc Nutr Soc, 2004,63:467-72.(21) 吳國豪，吳肈漢，黃德驤。外科危重病人靜息能量消耗測定及評價。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 1994;1:3134(22) Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low C

25、aloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004,32:350-7.(23) Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, cluster-randomized clinical trail of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (A

26、CCEPT). CMAJ.2004;170:197-2042 腸外營養(yǎng)支持PN21 應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持Total parenteral nutrition, TPN的途徑。主要指1胃腸道功能障礙的重癥病人；2由于手術(shù)或解剖問題胃腸道制止使用的重癥病人；3存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。薈萃分析說明：早期PN支持入ICU或創(chuàng)傷后24小時內(nèi)與延遲的EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成局部。近年來，隨

27、著腸外營養(yǎng)了解的深入，特別是對“過度喂養(yǎng)危害的認(rèn)識，使PN實施的平安有效性大大提高，成為任何原因?qū)е挛改c道不能使用的ICU病人發(fā)的營養(yǎng)支持方式。胃腸道僅能承受局部的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用局部腸內(nèi)與局部腸外營養(yǎng)Partial parenteral nutrition, PPN相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么逐漸減少及至停頓腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開場經(jīng)口攝食。存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。

28、推薦意見1：一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。D級(1) Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65(2) Chiolero RL and Kudsk K. Current concepts in nutrition delivery in critical ill patients: route, insulin, a

29、nd economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159(3) F Simpsom and GS Doig. Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Inten care med.2005;31:12-23(4) Marik, PE.; Zaloga, GP. Early enteral nutrition

30、 in acutely ill patients: A systematic reviewClinical Investigations Criti Care med. 2001,29:2264-227022 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原那么【碳水化合物】碳水化合物葡萄糖是非蛋白質(zhì)熱量NPC的主要局部，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸果糖、

31、山梨醇或尿酸木糖醇血癥。嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體GLUT4的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充overfeeding，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對于CO2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例?？傊?，葡萄糖的供給應(yīng)參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5

32、0，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)展調(diào)整。C級(5) Wolfe RR & Martini WZ Changes in intermediary metabolism in severe surgical illness. World Journal of Surgery 2000; 24, 639647.(6) Klein CJ, Stanek GS & Wiles CE Overfeeding macro nutrients to

33、critically ill adults: metabolic complications. Journal of the American Dietetic Association 1998; 98, 795806.(7) Talper SS, Romberger DJ, Bunce sr, et al. Nutritionally associated increased CO2 production: Excess total calories vs. high proportion of carbohydrate calories. Chest 1992;102:551-555(8)

34、 Ishibashi N, Plank LD, Sando K & Hill GL Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Critical Care Medicine 1998; 26, 15291535.【脂肪乳劑】脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸-6PUFA，必需脂肪酸和亞麻酸-3FA提供能量分別占總能量的12和0.5時，即可滿足人體

35、的需要。長鏈脂肪乳劑LCT和中長鏈混合脂肪乳劑MCT/LCT是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型-6PUFA。其濃度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸EFA，由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量NPC的4050，11.5gkg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究說明，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素P

36、GF2，TXA2水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液total nutrients admixture, TNA應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時。推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)展調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。B級(9) Suchner U, Katz D，F(xiàn)urst P et al. Impact of sepsis, lung injury, and the role of lipid infusion on circulating pr

37、ostacyclin and TxA2. Inten care med 2002 Feb; 28(2):122-129(10) Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, et al. Cardiopulmunary effect of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest. 2003;124:285-291(11) Morbid Mortal Wkly Rep. 2002;51RR-10:1-28(12) Gordon S Sacks. Enhancing the response to parenteral nut

38、rition in critical care. NCP.2004;19:226-234【氨基酸/蛋白質(zhì)】： 一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸EAA及非必需氨基酸NEAA。EAA與NEAA的比例為1: 11: 3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要量與種類也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。存在全身嚴(yán)重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)喪失。在前10天，2/3喪失的蛋白來自

39、于骨骼肌，以后那么更多的來自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織無脂組織群lean body mass, LBM的喪失速度從每天0.5%到1.0%。不同組織器官蛋白質(zhì)合成與降解的反響是不同的，并在疾病時發(fā)生變化。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略。ICU病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)氨基酸的需要量供給至少應(yīng)到達(dá)1.21.5 g/kgday。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重癥病人營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至150100kcal:1gN。臨床研究說明，BCAA強化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷病人的研究顯示，應(yīng)用強化支鏈氨基酸36BCAA的復(fù)方氨基酸

40、液的TPN支持，在節(jié)氮和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面，均未顯示出特殊優(yōu)勢。推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮·day；熱氮比100150kcal:1gN。 B級(13) Plank LD, Connolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 1998;228:14658.(1

41、4) Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit。Postgrad Med J 2005; 81:629636. doi: 10.1136(15) Hoffer LJ. Protein and energy provision in critical illness. Am J Clin Nutr, 2003,78:906-11.(16) Bistrian BR, Babineau T. Optimal protein intake in critical illness?.

42、 Crit Care Med,1998,26:1476-7.(17) Ishibashi N, Plank LD, Sando K, et al. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26:152935(18) 顧軍，李寧，吳國豪等。支鏈氨基酸對創(chuàng)傷后代謝的影響的研究 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)；112：9396【水、電解質(zhì)的補充】營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以

43、調(diào)整。CRRT時水、電解質(zhì)等喪失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測?！疚I養(yǎng)素的補充維生素與微量元素】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。只有少數(shù)幾個有關(guān)于重癥病人維生素與微量元素需要的研究報道，腹主動脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE 600IU400mg/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒的補充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，3/21 vs. 9/21，p=0.035，死亡率亦有下降趨勢。ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量

44、低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。由此提示應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以滿足恢復(fù)其機體抗氧化能力的需要。一項涉及595例創(chuàng)傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢CI=0.81,0.61.1，MODS發(fā)生率降低26/595例，4，CI=0.190.96。但目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道。推薦意見5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素C級及硒的補充量。B級(19) Novelli GP, Adembri C, Gandini E, et al. Vi

45、tamin E protects human skeletal muscle from damage during surgical ischemia-reperfusion. Am J Surg. 1997;173:206-209(20) Nethens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ, et al. RCT of antioxidant supplementation in critical ill surgical patients. Ann Surg. 2002; 236:814-82223 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原那么腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營

46、養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多項選擇擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和承受局部腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管peripherally inserted central venous catheter，PICC途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染catheter related blood infection, CRBI的發(fā)生。對于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病

47、難以脫離或完全脫離腸外營養(yǎng)的ICU病人，可選那么此途徑給予PN支持。薈萃分析說明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。2項II級研究均提示：導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑B級(21) David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. Preventing Complications of Central

48、 Venous Catheterization N Engl J Med 2003;348:1123-33.(22) 3Trottier SJ, Veremakis C, OBrien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 1995;23:52-9.(23) JACQUES MERRER, BERNARD DE JONGHE, FRAN

49、CK GOLLIOT, et al. Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial. J.A.M.A., 286: 700707, 2001(24) Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, et al. Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risk fac

50、tors, and relationship with catheter-related sepsis. Chest 1998;114:207-13. (25) M P Chlebicki, E K Teo. Review of Peripherally Inserted Central Catheters in the Singapore Acute-Care Hospital. Singapore Med J 2003 Vol 44(10):531-535(26) Viale P, Politi E, Sisti M, Confalonieri M, Alberici F. Impact

51、of central venous catheters (CVC) management on infectious risk. J Hosp Infect. 1998;40(Suppl A):8.1.8.(27) Cameron Dezfulian, MD; James Lavelle, MD; Brahmajee K. et al. Rates of infection for single-lumen versus multilumen central venous catheters: A meta-analysis. Crit Care Med 2003; 31:23852390(2

52、8) Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997;127:257-66.(29) Maki DG, Mermel L. Meta-analysis of transparent vs. gauze dressings for c

53、entral venous catheter use. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18(Suppl 2):51.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN3. 1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在或局部存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、平安性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。(1) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with par

54、enteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001,74:534-42.(2) Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8.(3) Heyla

55、nd DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003,27:355-73.多項2級臨床研究說明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比擬，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用。同時尚有研究說明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用

56、腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時內(nèi)，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開場腸道喂養(yǎng)。推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開場腸內(nèi)營養(yǎng)B級(4) Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Pomche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001

57、 29(10): 1955-61.(5) Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, Kollef MH. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. JPEN， 2002 26(3): 174-81.(6) Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med. 1999 25(2): 157-61.【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥】當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹