感染性休克診療大全ppt課件

1、感染性休克感染性休克定定 義義*感染性休克：感染性休克：細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外因和醫(yī)源性因素構(gòu)的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外因和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由SIRSSIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODSMODS過過程的急性循環(huán)衰竭，程的急性循環(huán)衰竭，病死率病死率4040。*G桿菌：桿菌：臨床最為多見臨床最為多見( (LPS)LPS)，冷休克冷休克* G球菌：球菌：暖休克暖休克*常見?。撼Ｒ姴。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性腸梗阻

2、、化膿性梗阻炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、重癥病毒性感染性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因主要原因機(jī)制機(jī)制*微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙*免疫炎癥反應(yīng)失控免疫炎癥反應(yīng)失控 *神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙機(jī)制機(jī)制免疫炎癥失控免疫炎癥失控INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常腎血管收縮腎血管收縮機(jī)制機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌體液神經(jīng)內(nèi)分泌體液交感交感- -腎腎上腺素上腺素回心血量增加回心血量增加冠狀血管收縮冠狀血管收縮花生四花生四烯酸烯酸內(nèi)臟血管收縮內(nèi)臟血管收縮ETETNONO血管收縮血管

3、收縮應(yīng)激激素應(yīng)激激素垂體垂體- -腎腎上腺軸上腺軸前列腺素前列腺素血管血管 - -內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽內(nèi)皮內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞其他其他兒茶酚胺兒茶酚胺腸血管收縮腸血管收縮TXATXA2 2PGIPGI2 2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)*休克代償期：臟器低灌注休克代償期：臟器低灌注神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚實(shí)驗(yàn)室：高乳酸血癥、低氧血癥實(shí)驗(yàn)室：高乳酸血癥、低氧血癥*休克失代償期：臟器功能不全休克失代償期：臟器功能不全皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈、心肺、腦、皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈、心肺、腦、SBP/DBPSBP/DBP下降下降*難治性休克難治性休克：多臟器功能衰竭：多

4、臟器功能衰竭治療困難治療困難臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)*多臟器功能不全綜合征多臟器功能不全綜合征(MODS),速發(fā)型：原發(fā)性，直接導(dǎo)致速發(fā)型：原發(fā)性，直接導(dǎo)致,遲發(fā)性：機(jī)體反應(yīng)異常、腸道細(xì)菌移位、遲發(fā)性：機(jī)體反應(yīng)異常、腸道細(xì)菌移位、繼發(fā)感染等繼發(fā)感染等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng): :1.1.血壓血壓( (收縮壓收縮壓) )：成人成人90MMHg,90MMHg,嬰兒嬰兒40mmHg40mmHg，兒童，兒童50mmHg5g/kg.min5g/kg.min維持上述血壓。維持上述血壓。2.2.心率：心率：體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1 1分鐘，嬰兒

5、：分鐘，嬰兒：60200200次次/ /分兒童：分兒童：50180180次次/ /分。分。3.3.心搏驟停。心搏驟停。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): :1. 1. 呼吸頻率呼吸頻率: :體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1 1分鐘。分鐘。 成人成人122424次次/ /分分, ,嬰兒嬰兒159090次次/ /分分, ,兒童兒童107070次次/ /分分2. PaCO2. PaCO2 2 ：65mmHg65mmHg3. PaO3. PaO2 2 40mmHg 40mmHg( (不吸氧不吸氧, ,除外青紫型心臟病除外青紫型心臟病) )4.4.需機(jī)

6、械通氣需機(jī)械通氣( (不包括手術(shù)后不包括手術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)的患兒小時(shí)內(nèi)的患兒) )5. PaO5. PaO2 2 / FiO / FiO2 2 ：200mmHg(200mmHg(除外青紫型心臟病除外青紫型心臟病) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：1.Glasgow1.Glasgow評分：評分：昏迷評分昏迷評分 7 72.2.瞳孔：瞳孔：固定，散大固定，散大( (除外藥物影響除外藥物影響) ) 2血液系統(tǒng)血液系統(tǒng): :1.1.急性貧血危象：急性貧血危象：Hb50g/LHb85.585.5 molmol/L(5mg/ml/L(5mg/ml2.SGOT2.SGOT或

7、或LDHLDH：正常的正常的2 2倍以上倍以上診斷診斷*早認(rèn)識、早診斷、早治療早認(rèn)識、早診斷、早治療*臟器低灌注：臟器低灌注：神志、尿量、高乳酸血癥、低氧神志、尿量、高乳酸血癥、低氧血癥、難于解釋的過度通氣、面色蒼血癥、難于解釋的過度通氣、面色蒼白、難以解釋的心動(dòng)過速白、難以解釋的心動(dòng)過速*失代償：失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大、血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大、毛細(xì)血管再充盈延長、代酸、脈搏細(xì)毛細(xì)血管再充盈延長、代酸、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸淺速數(shù)、呼吸淺速*晚期：晚期：多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭*液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇：初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)小時(shí)的液

8、體復(fù)蘇目標(biāo) 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1+糾正酸中毒：糾正酸中毒：PH7.25PH7.25治治 療療+感染性休克均存在感染性休克均存在 血容量不足。血容量不足。+晶體晶體( (林格林格) )、膠體、膠體 ( (血制品、低右血制品、低右) )、水分、水分+與血管活性藥物相輔相成與血管活性藥物相輔相成治治 療療CVP血容量血容量*血管活性藥物：血管活性藥物：+交感腎上腺能興奮劑、阻滯劑、膽堿能阻滯劑交感腎上腺能興奮劑、阻滯劑、膽堿能阻滯劑+血管收縮劑不主張：具動(dòng)靜脈短路血管收縮劑不主張：具動(dòng)靜脈短路+血容量充足血容量充足+劑量要足，減量要慢？劑量要足，減量要慢？+多巴胺多巴胺 、多巴酚丁胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎、多巴酚丁胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎 上腺素、莨菪堿上腺素、莨菪堿治治 療療膿毒癥導(dǎo)致的膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS*心功能的保護(hù)：心功能的保護(hù)：+感染性休克后期均存在心功能不全感染性休克后期均存在心功能不全+根據(jù)根據(jù)CVPCVPPCWPPCWPABPABP處理處理+大量吸氧、氨茶堿大量吸氧、氨茶堿+強(qiáng)心藥：強(qiáng)心甙、兒茶酚胺、米力農(nóng)強(qiáng)心藥：強(qiáng)心甙、兒茶酚胺、米力農(nóng)+利尿劑利尿劑+激素激素治治 療療*降溫降溫(3437