常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛課件

1、胸胸 痛痛 的的 診診 斷斷 余杭何何余杭區(qū)第一(dy)人民醫(yī)院 何海英常見(jiàn)癥狀的規(guī)范(gufn)診療之一第一頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 胸痛胸痛(xin tn)是門(mén)急診常見(jiàn)主訴是門(mén)急診常見(jiàn)主訴 20%30% 急診室患者急診室患者 20%門(mén)診患者門(mén)診患者 病因廣泛病因廣泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多學(xué)科交叉多學(xué)科交叉 概 述第二頁(yè)，共八十二頁(yè)。一項(xiàng)來(lái)自北京一項(xiàng)來(lái)自北京20092009年的年的“急診胸痛注冊(cè)研急診胸痛注冊(cè)研究究”，連續(xù)，連續(xù)(linx)(linx)入選北京市入選北京市1717所二所二 、三、三級(jí)醫(yī)院急診患者級(jí)醫(yī)院急診患

2、者56665666例。例。 胸痛患者占急診就診患者的胸痛患者占急診就診患者的4 4，其，其 中急性中急性冠脈綜合癥患者占冠脈綜合癥患者占27.427.4，主動(dòng)脈夾層占，主動(dòng)脈夾層占0.10.1, ,肺栓塞占肺栓塞占0.20.2， 非心源性胸痛占非心源性胸痛占 63.563.5。 概 述第三頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 概 述美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年30萬(wàn) 90萬(wàn) 約80-90萬(wàn) 200萬(wàn) SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain第四頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急

3、性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高 各種胸痛尤其是各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大的治療差異太大 胸痛規(guī)范胸痛規(guī)范(gufn)診治的平臺(tái)太少診治的平臺(tái)太少 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行 第五頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛發(fā)生發(fā)生(fshng)機(jī)制機(jī)制肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后跟傳入纖維化學(xué)、物理因素刺激因子胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺(jué)中樞痛覺(jué)沖動(dòng) 痛覺(jué)第六頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診

4、療之一胸痛可概括(giku)為：PQRST -誘發(fā)緩解因素(Provocative-palliative factors) -性質(zhì)(Quality) -部位(Region) -程度(Severity) -持續(xù)時(shí)間(Timing) 胸痛(xin tn)特征第七頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛胸痛加重因素 -活動(dòng)(hu dng) -呼吸 -平臥 -活動(dòng)手臂或頸部呼吸時(shí)胸痛加劇需考慮： -胸膜炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、氣胸肢體活動(dòng)時(shí)加重需考慮： -心包炎有明確誘因如彎腰或臥倒過(guò)程中突發(fā)胸痛需考慮： -胃食管反流 -痙攣誘發(fā)(yuf)因素第八頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛胸痛發(fā)作時(shí)

5、狀態(tài)： -活動(dòng) -靜息 -用力 -進(jìn)食(jnsh) -活動(dòng)手臂 -情緒激動(dòng) -睡眠中誘發(fā)(yuf)因素第九頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛休息硝酸甘油進(jìn)食 制酸劑停止活動(dòng)上臂(shngb)服藥制酸劑后緩解： -食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍服硝酸甘油可緩解： -心絞痛 食管痙攣緩解(hun ji)因素第十頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛常見(jiàn)病因第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛危及危及(wij)生命的胸痛生命的胸痛急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層肺栓塞肺栓塞(PE)張力性氣胸張力性氣胸急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包

6、填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/破裂破裂肺循環(huán)高血壓肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂(tu chu)高血壓危象高血壓危象Chest Pain That Can Kill第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 無(wú)生命無(wú)生命(shngmng)威脅的胸痛威脅的胸痛 (At Least Not Immediately) 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 支氣管炎支氣管炎/肺炎肺炎 肺癌肺癌 胸膜炎胸膜炎 肋軟骨炎肋軟骨炎 創(chuàng)傷、肌肉拉傷創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷扭傷 帶狀皰疹帶狀皰疹 食管疾病食管疾病 腹腔腹腔(fqing)臟器疾病臟器疾病 頸胸椎病頸胸椎病 精神障礙所致胸痛精神障礙所致胸痛“Non

7、 Life Threats”：At Least Not Immediately 第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛診斷診斷(zhndun)的基本思路的基本思路 通過(guò)問(wèn)診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查通過(guò)問(wèn)診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查(jinch)等，等，第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛胸痛診斷胸痛診斷(zhndun)(zhndun)思路思路急性(jxng)胸痛心源性心源性非心源性非心源性心血管系統(tǒng)(xtng)肌肉骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)精神系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動(dòng)脈病變二尖瓣病變心肌病心包炎主動(dòng)脈夾層通肺栓塞張力性氣胸肺炎胸膜炎過(guò)度通氣膽囊炎 膽結(jié)石胰腺炎食管裂孔疝食管

8、撕裂胃食管反流消化性潰瘍消化性穿孔胸壁炎癥肋軟骨炎帶狀皰疹胸壁創(chuàng)傷胸壁腫瘤焦慮過(guò)度通氣第十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛病病 史史 缺血性心臟病危險(xiǎn)因素缺血性心臟病危險(xiǎn)因素(yn s)(yn s) 家族史 吸煙 高血壓 高脂血癥 糖尿病 既往發(fā)作病史第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛病史病史(bn sh)詢問(wèn)詢問(wèn) 疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn) 性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度 發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率 伴隨癥狀伴隨癥狀 呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚 咳嗽，咽痛，發(fā)熱咳嗽，咽痛

9、，發(fā)熱/寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)既往病史既往病史： _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂糖尿病，高血壓，血脂紊亂(wnlun)，吸煙，吸煙， _ 心絞痛或心絞痛或PCI史，史， _ GERD癥狀或病史癥狀或病史? _ 肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史? 誘因誘因： 勞累、體位、呼吸、情緒勞累、體位、呼吸、情緒第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛1. 患病年齡患病年齡 （1 1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、 風(fēng)心病等；風(fēng)心病等； （2 2）40y40y：應(yīng)注意：應(yīng)注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺癌等。2. 胸痛時(shí)間胸痛時(shí)間 （1

10、1）陣發(fā)性胸痛）陣發(fā)性胸痛平滑肌痙攣或血管狹平滑肌痙攣或血管狹 （2 2）缺血持續(xù)性胸痛）缺血持續(xù)性胸痛炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官(qgun)(qgun) 梗死。梗死。診斷依據(jù)(yj)與鑒別第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛3.既往既往(j wn)病史病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、損傷；心肌缺血、損傷； 高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙 UAUA、AMIAMI （2 2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、）高血壓控制欠佳、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、 PCIPCI后后 急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？

11、急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？ （3 3） MarfanMarfan綜合征、梅毒病史綜合征、梅毒病史主動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈瘤； （4 4） 骨科外傷、骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床骨科外傷、骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛）尿毒癥患者突發(fā)胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛4.胸痛部位胸痛部位、 性質(zhì)性質(zhì)、誘發(fā)因素誘發(fā)因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨肋骨(lig)(lig)骨折、肋軟骨炎、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨(lig)(lig)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松（2 2）局部紅腫熱痛）局部紅腫熱痛炎癥病變；炎癥病變；（3 3）成簇水皰沿肋

12、間神經(jīng)分布）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布帶狀皰疹帶狀皰疹（4 4） 胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難食管及縱食管及縱膈病變膈病變第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛（5 5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)側(cè)心絞痛；含服心絞痛；含服NGNG或休息后無(wú)緩解或休息后無(wú)緩解AMIAMI；（6 6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層； （7 7）一側(cè)胸痛）一側(cè)胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗死；自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛

13、加重）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛初步初步(chb)檢查檢查 重視重要體征重視重要體征 檢查重點(diǎn)檢查重點(diǎn) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)(h x x tn) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛體格檢查體格檢查心臟肺皮膚(p f)胸壁壓痛第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛初步初步(chb)檢查檢查 應(yīng)該注意的問(wèn)題應(yīng)該注意的問(wèn)題： 雙上肢血壓雙上肢血壓 外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層） 心包摩擦音心包摩擦

14、音 BeckBeck三聯(lián)征（靜脈壓上升三聯(lián)征（靜脈壓上升(shngshng)(shngshng)、動(dòng)脈壓下降、心、動(dòng)脈壓下降、心臟臟 收縮減弱）收縮減弱） 氣管觸診（張力性氣胸）氣管觸診（張力性氣胸） 下肢血管檢查下肢血管檢查-DVT/PE -DVT/PE 第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 （1 1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音急性急性(jxng)(jxng)乳頭肌缺血乳頭肌缺血 （2 2）長(zhǎng)期存在心臟雜音）長(zhǎng)期存在心臟雜音心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌病；肌??； （3 3）胸痛患者雙上肢血壓差值）胸痛患者雙上肢血壓差值3

15、0mmHg 30mmHg 主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層； （4 4）出現(xiàn)心包摩擦音）出現(xiàn)心包摩擦音心包炎可能；心包炎可能； （5 5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張 縮窄性心包縮窄性心包炎；炎；第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛（6 6）胸痛伴呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)異常呼吸音下降）胸痛伴呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)異常呼吸音下降 肺梗死？肺梗死？（7 7）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失 氣胸？氣胸？（8 8）胸壁局部）胸壁局部(jb)(jb)壓痛壓痛外傷、肋軟骨炎；外傷、肋軟骨炎；（9 9）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰

16、疹）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹帶帶 狀皰疹狀皰疹 (10) (10)胸痛并上腹部壓痛、胸痛并上腹部壓痛、MurphyMurphy征陽(yáng)性征陽(yáng)性膽囊炎膽囊炎第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 基本項(xiàng)目：基本項(xiàng)目： 心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能 判斷有必要的判斷有必要的： 1.B1.B超、超、CTCT（冠脈造影（冠脈造影 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌心肌(xnj)(xnj)標(biāo)記物：肌紅蛋白、標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，肌鈣蛋白， CK-MBCK-MB，CKCK 3.3.D-dimerD-dime

17、r重要重要(zhngyo)(zhngyo)的輔助檢查的輔助檢查第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛Chest Pain: “Life Threats” 第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛急性急性(jxng)冠脈綜合征冠脈綜合征STEMINSTEMIUAP第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛STEMI第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛NSTEMI第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛UAP第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP

18、、-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強(qiáng)化抗栓檢查T(mén)nI或TnT強(qiáng)化抗栓影像學(xué)評(píng)價(jià)（超聲、核素）血流動(dòng)力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評(píng)價(jià)其他檢測(cè)方法胸痛(xin tn)處理程序與策略第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛迅速(xn s)診斷至關(guān)重要！主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(jicng) 70歲以上的男性占?xì)q以上的男性占75 ,3/4患者有高血壓患者有高血壓 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化老年、動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)、馬凡氏、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高綜合癥、長(zhǎng)期高血壓血壓 高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，

19、開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失脈搏缺失 第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A A型），肢體間血壓差異大于型），肢體間血壓差異大于20mmHg20mmHg，主動(dòng)脈反，主動(dòng)脈反 流流等等; ;ECGECG：左室肥厚左室肥厚胸片胸片：縱隔：縱隔(zngg)(zngg)增寬，增寬，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以正所以正

20、常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。CTCT增強(qiáng)造影增強(qiáng)造影MRAMRATEETEE 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(jicng)第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛主動(dòng)脈夾層(jicng)第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛夾層夾層(jicng)動(dòng)脈瘤分型動(dòng)脈瘤分型第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(jicng) 治療治療迅速使血壓得到控制迅速使血壓得到控制(kngzh)?。ㄏ跗这c、！（硝普鈉、B受體阻滯劑、受體阻滯劑、C

21、CB、吲達(dá)帕胺、吲達(dá)帕胺、ACEI）鎮(zhèn)靜（杜冷丁、嗎啡）鎮(zhèn)靜（杜冷丁、嗎啡） 控制心率控制心率 避免抗凝治療！避免抗凝治療！介入與外科治療介入與外科治療第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）是內(nèi)源性或外）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙(zhng i)(zhng i)的的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。肺肺 栓栓 塞塞第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一

22、胸痛 危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素： 老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 癥狀癥狀： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥(ynju)(ynju)、咯血和咯血和/ /或心臟驟停?；蛐呐K驟停。 體征體征： 頸靜脈充盈，頸靜脈充盈，P P2 2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECGECG： 竇速，竇速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3肺肺 栓栓 塞塞第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)

23、。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 血檢驗(yàn)：血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治錾?、血?dú)夥治?胸片胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高 螺旋螺旋CTCT：可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 通氣灌注掃描通氣灌注掃描 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影：臨床臨床(ln chun)診斷診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。肺肺 栓栓 塞塞第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛肺動(dòng)脈造影(zoyng)肺肺 栓栓 塞塞第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。常

24、見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛螺旋螺旋(luxun)CT肺肺 栓栓 塞塞第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛 治療治療u 以抗凝為主以抗凝為主u 大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(wndng)者者溶栓，導(dǎo)管碎栓溶栓，導(dǎo)管碎栓u 預(yù)防復(fù)發(fā)：預(yù)防復(fù)發(fā)：肺肺 栓栓 塞塞第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄(xizhi)或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全 癥狀和體征癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽(tīng)診聽(tīng)診(tngzhn)有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音的特征性雜音 輔助檢查輔助檢查ECG：左室

25、肥厚伴：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變UCG：確診主動(dòng)脈瓣病變：確診主動(dòng)脈瓣病變第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛肥厚型心肌病肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥暈厥體征：聽(tīng)診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣體征：聽(tīng)診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。中下段噴射性收縮期雜音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)(chxin)(chxin)深而窄的深而窄的Q Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T T波直立。波直立。超聲心動(dòng)圖可確診超聲心動(dòng)圖可確診。第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛心

26、包炎心包炎/心包心包(xnbo)填塞填塞深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史可有發(fā)熱史有或無(wú)心包摩擦音有或無(wú)心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多導(dǎo)聯(lián)：多導(dǎo)聯(lián)STST抬高抬高(ti (ti o)o)，T T倒置，電倒置，電交替和低電壓。交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液量胸腔積液第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥

27、狀的規(guī)范診療之一胸痛張力性氣胸張力性氣胸(q xin)第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛食管穿孔食管穿孔(chunkng)/破裂破裂劇烈胸痛劇烈胸痛胸片縱隔氣腫胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入介入(jir)(jir)縱隔炎，問(wèn)題嚴(yán)重，死亡率高！縱隔炎，問(wèn)題嚴(yán)重，死亡率高！第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛Chest Pain: “Non Life Threats”第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛心肌梗死心肌梗死(xn j n s)后綜合征后綜合征

28、“心包痛心包痛” 心包摩擦音心包摩擦音 發(fā)熱發(fā)熱 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多(zn du) 肺炎肺炎 左側(cè)胸腔積液左側(cè)胸腔積液 心包積液心包積液第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛肺炎肺炎(fiyn)第五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛胸壁痛胸壁痛 胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以(ky)引起胸痛引起胸痛 肋軟骨炎、帶狀皰疹等肋軟骨炎、帶狀皰疹等 共同特點(diǎn)：局部壓痛共同特點(diǎn)：局部壓痛第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛特發(fā)性肋軟骨炎特發(fā)性肋軟骨

29、炎 會(huì)引起前胸壁疼痛。會(huì)引起前胸壁疼痛。 疼痛隨活動(dòng)、深呼吸加重。疼痛隨活動(dòng)、深呼吸加重。 直接按壓受累直接按壓受累(shu li)的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛 利多卡因局部浸潤(rùn)緩解利多卡因局部浸潤(rùn)緩解 第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛帶狀皰疹帶狀皰疹 可引起劇烈的胸痛可引起劇烈的胸痛 患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺(jué)過(guò)敏，癥狀發(fā)生后覺(jué)過(guò)敏，癥狀發(fā)生后4-54-5天出現(xiàn)天出現(xiàn)(chxin)(chxin)皮疹可以確診皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長(zhǎng)達(dá)本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長(zhǎng)達(dá)2 2

30、周。周。 局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。 心電圖正常心電圖正常。第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛食管食管(shgun)性疾病性疾病 產(chǎn)生胸痛原因產(chǎn)生胸痛原因 食管與心臟的神經(jīng)支配神經(jīng)支配(zhpi)一致一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀。第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛食管食管(shgun)性疾病性疾病胃食管返流胃食管返流食管動(dòng)力障礙食管動(dòng)力障礙 賁門(mén)賁門(mén)(bnmn)(bnmn)失遲緩征失遲緩征 彌漫性食管痙攣彌

31、漫性食管痙攣 胡桃?jiàn)A食管胡桃?jiàn)A食管 非特異性食管動(dòng)力障礙非特異性食管動(dòng)力障礙食管裂孔疝食管裂孔疝食管腫瘤食管腫瘤第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛食管食管(shgun)性疾病性疾病 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部臂、背部可以是勞累可以是勞累(loli)(loli)性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善劑可改善 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)

32、動(dòng)所激發(fā)發(fā) 第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛食管食管(shgun)性疾病性疾病 診斷診斷X X線鋇餐線鋇餐內(nèi)鏡內(nèi)鏡24h24h食管內(nèi)食管內(nèi)pHpH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)( (診斷診斷GERDGERD的的“金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)”) )疑診疑診GERDGERD者，可試用者，可試用PPIPPI第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛胃食管胃食管(shgun)反流（反流（GERD）典典 型型 癥癥 狀狀 燒燒 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 異異 物物 感感不不 典典 型型 癥癥 狀狀 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 樣樣 發(fā)發(fā) 作

33、作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸呼吸(hx)(hx)睡眠暫停睡眠暫停 齲齒齲齒第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛賁門(mén)賁門(mén)(bnmn)失遲緩癥失遲緩癥食管下段括約肌松弛食管下段括約肌松弛(sn ch)(sn ch)障礙障礙吞咽困難及反食吞咽困難及反食胸痛胸痛: : 類似心梗類似心梗, ,放射性，硝酸甘油可緩解放射性，硝酸甘油可緩解 第六十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛彌漫性食管彌漫性食管(shgun)痙攣痙攣食管食管(shgun)(shgun)強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難反食及吞咽困難胸骨后

34、疼痛胸骨后疼痛, , 似心絞痛似心絞痛硝酸甘油可緩解硝酸甘油可緩解ECGECG無(wú)改變無(wú)改變第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛胡桃胡桃(hto)夾食管夾食管食管呈高波幅食管呈高波幅(bf)(bf)蠕動(dòng)性收縮蠕動(dòng)性收縮吞咽困難：吞咽困難：7070胸痛胸痛: 90: 90 （類似心絞痛，勞累后加重（類似心絞痛，勞累后加重）第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛食管食管(shgun)裂孔疝裂孔疝 膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔(xingqing)(xingqing) 三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型 常與常與G

35、ERDGERD伴行伴行第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛腹腔腹腔(fqing)臟器痛臟器痛 在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等 罕見(jiàn)情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診罕見(jiàn)情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診 結(jié)腸結(jié)腸(jichng)脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸(jichng)脾曲過(guò)長(zhǎng)，可脾曲過(guò)長(zhǎng)，可以引起左側(cè)胸痛以引起左側(cè)胸痛第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛消化性潰瘍消化性潰瘍(kuyng)和胃癌和胃癌 也有人稱之為也有人稱之為“胃心綜合征胃心綜合征” 胃高位潰瘍

36、可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作(fzu)(fzu) 胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。確立診斷。 第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛膽心綜合征膽心綜合征 定義定義：膽系疾病可引起膽系疾病可引起(ynq)酷似器質(zhì)性酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變的改變 。 特點(diǎn)： 可出現(xiàn)(chxin)類似于心絞痛的癥狀 CCB治療可能有效 可有心律失常和非特異性ST-T改變 膽心綜合

37、征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。 診斷：B超 除外心血管疾病 第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛頸胸椎頸胸椎(xingzhu)退行性變骨關(guān)節(jié)炎退行性變骨關(guān)節(jié)炎 頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)延髓血管調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；悸；延髓呼吸中樞延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。 由于由于頸神經(jīng)根受累頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可，

38、出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。以放射至上肢。 背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋肋間肌痙攣間肌痙攣，造成胸痛。，造成胸痛。 由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸頸- -胸綜合征胸綜合征” ” 第七十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛頸胸椎頸胸椎(xingzhu)退行性變骨關(guān)節(jié)炎退行性變骨關(guān)節(jié)炎 頸椎病的頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：為：(1)(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)相符合者，可以確臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)相符合者，可以確診。診。 (2)(2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見(jiàn)具有典型頸椎病臨

39、床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見(jiàn)正常者，應(yīng)注意除外正常者，應(yīng)注意除外(chwi)(chwi)其他病患后方可診其他病患后方可診斷頸椎病。斷頸椎病。(3)(3)僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。 第七十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之一胸痛精神障礙所致精神障礙所致(su zh)胸痛胸痛 有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中約有約有30-50%為為精神障礙精神障礙所致。所致。 大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管檢查后大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。癥狀自行消失或減輕。 甚至有心臟學(xué)權(quán)威甚至有心臟學(xué)權(quán)威(qunwi)曾說(shuō)曾說(shuō)“胸痛最胸痛最常見(jiàn)的原因不是心血管疾病，而與常見(jiàn)的原因不是心血管疾病，而與焦焦慮慮有關(guān)有關(guān)