新版食管癌放療臨床路徑

1、食管癌放射治療臨床路徑標(biāo)準住院流程（縣醫(yī)院2016年版）一、食管癌放射治療臨床路徑 （一）適用對象。1 .第一診斷為食管癌（ICD-10: C151半Z51.0, Z51.0伴 Z85.001 ）。2 .不適合手術(shù)治療或患者不愿接受手術(shù)治療的I-III 期病例。3 .不可切除的T4期腫瘤。4 .需要術(shù)前/術(shù)后放射治療。5 .姑息性放療。入院標(biāo)準：1 .根治性同步放化療；2 .術(shù)前/術(shù)后輔助放療/輔助放化療；3 .轉(zhuǎn)移性食管癌原發(fā)灶的姑息性放療；4 .根治術(shù)后/放化療后復(fù)發(fā)患者再程治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生生版社）等。1 .臨床癥狀：進食哽咽、

2、異物感；進行性吞咽困難；逐 漸消瘦、脫水、乏力。2 .輔助檢查：食管造影、內(nèi)窺鏡檢查、頸胸腹 CT或胸 部CT并頸部及腹部 B超。3 .病理學(xué)診斷明確（組織病理學(xué)、細胞病理學(xué)）。（三）放射治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生生版社）等，實施規(guī)范化放射治療：1 .對于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，根據(jù)患者的 身體條件，可以選擇放化同步治療或單純放療士化療。2 .頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。3 .對于T2期以上可手術(shù)的食管癌， 可選擇術(shù)前放化同步 治療。4 . T3期以上或淋巴結(jié)陽性的，可選擇術(shù)后放療、化療。5 .對于切緣陽性的病例，應(yīng)接受

3、術(shù)后放療。6 .IV期病例，可考慮局部姑息性放療。(四)臨床路徑標(biāo)準住院日為 W44天。(五)進入路徑標(biāo)準。1 .第一診斷符合 ICD-10: 1. C15 伴 Z51.0, Z51.0 伴 Z85.001食管癌疾病編碼。2 .無放療禁忌癥。3 .當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)放射治療前準備。1 .必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)感染性疾病篩查、肝功能、腎功能；(3)食管造影；(4)胸部增強CT掃描；(5)腹部及頸部超聲。2 .根據(jù)患者情況，可選檢查項目：(1)心電圖、肺功能、超聲心動圖；(2)凝血

4、功能、腫瘤標(biāo)志物；(3)食管腔內(nèi)超聲檢查；(4)顱腦、胸部MRI檢查；(5)全身骨顯像。(七)放射治療方案。1 .靶區(qū)的確定：CT掃描、吞銀造影、食管內(nèi)超聲檢查， 均可以為靶體積及其邊界的確定提供參考。2 .放射治療計劃：推薦使用CT模擬定位和三維計劃系統(tǒng)，應(yīng)該使用靜脈或口服對比劑以增強顯像。3 .放射治療劑量：術(shù)前放療，總劑量40Gy、常規(guī)分割；同期放化療，總劑量50.4-60Gy、常規(guī)分割；單純放療劑量 60-64Gy、常規(guī)分割。4 .臟器保護：為了減少術(shù)后肺并發(fā)癥（比如有癥狀的肺炎），術(shù)前放療推薦的劑量限制是全肺V20<20嘛且V10<40%根治性放射治療推薦的劑量限制是全肺

5、V20<30% 一般情況下，肝臟應(yīng)保證60琳積受1低于30Gy,腎臟單側(cè)應(yīng)保證2/3 體積受照低于20Gy,脊髓劑量應(yīng)低于45Gy,心臟應(yīng)保證1/3 體積低于50Gy,并且盡量降低左心室劑量。5 .同步放化療的化療方案按相應(yīng)的指南、診療規(guī)范執(zhí) 行。（八）治療中的檢查和其他治療。1 .至少每周一次體格檢查。2 .每周復(fù)查血常規(guī)。3 .密切觀察病情，針對急性毒性反應(yīng)，給予必要的治療， 避免可治療的毒性反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。4 .監(jiān)測體重及能量攝入，如果熱量攝入不足（V1500千卡/日），則應(yīng)考慮給予腸內(nèi)（首選）或腸外營養(yǎng)支持治療，可 以考慮留置十二指腸營養(yǎng)管或胃造痿進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5

6、 .治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對治療計劃進 行調(diào)整或重新定位。6 .放療中期及治療治療結(jié)束必要時食道造影。（九）其他治療藥物推薦。1 .止吐藥物（阿扎司瓊/托烷司瓊/帕洛司瓊必要時選 1 種，根據(jù)化療藥物催吐等級必要時聯(lián)合其他鎮(zhèn)吐藥物）阿扎司瓊10mg+ 0.9%氧化鈉注射液100ml稀釋后靜脈滴注,qd托烷司瓊5mg +5蝴萄糖注射液或0.9%氧化鈉注射液100ml稀釋后靜脈滴注，qd帕洛司瓊0.25mg+0.9%氧化鈉注射液 20ml稀釋后靜脈推注qd胃復(fù)安10-20mg肌注或+5%t萄糖注射液或0.9%氧化 鈉注射液250500ml稀釋后靜脈滴注，qd氯丙嗪注射液12.5-25m

7、g 肌肉注射地塞米松5-20mg +5%葡萄糖注射液 100-250ml稀釋 后靜脈滴注，qd2 .抑酸劑（必要時選1種）西咪替丁 0.2g+5%葡萄糖注射液或0.9%氧化鈉注射液250500ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每小時l-4mg/kg ,q6h; 奧美拉嚏40mg+0.9%t理鹽水靜脈注射 bid 。3 .營養(yǎng)治療如果熱量攝入不足 （V 1500千卡/日），可選擇腸內(nèi)營 養(yǎng)的藥物有短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑或整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑；若患者營養(yǎng)不良且預(yù)計5-10d無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要的可使用腸外營養(yǎng)治療，可選擇的藥物有復(fù)方氨基酸 18AA+中/長鏈脂肪乳/脂肪乳長鏈復(fù)合劑/脂肪乳 （C14-24）+

8、葡萄糖注射液配制成“全合一”腸外營養(yǎng)袋。（十）治療后復(fù)查。1 .血常規(guī)、肝功能、腎功能。2 .胸部及上腹CT。3 .食管造影，必要時可行內(nèi)窺鏡檢查；4 .腹部、頸部超聲。（十一）由院標(biāo)準。1 .完成全部放射治療計劃。2 .無嚴重毒性反應(yīng)需要住院處理。3 .無需要住院處理的其他合并癥 /并發(fā)癥、食管癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 食管癌（ICD-10 :）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日：W44天時間住院第1 - 3天住院期間主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口入院化驗單及檢查申請單主管醫(yī)

9、師查房口初步確定診療方案口上級醫(yī)師查房和評估口完成放療前檢查、準備口根據(jù)病理結(jié)果影像學(xué)資料等， 結(jié)合患者的 基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放療前討 論，確定放療方案口住院醫(yī)師完成病程日志口完成必要的相關(guān)科室會診口簽署放療知情同意書、自費用品協(xié)議書、 授權(quán)委托同意書口放療定位，定位后CT掃描或直接行模 擬定位CTl模擬機定位醫(yī)師勾畫靶區(qū)口物理師初步制定計劃口醫(yī)師評估并確認計劃口模擬機及加速器計劃確認和核對口住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及放療注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口腫瘤放療科二級護理口普食、糖尿病飲食或其他臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖口肝腎功能、

10、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物檢查口食道銀餐造影口根據(jù)病情：胸部 CK腹部超聲或 C不全 身骨掃描、頭顱 MRI或增強CT口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口其它特殊醫(yī)囑主要 護理 工作口按級別實施護理口入院宣教口入院護理評估口飲食指導(dǎo)口用約指導(dǎo)及觀察口 告知相關(guān)檢驗項目及注意事項，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查口晨起空腹留取化驗口疼痛護理心理疏導(dǎo)口輔助戒煙口按級別實施護理口飲食營養(yǎng)指導(dǎo)口用約指導(dǎo)及觀察口完成放療前常規(guī)準備口放療相關(guān)知識指導(dǎo)口化療不良反應(yīng)護理口疼痛護理心理疏導(dǎo)口進食少、體質(zhì)虛弱者宣教跌倒墜床注 點事項口觀察患者病情變化，隨時記錄病情變 化口放

11、療并發(fā)癥的護理口定期復(fù)查血象病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間出院前1 - 3天住院第8-44天（出院日）主口上級醫(yī)師查房，治療效果評估口完成出院小結(jié)要口進行病情評估口向患者交待放療后注意事項診口確定是否符合出院標(biāo)準、是否出院口預(yù)約復(fù)診日期療口確定出院后治療方案工 作口完成上級醫(yī)師查房紀錄長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口腫瘤放療科護理常規(guī)口出院帶藥口二/三級護理（根據(jù)病情）口門診隨診重 點 醫(yī) 囑臨時醫(yī)囑：口根據(jù)需要，復(fù)查后關(guān)檢查口對癥處理口化療（視病情、治療方案）口 FP方案1 .生理鹽水500ml順鉗 75100mg/m2 iv dirp單次

12、或分d1-32 .葡萄糖注射液（生理鹽水）500ml氟尿口咤 1000mg/n2 iv dirp d1-5口每周復(fù)查血常規(guī)一次28天為一周期口 TP每周方案1 .地塞米松 5mg iv st2 .生理鹽水 250ml多西紫杉醇 25mg/m 2 iv dirp di3 .生理鹽水500ml順鉗 25mg/m 2 iv dirp di每周重復(fù)*5-6周口 TP方案1 .地塞米松片 20mg po 21:002 .地塞米松片 20mg po 03:003 .非那根 25mg im st4 .地塞米松5mg西咪替丁 0.4 / iv st5 .生理鹽水250ml紫杉醇 135175mgm2 / iv dirp di6 .生理鹽水500ml順鉗 40mg/m 2 iv dirp d2-421天為一周期口放療期間出現(xiàn)放療反應(yīng)的處理口生理鹽水250ml利多卡因 20ml慶大霉素16萬u （急性放射性食管炎時）地塞米松5mg維生素 B12 0.5mg po tid口選擇抗生素（根據(jù)藥敏實驗）口皮質(zhì)激素維生素口其他特殊醫(yī)囑（同步化療期間預(yù)處理、包 括止吐、護胃、粒細胞集落刺激因子等）主要 護理 工作口按級別實施護理