第三節(jié)化療藥物外滲地正確處理

1、實用標(biāo)準(zhǔn)文檔第三節(jié) 化療藥物外滲的正確處理化療藥物造成局部組織損傷常發(fā)生于以下情況：給藥期間細(xì)胞毒性藥物刺激靜脈內(nèi)壁造成靜脈炎；細(xì)胞毒性藥物由皮膚脈管系統(tǒng)滲出擴(kuò)散至周圍組織，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)稱化學(xué)性蜂窩織炎；局部炎癥進(jìn)一步發(fā)展造成局部組織壞死，稱為滲出性壞死。一、概述局部皮膚毒性反應(yīng)占抗腫瘤藥物所致各種反應(yīng)的2%5%是腫瘤化療中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。許多抗癌藥物在靜脈注射時，由于各種原因滲漏到注射部位周圍的皮下組織，會引起嚴(yán)重的局部毒性反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1 %6% ,實際的發(fā)生率可能更高，尤其是在用藥護(hù)士未受過嚴(yán)格系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練情況下最易發(fā)生。藥物滲漏后

2、通常表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、 皮下硬結(jié)及輕中度疼痛。有時可為劇烈地?zé)茦犹弁矗瑖?yán)重者可出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久難愈的潰瘍。如果侵及脈管系統(tǒng)及肌腱組織，有時需手術(shù)切除甚至截肢。另外，神經(jīng)壓迫癥狀、肌肉攣縮及并發(fā)感染也較常見。因此， 藥物外滲可導(dǎo)致栓塞性靜脈炎和局部組織壞死。栓塞性靜脈炎為注人化療藥物所用的靜脈部位疼痛、皮膚發(fā)紅，以后沿靜脈走向皮膚色素沉著、脈管成條索狀變硬和導(dǎo)致靜脈栓塞。局部組織壞死：當(dāng)刺激性強(qiáng)的化療藥外漏或滲出至皮下時，即可引起局部皮下組織的化學(xué)性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛嚴(yán)重，可持續(xù)23周，未及時處理時，則可引起局部皮膚壞死、形成潰瘍，需要數(shù)月潰瘍才能

3、愈合。根據(jù)化療藥物外滲后對組織的損傷程度，可以將化療藥物分為兩大類：1發(fā)皰性化療藥物外滲后可以引起局部組織壞死的藥物。如阿霉素、表柔比星、柔紅霉素、放線菌素 D絲裂霉素、光輝霉素、氮芥、長春新堿、長春堿、去甲長春堿、長春地辛、胺苯吖啶、美登素等。2非發(fā)皰性化療藥物(1) 刺激性化療藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物。如卡莫司汀、達(dá)卡巴嗪、依托泊苷、替尼泊苷、鏈脲霉素、丙脒腙等。(2) 無明顯刺激作用的藥物：如甲氨蝶呤、替加氟、阿糖胞苷、門冬酰胺酶等。二、化療藥物造成組織損傷的發(fā)生機(jī)制抗癌藥物滲漏后引起組織損傷的詳細(xì)機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為是通過與正常組織細(xì)胞的核酸(DNA)結(jié)合

4、或不結(jié)合等兩種方式產(chǎn)生損害。前者的代表藥物是阿霉素，能夠迅速引起組織損傷，并在所浸潤組織中長期滯留，有時達(dá)5 個月之久，產(chǎn)生持續(xù)性損害；后者如長春堿類，并不與DNA吉合，也可迅速損害正常組織，但通過代謝作用、 滅活或排泄等方式，組織的修復(fù)機(jī)制可以正常進(jìn)行，因而恢復(fù)較快。局部組織損傷可以由一種或幾種途徑引起：靜脈給藥期間，細(xì)胞毒性藥物刺激或滲出給藥靜脈通路；由于藥物浸潤到周圍組織造成局部組織損傷；與細(xì)胞DNA吉合的藥物最常導(dǎo)致組織壞死， 此反應(yīng)可在刺激性藥物撤除后持續(xù)數(shù)周；化學(xué)刺激劑反應(yīng)及誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯的作用也可導(dǎo)致局部組織毒性，如化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性等。（ 一 ） 導(dǎo)致藥物發(fā)生外

5、滲的原因1 血管因素年老體弱的患者由于血管硬化、營養(yǎng)不良等原因，血管脆性變大、管腔變小、血液流速減慢，如果選擇此類靜脈輸入化療藥物， 則可導(dǎo)致局部藥物濃度升高，從而加重化療藥物局部刺激作用，甚至發(fā)生外滲。另外，不恰當(dāng)?shù)剡x擇較細(xì)的血管，在注射藥物時可能會由于注射壓力較高而使藥物自穿刺部位滲出。2疾病因素當(dāng)患者并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合征，或由于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后造成淋巴液回流受阻時，上腔靜脈壓升高。如果將藥物經(jīng)患肢外周靜脈輸入，會增加藥物外滲的危險性。3藥理因素局部組織損傷與藥物種類、外滲量以及接觸局部組織的時間有關(guān)。刺激性嚴(yán)重的藥物應(yīng)該盡量選擇中心靜脈或粗大外周靜脈輸入?；熕幬锿鉂B量多，必然導(dǎo)致較

6、為嚴(yán)重的副作用。另外，高濃度藥物容易引起組織損傷，應(yīng)予以緩慢靜注，但隨著時間延長又使藥物與局部組織接觸時間延長。4注射部位選擇不當(dāng)應(yīng)避免在肘窩處注射，此部位如果發(fā)生藥物外滲后不易被發(fā)現(xiàn)。手腕以及手背上的神經(jīng)和肌腱分布多，選擇該處靜脈注射藥物，外滲后可能引起永久性損傷。從理論上說，最佳部位是前臂，因為該處靜脈表淺，有豐富的軟組織，可以防止損傷肌腱和神經(jīng)，應(yīng)該避免在同一部位多次穿刺。5注射血管選擇不當(dāng)血管內(nèi)用藥時，所選擇的注射血管情況十分重要，一般而言，一些較肥胖的患者、高齡患者由于血管可視性較差、血管彈性及血流速度較低，容易發(fā)生抗癌藥物的血管外滲漏。另外， 不恰當(dāng)?shù)剡x擇較細(xì)的血管，在注射藥物時可

7、能會由于注射壓力較高而使藥物自穿刺部位滲出。6醫(yī)源性因素醫(yī)務(wù)人員缺乏使用抗癌藥物的經(jīng)驗，或者在藥物外滲前后未采取適當(dāng)措施，或者缺乏熟練的靜脈穿刺技術(shù)。7外界因素氣溫較低時，表淺血管容易發(fā)生收縮，血管脆性增高。因此宜先將所選擇的局部血管溫暖化，使血管擴(kuò)張，血流速度加快后再行藥物注射。8放射線影響經(jīng)放療過的區(qū)域，血管彈性、密度均受到不同程度的影響，用藥后有時可發(fā)生滲漏。另外，抗癌藥物也可激惹“放射回憶現(xiàn)象”，加重局部區(qū)域的損害。（ 二 ） 與組織損傷相關(guān)的化療藥物分類根據(jù)化療藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果可將化療藥物分為三種：發(fā)皰劑：指導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物；刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或

8、疼痛，而不會導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物；非毒性劑：指不易引起局部組織炎癥或壞死的藥物；實際上，發(fā)皰劑所產(chǎn)生的表現(xiàn)也包括了刺激劑所引起的癥狀?；熕幬锓诸愐姳?3 8。臨床表現(xiàn)為1輸液過程中患者常表現(xiàn)出腫脹及急性燒灼樣痛。2外滲液體在注射部位聚集形成硬結(jié)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)簇皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方?？梢姀V泛組織壞死。3潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅硬的黑色焦痂，焦痂外周的紅斑腫脹持續(xù)數(shù)周。4由于皮下組織受累，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、神經(jīng)病變及受累部位灼痛。5病理表現(xiàn)潰瘍部位之下可見全層表皮及皮下組織壞死；潰瘍外側(cè)有明顯表皮增生、成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂多見，為

9、極度反應(yīng)的表現(xiàn)，多數(shù)表皮細(xì)胞發(fā)生有絲分裂；炎性反應(yīng)跡象在新舊損傷中均不常見。6 “靜脈怒張”反應(yīng)這一反應(yīng)的特征是沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，注藥的局部可以有紅斑、水腫、硬結(jié)、瘙癢、觸痛、淺表的皰疹和水皰。用藥停止48 小時內(nèi)這一反應(yīng)消退，且無殘留組織損傷。據(jù)估計阿霉素應(yīng)用中3以上患者出現(xiàn)靜脈怒張。7延遲的局部反應(yīng)見于應(yīng)用絲裂霉素化療的患者，在日曬后出現(xiàn)皮膚毒性反應(yīng)； “回憶反應(yīng) "見于應(yīng)用阿霉素、絲裂霉素的患者，比如一側(cè)手臂輸藥后，當(dāng)從對側(cè)手臂再次給藥時可在上一次化療給藥部位出現(xiàn)局部損傷。三、化療藥外滲的預(yù)防和護(hù)理（ 一 ） 滲出的分級在記錄滲出情況的時候應(yīng)該使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量表。

10、根據(jù)患者表現(xiàn)出的最嚴(yán)重癥狀進(jìn)行分級（表 3-9） 。0 沒有癥狀1 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑<1 英寸，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在76英寸之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3 皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑>6英寸，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感4 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷、腫脹，水腫范圍最小處直徑>6 英寸，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出（ 二 ） 預(yù)防1化療前應(yīng)識別是發(fā)皰性還是非發(fā)皰性藥物，以適當(dāng)種類以及適當(dāng)劑量的稀釋液溶解藥物，

11、以免藥物濃度過高。2輸液部位的選擇：避開手腕和肘窩及施行過廣泛切除性外科手術(shù)的肢體末端，輸液的適當(dāng)部位為前臂近端（ 未手術(shù) ） 及重要結(jié)構(gòu)上覆蓋有大量皮下組織的部位。乳腺癌根治術(shù)后避免患肢注射，避免下肢靜脈。合適的部位為前臂，應(yīng)該避免在同一部位多次穿刺，有計劃地調(diào)換靜脈，選擇靜脈需從小到大，由下到上，由遠(yuǎn)端到近端。若上述部位血管條件不佳，選擇手背上直的、彈性好的易于穿刺的血管亦可行，外周靜脈留置針優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)靜脈注射針。3預(yù)期可能有聯(lián)合輸液時，應(yīng)考慮使用中心靜脈留置針，經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管或皮下埋藏式導(dǎo)管輸注系統(tǒng)。如果患者拒絕使用中心靜脈，應(yīng)在護(hù)理記錄中說明，加強(qiáng)輸液觀察。4化療給藥必須由經(jīng)驗

12、豐富的護(hù)士執(zhí)行或指導(dǎo)。注射化療藥物前，必須先用0.9的生理鹽水沖管，確保針頭在靜脈內(nèi)再注入化療藥。 輸液過程中嚴(yán)密觀察靜脈情況，并詢問患者注射部位是否有疼痛和燒灼感，對于語言溝通障礙、老年或意識欠清的患者要給予重點關(guān)注， 任何阻塞的跡象均需立即停止輸液并檢查，如疑似腫脹或患者主訴疼痛需回抽局部殘留藥液后拔出針頭，給予沖洗注射，必要時按化療藥物外滲處理。應(yīng)盡快給予稀釋溶液，避免局部組織與藥物長時間接觸，以及藥物濃縮造成損傷。化療時可以使用化療觀察表，嚴(yán)密觀察輸液情況。5注射化療藥物前，應(yīng)檢查是否有回血，如果發(fā)現(xiàn)外滲明顯，應(yīng)及時另選注射部位，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。如果同時使用多種藥物，應(yīng)先注入非發(fā)

13、皰性藥物；如果兩種均為發(fā)皰性，應(yīng)先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥之間應(yīng)用生理鹽水或5葡萄糖液沖洗管道。6輸入化療藥物后，應(yīng)該用0.9 生理鹽水充分沖洗管道后再拔針 （ 除奧沙利鉑外，奧沙利鉑輸入前后必須要用5葡萄糖沖洗靜脈管道 ） ，使化療藥物完全進(jìn)入體內(nèi)，并減少藥液對血管壁的刺激。有報道，在輸入去甲長春堿前后用生理鹽水100ml+地塞米松5mg利多卡因100m徜脈滴注，可減少靜脈炎的發(fā)生。7通過茂菲滴壺給藥時不要施加壓力，液面較低時用一手捏住茂菲滴壺下方，一手推注給藥，自然輸入后重復(fù)以上操作。8在用藥前，詳細(xì)向患者講解藥物滲出的臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)局部隆起、疼痛或輸液不通暢，教會患者關(guān)閉輸液器

14、的調(diào)節(jié)閥，及時呼叫護(hù)士，盡量減少化療藥物滲出量。( 三 ) 如何判斷是否外滲1擠壓針管有無回血，觀察注射部位有無腫脹，是否出現(xiàn)局部隆起、輸液不通暢。2對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性。3對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線，詢問患者有無脹痛感。( 四 ) 外滲的處理1基本處理原則如果藥物漏出血管外，或患者出現(xiàn)局部疼痛或燒灼感等可疑滲漏癥狀時，護(hù)士應(yīng)該能夠識別和評估外滲，并提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，使外滲的影響降到最低。應(yīng)按下列原則進(jìn)行處理：(1) 立即停止藥物注射，保留注射針頭，回抽殘留的藥物。(2) 更換輸液器，輸人生理鹽水。(3)可選擇性注入25mg氫

15、化可的松，然后拔掉針頭。(4) 避免局部按壓，在滲漏部位皮下多點注射相應(yīng)的解毒劑。(5)局部給予氨覆激光照射，每日12次，每次20分鐘，直至癥狀緩解為止。(6)抬高患肢；局部冷敷或冰敷612小時，一般禁忌熱敷，注意預(yù)防凍傷。疼痛劇烈者可用2普魯卡因局部封閉。密切觀察及隨訪。(7) 氟輕松軟膏或如意金黃散外敷，也可用硫酸鎂濕敷。(8) 有局部皮膚破潰時不要涂抹任何膏劑，應(yīng)采用無菌換藥的方法處理， 清理創(chuàng)面后也可用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋透氣的潰瘍貼。如果有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，可請外科會診，做清創(chuàng)處理。(9) 所有與外滲有關(guān)的情況都應(yīng)該記錄在患者的病歷中。2常用化療藥物滲漏后的處理(1

16、) 蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。其機(jī)制為：使局部血管收縮，降低皮下組織對藥物的吸收；減弱藥物對正常組織細(xì)胞的破壞能力，限制損傷范圍；減弱在炎癥反應(yīng)時所釋放的白細(xì)胞的破壞力和酶反應(yīng)性。冰敷時間通常在最初72 小時之內(nèi)，每天冰敷4 次，每次30分鐘。解毒劑可考慮選用二甲亞碉(DMSO局部外用，每6小時 1 次，共 2 周或依情況而定，可避免發(fā)生皮膚潰瘍。但應(yīng)注意有無毒性加重情況。皮質(zhì)類固醇激素能加重皮膚的毒性，不宜使用。(2)絲裂霉素：與阿霉素(ADM廠樣，也與細(xì)胞的DNA吉合，常常產(chǎn)生持續(xù)的進(jìn)展性局部毒性，易形成經(jīng)久難愈性潰瘍。無論冷敷還是熱敷，效果均不好?？稍诰植科は伦⑸渚S生素 B,機(jī)

17、制是在組織中維生素B6轉(zhuǎn)化為毗哆醛及磷酸毗哆醛，與絲裂霉素(MMC形成復(fù)合物， 減少對皮膚的損害。據(jù)報道局部外用 DMSO可減低MMC勺局部毒性。 也可用(1/66)mol/L的硫代硫酸鈉10ml注射于外滲處(由10%硫代硫 酸鈉4ml加注射用水6ml配置而成)或50mg/ml的維生素C局部靜注 都可以起到直接滅活的作用。(3)柔紅霉素：若漏出血管外，可以在局部注射 50100mg氫化 可的松或局部靜注8.4 %碳酸氫鈉5ml,減少藥物與DNA吉合，同時 給予冷敷，減輕炎癥反應(yīng)。(4) 氮芥：首選硫代硫酸鈉，可與氮芥發(fā)生化學(xué)性中和反應(yīng)。一般用法為10的硫代硫酸鈉4ml 與 6ml 的蒸餾水混合

18、，局部注射及靜脈滴注，同時局部冰敷612小時。(5) 植物堿類：對于此類藥物外滲處理，目前仍存在爭議，其中去甲長春堿(諾維本、長春瑞賓)和長春堿(VLB)的局部刺激性比較強(qiáng)，應(yīng)盡可能避免使用外周血管。處理原則為稀釋藥物濃度，促進(jìn)組織吸收。常用方法為：透明質(zhì)酸酶或生理鹽水 1ml,局部皮下注射。透明質(zhì)酸酶能夠破壞組織中的透明質(zhì)酸，使抗癌藥物易于擴(kuò)散吸收；給予氦氖激光照射。(6)卡莫司汀：外滲后，可以局部靜注8.4 %碳酸氫鈉5ml,起化學(xué)滅活作用。(7)若無上述解毒劑可用2%普魯卡因2ml加生理鹽水510ml 或用50100mg氫化可的松于患處注射(使用普魯卡因前應(yīng)做過敏試 驗 )。如果經(jīng)保守治

19、療23天后仍持續(xù)疼痛或發(fā)生潰瘍，可以考慮外科治療，早期手術(shù)切除可以加快愈合，避免長期疼痛。在應(yīng)用具有發(fā)皰性質(zhì)的抗癌藥物之前，用藥護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察要注射部位的組織完整性及其狀態(tài)，根據(jù)所用藥物的不同，考慮最佳稀釋濃度和應(yīng)用方法，可先向血管內(nèi)注入 1020ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢及完整。靜脈注射化療藥物期間，應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫、不適或疼痛，必要時每注人 2ml,觀察血回流情況，以確保針頭在血管內(nèi)。一旦發(fā)生外滲或可疑滲漏，則按照上述原則進(jìn)行及時處理。四、解毒劑的研究抗癌藥物滲漏后應(yīng)用解毒劑可以緩解癥狀，其目的在于避免或限制潰瘍形成，并促進(jìn)損傷的恢復(fù)。目前經(jīng)動物模型研究的解毒劑有：碳

20、酸氫鈉、氫化可的松、丙醇、去甲腎上腺素、N一乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、利多卡因、布比卡因、透明員酸酶、苯海拉明、維生素E、二甲亞碉（DMSO以及丁酸羥甲苯（BHT）等，應(yīng)用方式包括局部外涂和皮下注射。1氫化可的松應(yīng)用機(jī)制在于皮質(zhì)類固醇激素具有抗感染作用。雖然有些報道認(rèn)為局部應(yīng)用可以減輕 ADM I起的毒性，但基于下列原因，多數(shù)專家目前不主張在 ADMt漏時應(yīng)用：組織學(xué)檢查證實，ADM導(dǎo)致組織缺血性：壞死，而非炎癥改變；大量的動物模型研究未能證實應(yīng)用氫化可的松有任何益處；許多臨床報道表明皮內(nèi)注射氫化可的松并不能減輕毒性反應(yīng)，而且使毒性加重。2碳酸氫鈉其機(jī)制是酸性環(huán)境有利于某些抗癌藥物與組織細(xì)胞DNA?大分子成分的結(jié)合，而堿性環(huán)境則具有相反效果。但近來有資 料表明，如果pH從5升到8,能促進(jìn)細(xì)胞對