血管吻合術(shù)在腦血管病中的應(yīng)用

1、腦血管病的外科治療一直備受關(guān)注。1967年，由Yarsargil和Donaghy 成功實(shí)施了首例潁淺動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈（STA-MCA血管吻合術(shù)。之后數(shù)十年， 隨著治療水平的進(jìn)步，腦血管吻合術(shù)在腦血管病中的作用越來越受關(guān)注，但其應(yīng)用價(jià)值仍飽受爭(zhēng)議。本文從血管吻合術(shù)治療的相關(guān)腦血管疾病、吻合技術(shù)及材料的改進(jìn)等方面綜述如下。一、血管吻合術(shù)治療的主要相關(guān)腦血管病1 .頸動(dòng)脈狹窄：標(biāo)準(zhǔn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy, CEA即沿著 頸內(nèi)動(dòng)脈縱向切開管腔，剝離斑塊后予以縫合血管）最早由 DeBakey于1953年 成功實(shí)施，已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的主要手段之一。目前，外翻式

2、CEA（是指于CCA分叉處環(huán)形切開后，在“外膜外翻”的基礎(chǔ)上剝離斑塊，最后完成原位的端 一端血管吻合）也在逐漸開展。標(biāo)準(zhǔn)式CEA常規(guī)處理頸動(dòng)脈狹窄的外科術(shù)式，具操作較安全，視野暴露較開放，利于斑塊的剝離；但術(shù)后有再狹窄或術(shù)后滲血等可能，這可能與術(shù)前評(píng)估、斑塊剝離程度、術(shù)者吻合技術(shù)等有關(guān)。外翻式CEA的吻合口位于頸總動(dòng)脈分叉，剛好是血管膨大處，采用的是端一端直接吻合，這一術(shù)式避免了因標(biāo)準(zhǔn)式縱向自體吻合口處理不當(dāng)而引發(fā)術(shù)后再狹窄的發(fā)生。此外，外翻式CEA術(shù)中僅需處理環(huán)形切口兩端，創(chuàng)面小，有利于縮短術(shù)中動(dòng)脈的阻斷時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。但是很多外翻式手術(shù)又因需加用轉(zhuǎn)流管而加大了手術(shù)的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)

3、間，加上剝離斑塊后，殘余內(nèi)膜因邊緣失去支撐而較難固定，增加了術(shù)后血流再通后夾層形成的概率。CEA雖然存在術(shù)后血壓異常、灌注損害、皮下血腫、腦神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但因其良好的療效，仍作為頸動(dòng)脈狹窄后腦血管重建的重要方法之一。2 .煙霧病：煙霧病(moyamoya disease MMD)是腦血管病中相對(duì)的少見類型， 病因尚不明。影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、 大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部 的嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致顱底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張形成的異常血管網(wǎng)。目前， 腦血管吻合術(shù)是治療煙霧病的首選，分為直接吻合術(shù)和間接吻合術(shù)。直接吻合主要指STVMCA吻合。直接吻合術(shù)能顯著增加腦血流量，改善缺血 區(qū)

4、的腦血流供應(yīng)，但術(shù)后可能形成局部高灌注，引發(fā)一過性神經(jīng)功能惡化；且手 術(shù)較復(fù)雜，術(shù)中需要阻斷 MCA,有加重腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。間接吻合的應(yīng)用分類較 多，例如潁肌貼敷(encephalo-myo-synangiosis EMS)、腦硬膜動(dòng) 脈貼敷(encephalo-duro-arterio-synangiosis, EDAS)、硬膜潁淺動(dòng)脈潁肌貼敷 (encephalo-duro-arterio-myosynangiosis , EDAMS )、 月而血 管貼敷(Encephalo-arterio-synangiosis , EAS ) 、帽狀腱膜貼敷 (Encephalo-galeo-synan

5、giosis, EGS )、 潁肌帽狀腱膜貼敷 (Encephalo-galeo-myo-synangiosis EGMS、硬膜骨膜貼敷、腦大網(wǎng)膜貼敷(encephalo-omental synangiosis EOS、多處鉆孔術(shù)及頸交感神經(jīng)切除術(shù)等。盡管間接吻合術(shù)引發(fā)血管再生的準(zhǔn)確原理尚未完全清楚，外科干預(yù)的統(tǒng)一共識(shí)有待完善，但因該術(shù)式具有治療方式多樣，較直接吻合術(shù)簡(jiǎn)單、易操作，多年 來一直受到術(shù)者的青睞，并不斷得到發(fā)展。間接吻合的療效取決于兩方面條件， 一個(gè)是供受體血管的選擇，另一個(gè)就是血管“間接”接觸面積的大小，其宗旨 都是為了增加間接吻合后的血流量，改善缺血癥狀。臨床上以 EDAS E

6、MS最 為常用。1982年，Matsushima等最先將EDAS應(yīng)用在煙霧病的治療，即將STA吻于硬膜 上后貼敷在腦表面，觀察術(shù)后半年血管的變化情況，其中包括硬膜動(dòng)脈的增加、 皮下供血?jiǎng)用}的擴(kuò)張及其與腦動(dòng)脈問自然形成的吻合，此外還包括皮下動(dòng)脈遠(yuǎn) 期的不斷擴(kuò)張和腦內(nèi)異常血管網(wǎng)范圍的不斷縮小，證明了該術(shù)式的有效性。1995年，Adelson.和Scott對(duì)EDAS1行改良，在術(shù)中添加了打開術(shù)野區(qū)蛛網(wǎng)膜 的步驟，使供體血管STA外膜跨過蛛網(wǎng)膜與軟腦膜直接接觸， 患者1年后的數(shù)字減影血管造影（DSA隨訪表明，術(shù)區(qū)MCA的血流有較大改善國(guó)內(nèi)有過相關(guān)改進(jìn)的報(bào)道，即去除主要成分為致密纖維組織的硬膜內(nèi)層，保留

7、血管分布較多的硬膜外層，再將帶有血管的筋膜條內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)后剔除內(nèi)側(cè)多余筋膜，最大限度地增加STA與腦表面直接接觸的面積，增加側(cè)支循環(huán)形成的 機(jī)會(huì)，效果顯著。Park等在傳統(tǒng)的EDASS礎(chǔ)上聯(lián)合雙額腦一帽狀腱膜一骨膜 貼敷術(shù)， 通過進(jìn)一步增加供血?jiǎng)用}數(shù)量和擴(kuò)大血管間接接觸面積的方式，將血管重建成功率提升至88.2%，不僅證明了該聯(lián)合術(shù)式的安全性，還得出了對(duì)于大腦前動(dòng)脈、MCA支配范圍的缺血區(qū)都能有效改善的結(jié)論。針對(duì) STA選擇的 觀點(diǎn)也眾說紛紜。常規(guī)EDAS4用STA的頂支，但不能完全預(yù)防額葉、枕葉缺血的發(fā)生，Tenjin 和Uedao loj在1997年治療煙霧病時(shí)，選取STA的額支和枕動(dòng)脈行ED

8、AS間接 吻合，額枕葉再未出現(xiàn)缺血，術(shù)后 DSA示血管重建成功率為71%。徐斌等則 認(rèn)為STA乍為間接手術(shù)的供體血管，效果很差，只有在直接吻合時(shí)才能發(fā)揮積 極作用，并開展腦一硬腦膜一顳肌貼敷術(shù)。與傳統(tǒng)的EDAS EMS等術(shù)式相比，他們選擇潁肌中的潁深動(dòng)脈代替 STA并聯(lián)合了硬膜上的腦膜中動(dòng)脈的翻轉(zhuǎn)技術(shù)，顳深動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈的暢通率分別為100%、 90.9%，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，可見在“間接吻合區(qū)”提高了15.5%的血流并伴隨著新生血管的產(chǎn)生，顳深動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈的吻合口管腔直徑分別增加了 145.3%、115.7%,療效顯著。EDAMS術(shù)式則是分離STAB,將硬腦膜 沿腦膜中動(dòng)脈放射狀剪開，再將

9、STAI獨(dú)貼于腦皮質(zhì)后，硬腦膜外層翻轉(zhuǎn)接觸 STA與其共同貼敷在腦表面，最后把潁肌縫合在硬腦膜上，術(shù)后也能顯著改 善腦血流量，存在新生側(cè)支血管。有關(guān)直接、間接血管吻合聯(lián)合法的應(yīng)用也獲得了良好的療效，陳勁草等聯(lián)合 STA-MCA吻合與潁肌貼敷術(shù)治療煙霧病也有 效改善了缺血癥狀。3 .動(dòng)脈瘤： 常規(guī)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多采用開顱夾閉術(shù)或血管內(nèi)栓塞治療，但有些顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤因動(dòng)脈瘤的部位、體積， 側(cè)支循環(huán)等，上述 2 種術(shù)式難以發(fā)揮作用。此時(shí)， 腦血管搭橋一動(dòng)脈瘤孤立術(shù)并必要時(shí)閉塞載瘤動(dòng)脈術(shù)，則作為治療的首選，如STA.MCA搭橋術(shù)。但搭橋術(shù)也存在術(shù)后出現(xiàn)腦缺血癥狀等不足，對(duì)側(cè)支循環(huán)的術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估是決定手術(shù)療

10、效的重要保證。許百男等通過對(duì)32 例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤行血管搭橋病例資料的分析，也得出了對(duì)于前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，行 MCAM2 段與頸外動(dòng)脈血管吻合是最佳選擇的結(jié)論。對(duì)于MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤外科診治過程中可能伴隨嚴(yán)重影響MCA血流時(shí)，聯(lián)合血管吻合術(shù)使血流得到有效代償是必要的。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，有關(guān)血管吻合術(shù)治療復(fù)雜后循環(huán)動(dòng)脈瘤的研究也見報(bào)道，如頸內(nèi)動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈P2段、頜內(nèi)動(dòng)脈一大腦后動(dòng)脈P2段、枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)等。二、腦血管吻合技術(shù)的革新1 .縫合方法 ：腦血管吻合術(shù)應(yīng)用時(shí)因疾病復(fù)雜程度的不同、患者的個(gè)體化差異及術(shù)者操作水平的優(yōu)劣，帶來諸多并發(fā)癥。因此， 很多研究者將

11、研究的重點(diǎn)放在了縫合方法的改進(jìn)上，通過選擇恰當(dāng)?shù)目p合方法，最大限度地保護(hù)斷端血管、促進(jìn)血管的愈合及再生。文獻(xiàn)報(bào)道有多種的吻合方式，包括普通間斷縫合、連續(xù)縫合、鎖定連續(xù)縫合、間斷水平褥式縫合、連續(xù)水平褥式縫合、后壁優(yōu)先縫合法、 袖口縫合等。單純間斷縫合一直被認(rèn)為是端一端血管縫合的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。與常規(guī)縫合法相比，連續(xù)縫合具有操作簡(jiǎn)單、吻合口滲漏率較低、耗時(shí)短等特點(diǎn)，但其用于搭橋手術(shù)的缺點(diǎn)是吻合口可能出現(xiàn)“荷包”、“起皺”現(xiàn)象。Haga和Magata嘗試采用了 “短線雙臂顯微縫合術(shù)”，盡管同為連續(xù)縫合，卻有避免起皺、縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血流通暢等優(yōu)勢(shì)，原因是該術(shù)式聯(lián)合了“褥式縫合”，后者僅僅用作吻合口

12、的兩端180°固定，再運(yùn)用連續(xù)縫合處理余下血管。有關(guān)褥式吻合，過去常用在皮膚科或消化科。近年，相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)水平褥式吻合在整形外科的顯微血管吻合中有過一些報(bào)道啪。Aihara等在2013年將水平褥式吻合應(yīng)用于顱內(nèi)血管吻合，對(duì) 4例患者行 STA.MCAf橋術(shù)，他們認(rèn)為這種術(shù)式利于供體、受體血管內(nèi)膜的緊密連接，術(shù) 后血流通暢，雖然類似的研究需要長(zhǎng)期的評(píng)估隨訪，但目前其療效已獲得認(rèn)可。連續(xù)及間斷縫合因其各自具備的鮮明特點(diǎn)，成為創(chuàng)新術(shù)式的基礎(chǔ)。Solomiiehuk在術(shù)中連續(xù)縫合血管時(shí)，將一種名為 “泡沫橡膠圓柱軸”的材料與原吻合口一同繞線固定，待完成該處連續(xù)吻合，沿圓柱軸縱向剪斷一圈圈繞過的

13、縫線，再打結(jié)所有線頭。這種方法其實(shí)只用一根線便完成了間斷血管吻合，加快了手術(shù)速度。Chen和Chiu將一種名為“螺旋間斷吻合技術(shù)”應(yīng)用于顯微血管的縫合，可認(rèn)為是“圓柱軸替代法”的前身。有學(xué)者將其應(yīng)用于大鼠，并用連續(xù)、間斷縫合作對(duì)照， 得出術(shù)后血流通暢性區(qū)別不大，而手術(shù)所用時(shí)間比間斷縫合短，比連續(xù)縫合要長(zhǎng)的結(jié)論。2 .吻合口的處理：如何將 2 段口徑不同的血管完美對(duì)接，即確保術(shù)后血流通暢，又不會(huì)出現(xiàn)血液滲漏，是一個(gè)值得深入研究的課題。嵌套吻合是基于套袖吻合發(fā)展而來的新技術(shù)，將縫線沿較粗管徑口邊緣全層（內(nèi)外膜）穿入，出針后沿細(xì)徑口在不破壞整個(gè)內(nèi)膜的基礎(chǔ)上，僅水平帶過淺層細(xì)徑血管邊緣，再返回針頭從原

14、粗徑進(jìn)針El 旁穿出，隨后細(xì)徑管外膜對(duì)齊套人粗徑管，為避免形成皺褶行寬松打結(jié)，最后按套袖縫合處理連接處。斜面端一端吻合是將細(xì)口徑血管修剪成斜面切口，通過擴(kuò)大管徑的方式，縮小與較大管徑血管間的差距，達(dá)到匹配吻合。先處理斜面長(zhǎng)徑的吻合口對(duì)角1800處，再在兩側(cè)分別行2針間斷縫合，共6針。Rickard等比較了以上2種縫合方式，他們認(rèn)為在術(shù)后炎性反應(yīng)、管腔狹窄等并發(fā)癥發(fā)生方面，嵌套吻合比斜面縫合更適合針對(duì)管徑不匹配的血管吻合術(shù)。若管徑差距不太大，用Jeweller' s鉗機(jī)械擴(kuò)張較小血管和上文提及的斜面法都是不錯(cuò)的選擇。但若血管外徑差異較大，這些方法就不適用。魚嘴切開擴(kuò)張法最初由Harash

15、ina 和Ifigaray提出，用于克服血管吻合術(shù)中血管管徑不匹配的問題。Telliqglu成功地將魚嘴切口用于端一側(cè)血管吻合，獲得了良好的血流通過性、縮短了手術(shù)時(shí)間。Saca冷將纖維膠用在了魚嘴切口端一側(cè)血管吻合術(shù)上，在魚嘴切曰頂端僅用2 針便完成縫合，無需考慮術(shù)后血流暢通與否，進(jìn)一步了縮短手術(shù)時(shí)間。2004年，Akan等舊1首次提出“開放式Y(jié)型”切口并應(yīng)用于大鼠。他們先在頸外靜脈面神經(jīng)分叉處遠(yuǎn)端約1 cm 處水平離斷待處理動(dòng)脈，將顯微剪刀頭端從分叉端一支伸入，再?gòu)牧硪恢Т┏?，水平撐開后在分又處沿剪刀縱軸側(cè)位剪開并修剪斷端，與頸總動(dòng)脈行端一端吻合，共9 10 針。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，血管吻合口徑

16、的不匹配現(xiàn)象得到了改善，電鏡下可觀察到全部吻合處連續(xù)性內(nèi)皮化的病理學(xué)改變，除 1 只大鼠外，所有大鼠未發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)血栓形成。Chen等用甲狀腺上動(dòng)脈做受體血管進(jìn)行“開放式 Y型”吻合，也達(dá)到了滿意的效果。3 .吻合材料的改進(jìn)：腦血管吻合是一項(xiàng)耗時(shí)的手術(shù)，如何縮短時(shí)間、提高術(shù)后血管通暢率是研究的焦點(diǎn)。Solomiichuk 等在術(shù)中連續(xù)縫合血管時(shí)，將一種名為 “泡沫橡膠圓柱軸”的材料與原吻合口一同繞線固定，待完成該處連續(xù)吻合后，沿軸縱向剪斷所有繞過的縫線，再打結(jié)所有線頭。這種方法其實(shí)只用1根線便完成了間斷血管吻合，加快了手術(shù)速度。這是對(duì)“螺旋間斷縫合”的改進(jìn)， 人為地給予所繞縫線一定軌道，避免了術(shù)中線頭的混亂。但圓柱軸在術(shù)中會(huì)干擾術(shù)者的視野，每次縫針進(jìn)出血管壁的位置能否對(duì)稱，勢(shì)必會(huì)影響最后打結(jié)封閉血管的效果。傳統(tǒng)吻合血管的縫合線可能帶來多種術(shù)后并發(fā)癥，如管腔狹窄、腔內(nèi)血栓形成等。 為彌補(bǔ)這些缺陷，無需縫合的纖維膠應(yīng)運(yùn)而生，