臨床檢驗基礎(chǔ) 體液檢驗重點整理(理論考試版)【江大京江版For醫(yī)學(xué)檢驗

1、.腦脊液部分腦脊液（CSF）：是存在于腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管中的無色透明液體。主要由腦室脈絡(luò)叢主動分泌。作用：緩沖、減輕或消除外力對腦組織和脊髓的損傷；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓；供給中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)物質(zhì)，并運走代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲量，維持腦脊液pH在7.317.34；轉(zhuǎn)運生物胺類物質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。【參考值】健康人腦脊液總量約120ml180ml，約占體液總量的1.5% 顏色正常無色透明。新生兒由于膽紅素移行，可呈黃色。當(dāng)中樞系統(tǒng)有炎癥、損傷、腫瘤或梗阻時，破壞了血腦屏障，使成分發(fā)生改變，而導(dǎo)致其顏色發(fā)生變化。（1）紅色：常見于各種原因的出血，特別是穿刺損傷的出血、蛛網(wǎng)膜下隙或腦室出血。除

2、此以外，腦脊液中黃色素、胡蘿卜素、黑色素、脂色素增高時，也可使腦脊液呈黃色。（2）黃色：腦脊液黃色稱為黃變癥，可由出血、黃疸、淤滯、梗阻等引起。出血性黃變癥：見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下隙出血或腦出血，由于紅細(xì)胞釋放出血紅蛋白，膽紅素增加。出血48h后腦脊液即可呈黃色，48h顏色最深，并可持續(xù)21d左右。黃疸性黃變癥：見于重癥黃疸性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、膽管梗阻、新生兒溶血癥等，由于腦脊液中膽紅素增高，而使其呈黃色。淤滯性黃變癥：由于顱內(nèi)靜脈、腦脊液循環(huán)淤滯時，紅細(xì)胞從毛細(xì)血管內(nèi)滲出，導(dǎo)致腦脊液中膽紅素增高，從而使腦脊液呈黃色。梗阻性黃變癥：見于髓外腫瘤等所致的椎管梗阻，導(dǎo)致腦脊液中蛋白質(zhì)含量顯著

3、增高。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)超過1.5g/L時，可使腦脊液呈黃色。黃色的程度與腦脊液蛋白質(zhì)含量呈正比，且梗阻部位越低，黃色越明顯。（3）白色：多因腦脊液中白細(xì)胞增多所致，常見于腦膜炎奈瑟氏菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌引起的化膿性腦膜炎。（4）綠色：多見于銅綠假單胞菌性、急性肺炎雙球菌性腦膜炎。（5）褐色或黑色：多見于腦膜黑色素肉瘤或黑色素瘤等。（6）無色：除了見于正常腦脊液以外，也可見于病毒性腦炎、輕型結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)梅毒等。 透明度正常腦脊液清晰透明。腦脊液的混濁度與其所含的細(xì)胞和細(xì)菌數(shù)量有關(guān)，當(dāng)腦脊液中的白細(xì)胞超過300106/L時，可呈混濁；腦脊液中蛋白質(zhì)明顯增高或含有大量細(xì)菌、真菌時，

4、也可使腦脊液混濁。結(jié)核性腦膜炎的腦脊液可呈毛玻璃樣的混濁，化膿性腦膜炎的腦脊液呈膿性或塊樣混濁，穿刺損傷時的腦脊液可呈輕微的紅色混濁。病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒的腦脊液可呈透明外觀。一般分三級：清晰透明、微混、混濁 凝固性正常腦脊液放置1224h后不會形成薄膜、凝塊或沉淀。腦脊液薄膜形成與其所含的蛋白質(zhì)，特別是纖維蛋白原的含量有關(guān)，當(dāng)腦脊液中的蛋白質(zhì)含量超過10g/L時，可出現(xiàn)薄膜、凝塊或沉淀?；撔阅X膜炎的腦脊液靜置12h可形成凝塊或沉淀物。結(jié)核性腦膜炎的腦脊液靜置1224h后，標(biāo)本表面有纖細(xì)的網(wǎng)膜形成，取此網(wǎng)膜作結(jié)核桿菌檢查可獲得較高的陽性率。蛛網(wǎng)膜下腔梗阻時，由于腦脊液循環(huán)受阻，蛋白含量可達1

5、5g/L腦脊液可呈黃色膠胨狀。Frion-Nonne綜合征：腦脊液同時存在膠樣凝固、黃變癥和蛋白質(zhì)-細(xì)胞分離（蛋白質(zhì)含量明顯，細(xì)胞正?；蜉p度增高），即稱為。 比密正常腦脊液中的細(xì)胞和蛋白質(zhì)等物質(zhì)均明顯低于血漿，故其比密也明顯低于血漿?！緟⒖贾怠垦荡┐蹋?.0061.008。腦室穿刺：1.0021.004。小腦延髓池穿刺：1.0041.008?！九R床意義】凡是腦脊液中的細(xì)胞數(shù)量增加和蛋白質(zhì)含量增高的疾病，其比密均可增高。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病、腦血管病、腦腫瘤、腦出血、腦退行性變和神經(jīng)梅毒等。比密降低見于腦脊液分泌增多。 pH正常腦脊液pH值為7.317.34，CO2較易透過

6、血腦屏障，HCO3-則難以透過血腦屏障，導(dǎo)致腦脊液pH值低于動脈血。全身酸堿平衡紊亂時對它影響不大。但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時，腦脊液pH值低于正常，化膿性腦膜炎時腦脊脊液的pH值明顯降低，在測定腦脊液的測定腦脊液乳酸含量，對病情變化有參考價值。 蛋白質(zhì)腦脊液中的蛋白質(zhì)含量較血漿為低，大約為血漿的0.5%。腦脊液蛋白質(zhì)的檢查有定性和定量2種方法。定性方法：有Pandy試驗、硫酸銨試驗和 Leevinson試驗。pandy試驗：蛋白質(zhì)與苯酚結(jié)合成不溶性的蛋白鹽，所需標(biāo)本量少、靈敏度高、操作簡便，結(jié)果易于觀察，但本試驗過于靈敏，部分正常人可出現(xiàn)弱陽性。硫酸銨試驗：利用球蛋白在飽和硫酸銨中可產(chǎn)生沉淀或混

7、濁。操作較為復(fù)雜，靈敏度不如pandy試驗，但特異性高。Leevinson試驗：操作費時，特異性低。【參考區(qū)間】定性：陰性或弱陽性。定量：腰椎穿刺：0.20.4g/L；小腦延髓池穿刺：0.10.25g/L；側(cè)腦室穿刺：0.050.15g/L ?！九R床意義】腦脊液蛋白質(zhì)強陽性常見于腦組織和腦膜炎癥性病變，如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流腦等。強陽性見于腦出血、腦外傷等（血液混入腦脊液）。 葡萄糖健康人腦脊液葡萄糖含量僅為血糖的50%80%，早產(chǎn)兒/新生兒因為血腦屏障（BBB）發(fā)育不完善，葡萄糖含量可比成人略高。檢測方法有葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法（后者的準(zhǔn)確性、特異性均比前者高）【參

8、考區(qū)間】腰椎穿刺：2.54.4mmol/L；小腦延髓池穿刺：2.84.2mmol/L；腦室穿刺：3.04.4g/L 。【臨床意義】減低：急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎，葡萄糖含量越低預(yù)后越差。腦腫瘤，尤其惡性腫瘤。神經(jīng)梅毒。低血糖。升高：飽餐或靜注葡萄糖（血糖）。腦出血。影響到腦干的急性外傷/重度。糖尿病。 氯化物CSF中的含量與血氯濃度、酸堿度、血腦屏障通透性和蛋白質(zhì)含量有關(guān)。檢測原理：常用的有硝酸汞滴定法，硫氰酸汞比色法、離子選擇電極法、電量分析法等。【參考區(qū)間】成人120130mmol/L；兒童111123mmol/L?！九R床意義】減低見于：細(xì)菌性腦膜炎和真菌性腦膜炎前期、

9、結(jié)核性腦膜炎（其氯化物減低早于葡萄糖降低），嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退和腎臟病變。病毒性腦炎、脊髓灰白質(zhì)炎、腦腫瘤（稍低或者不減低）。增高見于：尿毒癥、脫水、心衰和漿液性腦膜炎。 顯微鏡檢查1細(xì)胞總數(shù)檢查 清亮或微混的腦脊液標(biāo)本，可以直接計數(shù)細(xì)胞總數(shù)。如果標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量過多，用生理鹽水或紅細(xì)胞稀釋液稀釋標(biāo)本后，再采用直接計數(shù)法計數(shù)細(xì)胞總數(shù)，將結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)。2白細(xì)胞計數(shù) 可采用直接計數(shù)法。如果白細(xì)胞過多，可用白細(xì)胞稀釋液稀釋后，再采用直接計數(shù)法計數(shù)白細(xì)胞，將結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)。3白細(xì)胞分類計數(shù) 白細(xì)胞直接計數(shù)后，在高倍鏡下根據(jù)白細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞核的形態(tài)特征進行分類計數(shù)。也可采用Wright染色后，

10、油鏡下分類計數(shù)。【參考值】 無紅細(xì)胞。白細(xì)胞極少，成人：（08）106/L，兒童：（115）106/L，主要為單個核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞之比為73，偶見內(nèi)皮細(xì)胞。【臨床意義】 腦脊液白細(xì)胞達（1050）106/L為輕度增高，（50100）106/L為中度增高，大于200106/L為顯著增高。顯著增高：主要見于化膿性腦膜炎，以中性粒細(xì)胞增高為主。輕度或中度增高：常見于結(jié)核性腦膜炎，發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主，且有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞同時存在的現(xiàn)象。正常或輕度增高：主要見于漿液性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦水腫，且以淋巴細(xì)胞為主。寄生蟲感染：嗜酸性粒細(xì)胞增高。蛛網(wǎng)膜下隙出

11、血或腦出血：紅細(xì)胞顯著增高。漿膜腔積液部分人體的胸腔、腹腔、心包腔等統(tǒng)稱為漿膜腔。在正常情況下僅有少量液體，主要起潤滑作用。正常人漿膜內(nèi)少量液體來自壁層漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟層漿膜的淋巴管和小靜脈的回吸收?！菊Ｖ怠啃厍灰?0ml，腹腔液50ml，心包腔液約為10-30ml，關(guān)節(jié)腔液0.1-0.2ml。漿膜腔積液：當(dāng)漿膜有炎癥、循環(huán)障礙，惡性腫瘤等病變時，漿膜腔液生成增多并積聚在漿膜腔內(nèi),其性質(zhì)也發(fā)生變化，此時稱為。 漏出液：一般為非炎癥性積液，在正常情況下，組織液不斷被重吸收，液體在毛細(xì)血管內(nèi)外移動的方向取決于四個因素：1、毛細(xì)血管血壓；2、組織液膠體滲透壓；3、血漿膠滲壓；4、

12、組織液靜水壓;有效濾過壓=（ 毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠滲壓+組織液靜水壓） 則漏出液的形成原因：1、毛細(xì)血管血壓升高；2、血管內(nèi)膠體滲透壓下降；3、淋巴回流受阻；4、水、鈉儲留： 滲出液：多為炎癥性積液，炎癥時由于病原微生物的毒素，缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，致使液體、血管內(nèi)大分子物質(zhì)（如白蛋白、球蛋白、纖維蛋白等）和各種細(xì)胞成分等從血管內(nèi)滲出到血管外和組織間隙及漿膜腔，形成積液。形成原因見下：1、感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、病毒或支原體等。2、惡性腫瘤：產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使?jié){膜毛細(xì)血管通透性增加3、其他：如外傷、化學(xué)性刺激（血液、尿液、膽汁和

13、胃液）、風(fēng)濕性疾病等也可引起積液。 標(biāo)本的采集一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得；采集標(biāo)本分4管留取，第1管細(xì)菌學(xué)；第2管化學(xué)和免疫學(xué)；第3管細(xì)胞學(xué)，第4管觀察凝固現(xiàn)象。常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查宜用EDTA-K2抗凝，化學(xué)檢查肝素抗凝。注意：送檢和檢測必須及時；如不能檢查應(yīng)該加無水乙醇放置于冰箱保存。 漿膜腔積液的顏色正常胸腔液、腹腔液和心包腔液為清亮、淡黃色的液體，病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化。一般滲出液顏色深，漏出液顏色淺?！井惓ｎ伾团R床意義】紅色：為血性?？捎纱┐虛p傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等所致。膿性淡黃色：化膿性感染乳白色：由化膿性感染時大量白細(xì)胞和細(xì)菌、胸導(dǎo)管阻塞或破裂時的真性

14、乳糜液或含有大量脂肪變性細(xì)胞時的假性乳糜液所致。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。綠色：由銅綠假單胞菌感染所致； 棕色：多由阿米巴膿腫破潰進入胸腔或腹腔所致；黃色或淡黃色：可見于各種原因的黃疸；黑色：由曲霉菌感染引起；草黃色：多見于尿毒癥引起的心包積液。漿膜腔積液的量正常胸腔、腹腔和心包腔內(nèi)均有少量的液體，但在病理情況下，液體增多，其增多的程度與病變部位和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。可以從幾毫升數(shù)千毫升不等。透明度（清澈、微渾、渾濁）正常胸腔液、腹腔液和心包腔液為清晰透明的液體。積液的透明度常與其所含的細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白質(zhì)等程度有關(guān)。滲出液呈不同程度的混濁，乳糜液因含有大量脂肪也呈混濁；漏出液

15、一般清晰透明。凝固性漏出液一般不凝固，滲出液往往可以自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。原因：纖維蛋白原作用，滲出液中含有纖溶酶時可降解纖維蛋白。比重取決于蛋白質(zhì)含量，漏出液小于1.015，滲出液大于1.018。漿膜腔積液的pH隔絕空氣，及時送檢漏出液：7.455-7.465；滲出液：6.87-7.39 【臨床意義】1、胸腔積液：pH7.4，炎性積液；pH7.3，伴有葡萄糖減低，提示有并發(fā)癥；pH小于6.0，多由于胃液進入胸腔，見于食管破裂，嚴(yán)重膿胸。2、腹腔積液：伴有感染時，細(xì)菌代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)增多，使pH減低。pH小于7.3對自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷的靈敏度和特異性均為90%。3、心包腔積液：明顯減低可

16、見于風(fēng)濕性、結(jié)核性、化膿性、惡性腫瘤性、尿毒癥性心包炎等，其中以惡性腫瘤性、結(jié)核性積液減低較明顯。 蛋白質(zhì)檢查 1、定性-李瓦他(Rivalta)試驗漿膜上皮細(xì)胞在炎癥刺激下粘蛋白分泌增加。稀醋酸中滴加胸腹水，看有無蛋白沉淀出現(xiàn)。陰性：清晰,不呈現(xiàn)霧狀；陽性：出現(xiàn)白色霧狀, 下沉到管底不消失。30g/L以下陰性，40g/L以上陽性，二者之間約80%陽性。2、定量-雙縮脲法測定蛋白總蛋白、球蛋白、纖維蛋白等，滲出液大于30g/L， 漏出液小于25g/L。近年來認(rèn)為，積液/血清蛋白質(zhì)的比值則更為準(zhǔn)確。一般，比值大于0.5為滲出液，小于0.5為漏出液。胸水一般用此鑒別。而腹水則一般用血清-腹水清蛋白

17、梯度（SAAG）來鑒別。門靜脈高壓在門靜脈血管和腹水之間形成的壓差是最基本的原因之一。SAAG=血清白蛋白濃度-腹水白蛋白濃度（g/L）、SAAG11g/L，多為門靜脈高壓，為漏出液。、SAAG40U/L，對結(jié)核性積液診斷陽性率可達99，溶菌酶：主要在單核、粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞中，在淋巴、腫瘤中無。結(jié)核性積液中溶菌酶含量多超過30mg/L，且積液與血清溶菌酶比值大于1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。對鑒別良、惡性積液、結(jié)核性與其他性質(zhì)積液有重要價值。 漿膜腔積液細(xì)胞計數(shù)（顯微鏡檢查）計數(shù)時把全部有核細(xì)胞，包括間皮細(xì)胞，都列入細(xì)胞計數(shù)中。惡性腫瘤引起的積液中血性者占50%-85%。當(dāng)積液中紅細(xì)胞

18、大于0.11012/L時應(yīng)考慮惡性腫瘤、肺栓塞、穿刺損失、創(chuàng)傷等所致。1、細(xì)胞總數(shù)檢查：清亮或微混的標(biāo)本，可直接計數(shù)。如果標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量過多，用生理鹽水或紅細(xì)胞稀釋液稀釋標(biāo)本后計數(shù)。2、白細(xì)胞計數(shù)：可采用直接計數(shù)法。如果白細(xì)胞過多，可用白細(xì)胞稀釋液稀釋后計數(shù)白細(xì)胞。3、白細(xì)胞分類計數(shù)：白細(xì)胞直接計數(shù)后，在高倍鏡下根據(jù)白細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞核的形態(tài)特征進行分類計數(shù)。也可采用Wright染色后，油鏡下分類計數(shù)。 【參考值】1、漏出液中的白細(xì)胞數(shù)不超過100106/L， 主要為間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。2、滲出液的白細(xì)胞數(shù)多超過500106/L?！九R床意義】中性粒細(xì)胞為主：多見于急性化膿性感染或結(jié)核性感染早期；淋巴細(xì)胞為主：見于各種慢性感