上海市放射診斷報告書寫必備手冊

1、上海市放射診斷報告書寫手冊上海市放射診斷質(zhì)控中心二O一O年一月前言上海市放射診斷質(zhì)控中心白2000年成立以來，于2004年底編寫下發(fā)了“上海市放射診斷質(zhì)控手冊”，2008年底又編寫和下發(fā)了“上海市放射診斷質(zhì)控標準（修訂版）”，為全市放射診斷質(zhì)控工作持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展和提局提供了可靠的保證。隨著放射診斷質(zhì)控工作的不斷深化和細化，在放射診斷質(zhì)控工作的評估日趨量化和完善過程中，逐步發(fā)現(xiàn)了放射診斷質(zhì)控工作中的一些深層次問題，特別是“放射診斷報告”方面的問題，特別是報告單的大小、報告項目的排列、報告項目中的一般資料、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)、影像學表現(xiàn)、影像學診斷，以及衛(wèi)生部規(guī)定的報告時限的顯示等等，在各

2、級醫(yī)院中均有不盡相同的現(xiàn)象尤其是放射診斷質(zhì)控網(wǎng)上督查時發(fā)現(xiàn)的問題更為明顯，為提高放射診斷質(zhì)控工作的質(zhì)量，以及高醫(yī)院放射科科室管理的效率，為此中心組織本市放射診斷學專家進行了專題調(diào)研和討論，并組織他們編寫了“上海市放射診斷報告書寫手冊”，在經(jīng)過009年下半年督查中試用后，正式定稿，現(xiàn)印至全市各級醫(yī)院，望能在放射診斷報告書寫水平和質(zhì)量上更上一層樓?！吧虾Ｊ蟹派湓\斷報告書寫手冊”連同“上海市放射診斷質(zhì)控手冊”及“上海市放射診斷質(zhì)控標準（修訂版）”，均為本市醫(yī)院放射診斷從業(yè)人員的工作準則，也是本市放射診斷的質(zhì)控標準。上海市放射診斷質(zhì)控中心二O一O年一月目錄放射診斷報告的書寫原則3放射診斷報告的形式和內(nèi)

3、容4放射診斷報告的書寫要求和規(guī)定12附錄：放射診斷質(zhì)量控制標準15放射診斷質(zhì)量控制督查記錄單20放射診斷報告的書寫原則放射診斷報告是一份放射科醫(yī)師與送檢醫(yī)師之間互相溝通和負有一定醫(yī)學法律(Medicolegal)責任的文件。因此，應該遵循以下原則：一、放射診斷報告從內(nèi)容到形式都必須準確、清晰、簡明和中肯口，2<二、對報告的書寫、修改和審核均必須“全心全意，精益求精”。三、知識差距(Knowledgegap)的必然性，促使放射診斷的書寫者審核者都遵循循證放射學的原則和實行循證放射學的方法3-6】完成放射診斷報告的書寫。放射診斷報告的形式和內(nèi)容無論是用結(jié)構(gòu)式報告（Structuralrepo

4、rt）的模板書寫報告，還是用白由書寫式報告（Freetextreport）的方式書寫報告，發(fā)送予送檢醫(yī)師或/和病家的放射診斷報告應包括以下項目：患者人文資料（Demographicdata）,臨床診斷，送檢醫(yī)師的要求（請報告書寫醫(yī)師所解決的問題），檢查部位和名稱，檢查方法，放射學表現(xiàn)和放射學診斷（包括報告書寫醫(yī)師的建議）。具體形式如所附之“放射診斷報告”的格式。各項目的內(nèi)容如下。一、人文資料：即患者的標識信息，包括患者姓名、性別、年齡、科別、門診號、住院號和檢查號碼等。檢查號碼可根據(jù)檢查內(nèi)容分成X線號、CT號、MRI號或DSA號等。已采用PACS的單位應采用統(tǒng)一的放射學檢查號碼*。如果有條件和

5、可能，可逐步過渡到同一患者的各種的放射學放射檢查號碼統(tǒng)一為一個號碼。二、臨床診斷：放射科醫(yī)師根據(jù)臨床科室醫(yī)師所開檢查申請單上有關(guān)內(nèi)容而填寫：（1）、會診單上的臨床診斷（病名）；或者（2）與放射診斷有關(guān)的患者主要癥狀或化驗結(jié)果，如“咳嗽”、“體檢發(fā)現(xiàn)血AFP升高”等。應避免“臨床診斷”項下為“空白”、“待查”、“協(xié)診”或“無”等現(xiàn)象。三、送檢醫(yī)師的要求：按檢查申請單中所提要求填寫，如申請單中未提要求，報告中“送檢醫(yī)師的要求”一項填寫“無”。*目前市衛(wèi)生局質(zhì)控組織的命名中，稱本中心為“放射診斷質(zhì)控中心”，工作內(nèi)容中不包括超聲診斷和核醫(yī)學診斷等其他醫(yī)學影像學或影像醫(yī)學的內(nèi)容，為與本中心的名稱和工作內(nèi)

6、容一致計，故以稱為“放射學檢查號碼”為妥，以后與超聲診斷和核醫(yī)學診斷聯(lián)合后可以改為“影像醫(yī)學檢查號碼”。四、檢查部位和名稱：檢查部位根據(jù)送檢醫(yī)師的要求，即實際檢查之部位，如胸部、腹部或顱腦等。檢查名稱，根據(jù)上海市衛(wèi)生局和中華醫(yī)學會上海分會組織編寫的“醫(yī)學影像學診療常規(guī)”中的檢查名稱填寫，其中未包括的檢查名稱，在新版“醫(yī)學影像學診療常規(guī)”出版前，由各醫(yī)院放射科白行統(tǒng)一規(guī)定其名稱。避免采用不規(guī)范縮寫（例如胸大片、心三位片）或出現(xiàn)“常規(guī)”、“其他”等無效信息。五、檢查方法：X線檢查應描述檢查方法與體位。CT或MRI應描述平掃或增強，以及具體掃描序列、參數(shù)和攝片情況；凡增強者無論CT或MRI均應描述對

7、比劑名稱、給藥方式、劑量、注射速率和延時等；如為動態(tài)增強成像，應標明期相。六、放射學表現(xiàn)：現(xiàn)在不少放射檢查的觀察內(nèi)容很多，如CT、MRI平掃加增強的層面往往較多，有些層面還須采用不同窗寬、窗位觀察，報告書寫和審核醫(yī)師對它們?nèi)嬗^察后，在報告中不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容加以敘述和描寫，但放射學表現(xiàn)一項的書寫應包括以下內(nèi)容。1、與臨床診斷或/和送檢醫(yī)師的要求有關(guān)的內(nèi)容：闡明有無臨床診斷和送檢醫(yī)師的要求中所疑疾病的陽性或陰性表現(xiàn)或征象*,有陽性表現(xiàn)時則應對所出現(xiàn)者的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、密度或信號強度、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改變和器官功能變化，以及造影后病灶的強化表現(xiàn)等一一描述，能量化的表現(xiàn)

8、應該量化，如“右肺上葉尖段2cmX3cm大小的結(jié)節(jié)一只”。*陰性表現(xiàn)或征象：有些表現(xiàn)或征象對診斷某種疾病特異性較高，如肺內(nèi)結(jié)節(jié)的成層狀或爆米花鈣化之于結(jié)核的診斷；如送檢醫(yī)師要求鑒別癌和結(jié)核，在放射學表現(xiàn)中，“結(jié)節(jié)中未顯示鈣化”就屆所謂陰性表現(xiàn)。針對不同的檢查方法，應有相應的描述，例如胃鑰餐造影對充盈相、粘膜相、雙對比相和壓迫相均有描述；動態(tài)增強CT應有不同增強期相表現(xiàn)的描述；MRI應有T1WI、T2WI及增強前后或其它特殊序列，如彌散加權(quán)、波譜成像、動態(tài)增強的時間信號曲線等的描述。凡復診病例應對比現(xiàn)在與過去各次檢查所見表現(xiàn)有否發(fā)生變化，以及發(fā)生了什么變化，并加以描述。2、臨床診斷和送檢醫(yī)師的要

9、求以外的陽性發(fā)現(xiàn)：（1）、偶然發(fā)現(xiàn)病灶的表現(xiàn)：即臨床所疑疾病以外疾病的表現(xiàn)，如骨折患者所攝片上偶然發(fā)現(xiàn)的骨軟骨瘤，對后者的表現(xiàn)應予描述；（2）、正常變異的表現(xiàn)：有些正常變異無甚臨床意義，或有時有臨床意義，有時無臨床意義，無臨床意義者可以描述或不描述，有臨床意義者必須描述；例如肝臟右前葉和右后葉肝分別各白與左肝管匯合，對一位體檢對象或脂肪肝患者屬無甚臨床意義，但對肝臟移植患者就屬有臨床意義，對后一種情況必須加以描述；（3）、偽影的表現(xiàn)：有些偽影幾乎每次檢查都出現(xiàn)，放射診斷醫(yī)師和其他臨床醫(yī)師均對它甚為熟悉，放射學表現(xiàn)中可以描述或不描述；例如CT掃描所見之后顱窩巖骨層面的巖骨所造成的骨骼硬化偽影。另

10、一些偽影不一定經(jīng)常出現(xiàn)，且可能造成誤會，在放射學表現(xiàn)中應該加以描述和說明，例如肝臟左葉層面因主動脈搏動所造成的重疊在肝臟左葉上類圓形影，有可能誤會為病灶，就應該加以描述3、討論：對于某些特異性較差的放射學表現(xiàn)或征象，難據(jù)此作出較肯定或否定診斷時，即有應鑒別的幾種情況存在時，報告書寫者可用討論的形式在“放射學表現(xiàn)”項下述及，以利于閱讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路和診斷依據(jù)。七、放射學診斷：放射診斷報告的七項內(nèi)容中，以“放射學診斷”最為重要，屬整個放射診斷報告的“畫龍點睛”之筆，必須貫徹“全心全意，精益求精”之精神下筆。報告書寫和審核醫(yī)師必須傾其全部才華(即其內(nèi)在學識)，包括知識(know

11、ledge)、經(jīng)驗(Experience)和專業(yè)鑒定力(Expertise);如存在“知識差距(Knowledgegap)”，則應該采用循證放射學的方法，檢索外在證據(jù)(Evidence);結(jié)合內(nèi)在知識、經(jīng)驗、專業(yè)鑒定力和外在證據(jù)，根據(jù)本次檢查的所有放射學表現(xiàn)(陽性和陰性表現(xiàn)或征象*)診斷有關(guān)疾病的或然率(Probability)，作出“肯定”，“肯定之可能性較大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性較大”和“否定”等5種可能的放射學診斷中的某一種診斷。如“肯定”或“否定”的或然率在85%-90%或以上，則可以分別作出“肯定”和“否定”之診斷；如“肯定”或“否定”的或然率在70%-80%或其左右

12、，則可以分別作出“肯定之可能性較大”和“否定之可能性較大”之診斷；如或然率在40%-60%,則只能作出“不能肯定或否定”之診斷。如為“肯定之可能性較大”、“否定之可能性較大”或為“不能肯定或否定”，則應：(1)包括鑒別診斷，最多不宜超過4個門；（2）包括“建議”，即建議進一步做什么（如穿刺活檢，或抗炎治療一月后隨訪）以明確診斷。例如CT對肺的2cm大小的結(jié)節(jié)，根據(jù)其放射學表現(xiàn)和書寫或?qū)徍藞蟾驷t(yī)師的內(nèi)在知識、經(jīng)驗、專業(yè)鑒定力，及外在證據(jù)，都不能作出定性診斷時，放射學診斷應書寫為：右肺上葉尖段難以定性的直徑1.5cm大小的結(jié)節(jié)。建議積極抗撈治療后1-2月薄層CT復查。根據(jù)或然率作出有關(guān)放射學診斷，

13、應是比較恰當?shù)模行┘膊≡\斷的或然率，或者敏感性和特異性是可以從文獻中檢索而知的，但另一些則檢索不到或只能檢索到可靠性較差者；此外，不是所有的放射學征象或表現(xiàn)，以及不是所有的疾病都能檢索到可靠的外在證據(jù)；而是只能檢索到可靠性較差的或弱的外在證據(jù)，甚至檢索不到外在證據(jù)。在這種情況下，就只能根據(jù)報告書寫和審核醫(yī)師的內(nèi)在知識、經(jīng)驗和專業(yè)鑒定力作出放射學診斷。學識上乘的報告書寫和審核醫(yī)師的經(jīng)驗豐富，憑他們經(jīng)驗中“或然率”（其經(jīng)驗中根據(jù)某種或某些表現(xiàn)作出診斷對、錯機會的多少），往往也能作出正確的診斷。對于腫瘤性疾病的診斷，除必須作出定位、定性診斷外，最好還能作出定級和定期診斷。所謂定期，即TNM分期診斷

14、，作局部（如肺、腹）放射學檢查者，病灶的定期診斷也即其“T”分期或部分“T”分期診斷，至于“N”、“M”分期則只能是不全面的。如有可資比較的既往放射學檢查者，還應根據(jù)現(xiàn)在與過去的對照比較作出結(jié)論和進一步建議；例如“與一周前CT平掃所見比較，炎癥已大部消散，建議一月后CT復查”。診斷結(jié)果應簡明扼要。不同臟器（如胸部檢查所見之心臟和肺臟）和不同性質(zhì)疾病（如肺尖的陳舊性結(jié)核灶和其他肺野的癌灶）應根據(jù)它們的重要性分別列序書寫，如“（1）、左肺下野肺癌。（2）、二肺上野陳舊性肺結(jié)核”。性質(zhì)相同的疾病可合并書寫，如“右下肺癌，伴右肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。如送檢醫(yī)師提出的“臨床診斷”或/和“送檢醫(yī)師的要求”

15、中的疾病在放射學檢查為陰性時，則在“放射學診斷”中應根據(jù)不同情況明確說明：（1）此次檢查所用方法對顯示“臨床診斷”之疾病的假陰性率為<15%,則“放射學診斷”中應寫明：“檢查未見異常，基本上可以除外（“臨床診斷”之疾病）。”例如，“臨床診斷”為“脛骨骨折”，X線平片或CT平掃未見骨折等異常，“放射學診斷”應書寫如下，“脛腓骨X線平片（DR）未見異常，基本上可以除外脛骨骨折?！保蛘摺靶⊥绕狡―R）未見脛骨骨折和其他異常。”（2）此次檢查所用之方法對顯示“臨床診斷”之疾病的假陰性率較高（>20%），則“放射學診斷”中應寫明：“檢查未顯示（“臨床診斷”之疾病），但不能除外（“臨床診斷

16、”之疾?。?，建議進一步檢查。”例如，“臨床診斷”為“膽囊結(jié)石”,CT平掃未見膽囊結(jié)石之表現(xiàn)，“放射學診斷”應書寫如下，“上腹部CT平掃未見膽囊結(jié)石和其他異常，建議行MRC，以進一步明確究竟有否膽囊結(jié)石?！贬t(yī)院放射診斷報告患者姓名性別年齡科別門診號住院號病室病床X線號CT號MRI號DSA號臨床診斷送檢醫(yī)師的要求檢查部位和名稱：檢查方法：放射學表現(xiàn)：放射學診斷：書寫醫(yī)師審核醫(yī)師檢查時間報告書寫時間報告審核時間醫(yī)院放射診斷報告患者姓名性別年齡科別放射學檢查號碼門診號住院號病室病床臨床診斷送檢醫(yī)師的要求檢查部位和名稱：檢查方法：放射學表現(xiàn)：放射學診斷：書寫醫(yī)師審核醫(yī)師檢查時間報告書寫時間報告審核時間放

17、射診斷報告的書寫要求和規(guī)定一、放射診斷報告可以電腦打印或人工書寫。如使用電腦打印放射診斷報告，其模板格式要求與質(zhì)控中心規(guī)定一致。如人工書寫放射診斷報告，要求字體工整，字跡清楚，語句通順，標點符號正確。使用藍黑油水的圓珠筆，以保證復寫資料的質(zhì)量。二、放射診斷報告的書寫應當使用中文和專業(yè)醫(yī)學用語。無正式中文譯名者，如以外國人姓氏命名或稱呼的征象、體征、疾病和綜合征等可以使用外文。不用簡略語及其它非正規(guī)詞匯。三、放射診斷報告書寫過程中出現(xiàn)錯字或上級醫(yī)師進行修改后，均需重新抄寫清楚，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、放射診斷報告書寫后需有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。書寫醫(yī)師應為具有執(zhí)業(yè)證書和

18、專業(yè)上崗證的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，審核醫(yī)師應為具有執(zhí)業(yè)證書和專業(yè)上崗證的主治醫(yī)師或副高和副高以上的醫(yī)師或教授。五、放射診斷報告必須注明檢查時間和報告時間，后者又分書寫和審核二個時間。凡時間均應精確到月、日、小時和分鐘。急診報告發(fā)出時間不超過檢查完畢后30分鐘，門診報告發(fā)出時間不得超過檢查完畢后2小時，住院報告發(fā)出時間不得超過檢查完畢后2個工作日。六、夜間或節(jié)假日急診無審核醫(yī)師審核報告時，應在所發(fā)出的急診報告顯著處注明“此報告為急診臨時報告，應以正式報告（次日發(fā)出）為準,請次日到XX取正式放射診斷報告”或類似內(nèi)容的文字。七、門診放射診斷報告和膠片由患者或其代表憑放射科出具的單據(jù)或通知到指定地點領(lǐng)取。住院患者的放射診斷報告和膠片，由放射科送交病房有關(guān)人員。急診患者的放射診斷報告和膠片，由放射科送交送檢醫(yī)師，或患者本人，或患者的陪同人員。八、為便于統(tǒng)一裝訂和規(guī)范管理，報告單大小應采用B5或A5大小紙張。參考文獻1, BerlinL.Radiologyrepo