淺談重型顱腦減速性損傷的救治體會(huì)

1、淺談重型顱腦減速性損傷的救治體會(huì)    摘要：  目的 探討重型顱腦減速性損傷的救治方案。方法 對(duì)86例重型顱腦減速性損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 60例施行手術(shù),術(shù)后隨訪良好42例，中度殘疾10例，重度殘疾4例，植物生存6例。死亡24例。結(jié)論 盡早明確診斷，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方案，積極預(yù)防及治療并發(fā)癥是治療重型顱腦減速性損傷的關(guān)鍵。 關(guān)鍵詞： 顱腦減速性損傷;去大骨瓣減壓;治療; 預(yù)后近年來，交通事故明顯增多，醉酒摔傷、高處墜傷等意外事故也時(shí)有發(fā)生，由此產(chǎn)生的顱腦外傷大多為減速性損傷，造成嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷及對(duì)沖傷，這類患者病情

2、發(fā)展快，腦組織損傷重，致殘率、死亡率高。 2000年1月2007年12月我科收治重型顱腦減速性損傷患者86例，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 本組男60例，女26例，年齡684歲，平均41.2歲。致傷原因：交通事故傷36例，醉酒摔傷21例，高處墜傷20例，其他原因造成的損傷9例，均主要以后枕部為著力點(diǎn)，造成額顳葉腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫。閉合性顱腦損傷62例，開放性顱腦損傷24例，合并傷12例(肺挫傷者6例，肢體骨折3例，腹腔臟器損傷3例)。入院時(shí)GCS9分34例，68分32例，35分20例。瞳孔未散大26例，一側(cè)瞳孔散大42例，兩側(cè)瞳孔散大18例。1.2 影像學(xué)檢查 入院后C

3、T檢查：枕骨骨折12例，合并硬膜外血腫6例;全組患者均有一側(cè)額顳葉腦挫裂傷，兩側(cè)額顳葉腦挫裂傷者42例，一側(cè)硬膜下血腫者26例，伴有中線結(jié)構(gòu)點(diǎn)片樣損傷符合彌漫性軸突損傷者8例，環(huán)池和(或)基底池、第三腦室消失及中線結(jié)構(gòu)移位10 mm者60例。1.3 手術(shù)治療方法 密切觀察患者的病情變化,對(duì)有手術(shù)指征的患者立即手術(shù)治療，本組60例患者施行了手術(shù)治療，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓加血腫清除32例，雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓加血腫清除加顳肌切除28例，其中行額極和(或)顳極切除8例。2 結(jié) 果本組入院后手術(shù)前即出現(xiàn)晚期腦疝、雙瞳孔散大、呼吸循環(huán)衰竭未及手術(shù)而死亡4例，術(shù)后死亡20例，14例死于術(shù)后難以控制的腦水腫

4、，6例死于并發(fā)癥。傷后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后指數(shù)(GOS)：良好42例，中度殘疾10例，重度殘疾4例，植物生存6例。3 討 論重型顱腦減速性損傷臨床較常見，常引起嚴(yán)重的腦水腫，病情重，有的伴有其他重要臟器的損傷，病情變化快，致死、致殘率高，嚴(yán)密的病情觀察，快速、果斷、有效的搶救治療措施是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及手術(shù)方法一直存在爭(zhēng)議，現(xiàn)結(jié)合我院的救治經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)，總結(jié)出以下幾點(diǎn)：3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于神智清醒的減速性損傷患者，頭顱CT示伴有額顳葉腦挫裂傷和(或)顱內(nèi)血腫者，在手術(shù)的時(shí)機(jī)上臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)猶豫不決，有時(shí)會(huì)貽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。不管患者的GCS 評(píng)分多

5、少，幕上急性硬膜外血腫超過30 ml、急性硬膜下血腫厚度超過10 mm或中線移位超過5 mm、幕下血腫10 ml者，都需要急診手術(shù)清除血腫,是否去除骨瓣視手術(shù)時(shí)腦壓情況而定。腦實(shí)質(zhì)損傷的患者如果有進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害，藥物控制高顱壓無(wú)效，CT可見明顯占位效應(yīng)，應(yīng)行手術(shù)治療。意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)向朦朧、淺昏迷，腦CT未見明顯顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷，但腦水腫明顯、腦室受壓、環(huán)池消失者，病情兇險(xiǎn)，變化快，應(yīng)積極手術(shù)治療。GCS評(píng)分是判斷顱腦損傷程度的標(biāo)志，GCS評(píng)分愈低，死亡率愈高，文獻(xiàn)報(bào)道GCS 3分者死亡率幾乎100%，本組GCS 35分者20例，存活4例中3例植物生存，1例重殘，對(duì)于GCS 9分上下的患者

6、應(yīng)注意觀察。所有GCS評(píng)分<9分的患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，無(wú)監(jiān)測(cè)條件者應(yīng)注意觀察患者的血壓、意識(shí)、瞳孔變化。瞳孔、意識(shí)、呼吸的改變是臨床最直觀最靈敏的指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)瞳孔散大死亡率為60%100%，本組為66%。血腫最大厚度<10 mm、中線移位<5 mm的昏迷的硬膜下血腫患者，如果GCS下降2分以上，也應(yīng)手術(shù)治療。GCS評(píng)分68分的額葉和(或)顳葉挫裂傷、體積>20 ml、中線移位5 mm，伴或不伴有基底池受壓者，應(yīng)手術(shù)治療。GCS評(píng)分<9分、瞳孔不等大的患者必須馬上手術(shù)清除血腫。外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷易在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生血管源性腦水腫，造成傷側(cè)半球腫脹，有明顯的血液外滲

7、，此時(shí)又由于血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，使腦的血供銳減，進(jìn)一步加重腦缺血。本組對(duì)于外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的手術(shù)治療均在早期、超早期進(jìn)行，取得了明顯療效，病死率比保守治療明顯降低，明顯改善預(yù)后。全面綜合觀察病情，及時(shí)有效地采取手術(shù)治療，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)是本組患者的救治關(guān)鍵，積極手術(shù)者預(yù)后明顯好于保守治療者。3.2 手術(shù)方法 單側(cè)或雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷，尤其是顳底腦挫裂傷，中線移位超過5 mm，環(huán)池、基底池、第三腦室消失，應(yīng)急診行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。對(duì)于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷、藥物治療無(wú)效的腦水腫患者，傷后應(yīng)盡早果斷行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取在未出現(xiàn)不可逆腦干損傷之前進(jìn)行,一般在腦疝出現(xiàn)1 h內(nèi)手術(shù)效果最佳,超過3

8、h手術(shù)效果一般較差。減壓要充分，骨窗下方位置一定要低至中顱凹底處，須完全清除壞死破碎的腦組織，必要時(shí)切除額極、顳極，并切除顳肌。行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)者,術(shù)中硬腦膜后應(yīng)予以顳肌筋膜或人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)縫合，既起到減壓目的又能有效地保護(hù)腦組織,避免了腦組織表面與顳肌及頭皮下組織的粘連，減少腦表面瘢痕形成，從而減少了以后癲疒間的發(fā)生。關(guān)于顳肌的去留問題觀點(diǎn)不一：一直認(rèn)為顳肌貼敷于腦表面，由于顳肌血供極其豐富，損傷缺血的大腦與顳肌相貼，可改善腦組織的血供;但由于腦水腫期腦壓高，顳肌貼敷改善腦組織血供的作用不應(yīng)明顯，而主要應(yīng)該降低顱內(nèi)壓，去除一切可以造成顱內(nèi)壓增高的因素。近來報(bào)道切除顳肌能有效降低顱內(nèi)壓，

9、切除一側(cè)顳肌可以產(chǎn)生26.536 ml的容積效應(yīng) ，本組切除顳肌5例，有明顯減壓效果。3.3 治療與管理 對(duì)患者采取有效的急救治療、圍手術(shù)期的觀察治療、手術(shù)后治療及并發(fā)癥的防治都影響患者的預(yù)后。對(duì)于重?；颊?，應(yīng)暢通呼吸，充足給氧，保證有效灌注，維持有效循環(huán)，盡快明確診斷，及時(shí)確定切實(shí)可行的有效的救治方案。要注意復(fù)合傷的診治，特別應(yīng)注意胸腹部的損傷，不可貽誤;四肢的骨折應(yīng)在骨科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行制動(dòng)固定，病情允許可行延期骨科手術(shù);脊柱損傷時(shí)應(yīng)注意搬動(dòng)的方式對(duì)病情的影響。對(duì)于昏迷程度較深的患者，早期行氣管切開可有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生，保持呼吸道的通暢，是維持呼吸有效交換量及動(dòng)脈血氧飽和度、改善腦缺氧、

10、促進(jìn)腦的代謝、預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要措施。維持患者水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持及多臟器衰竭的防治是治療的重要環(huán)節(jié)，特別注意老年患者應(yīng)用甘露醇、抗生素時(shí)對(duì)腎功能的影響，本組2例老年患者出現(xiàn)腎功能衰竭，均搶救無(wú)效死亡。亞低溫治療對(duì)重型減速性顱腦損傷患者有良好的作用，目前國(guó)際主流觀點(diǎn)認(rèn)為：開始亞低溫治療時(shí)間在傷后<12 h,最好<6 h;治療時(shí)程應(yīng)根據(jù)病情決定，時(shí)間相對(duì)要短，但治療時(shí)間必須>2天，復(fù)溫方法是自然復(fù)溫，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，本組患者早期使用亞低溫治療者，恢復(fù)效果良好。重型減速性腦損傷患者，采取積極有效果斷的救治措施，嚴(yán)密科學(xué)有效的管理，可有效改善患者的預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)M.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998：284-285. 劉佰運(yùn)，江基堯，張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南M.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2007:19-115. Colohan AR, Alves WM, Gross CR, et al. Head injury mortality in two centers with differ