不伴感染的急性卒中患者72小時(shí)內(nèi)降鈣素原的動(dòng)態(tài)變化

1、不伴感染的急性卒中患者72小時(shí)內(nèi)降鈣素原的動(dòng)態(tài)變化研究背景卒中后感染在臨床中并不少見(jiàn),發(fā)生率為15-65%,卒中后并發(fā)感染與不良預(yù)后明顯相關(guān)。盡早識(shí)別并處理卒中后感染,有利于改善患者預(yù)后。但卒中后可能存在中樞性發(fā)熱等因素,影響感染判斷,臨床上亟需一種相對(duì)特異可幫助辨別卒中后感染的指標(biāo)。傳統(tǒng)的感染指標(biāo)如血白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等因特異性不高,使用受到限制。甚至有入指出,卒中后感染和不伴感染的患者在入院時(shí)WBC和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異。C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)為炎癥急性反應(yīng)相產(chǎn)物，常被用來(lái)幫助診斷細(xì)菌性感染,但在其他非感染性炎癥反應(yīng)中也可升高,缺乏特異

2、性。近年來(lái),降鈣素原(procalcitonin,PCT)被認(rèn)為是細(xì)菌感染的相對(duì)特異的指標(biāo)。在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和薈萃分析中,作為肺炎或其他細(xì)菌感染的診斷指標(biāo),PCT要優(yōu)于WBC、CRP。但有研究發(fā)現(xiàn)在一些不伴感染的情況下PCT也可能升高,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、中暑、外科手術(shù)、肝硬化、胰腺炎、腸系膜梗死、心源性休克等。所以能否將PCT作為辨別急性卒中后早期感染的指標(biāo),必須先明確急性卒中是否可引起PCT升高,否則可能產(chǎn)生誤判。目前尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。目的：本研究將通過(guò)連續(xù)檢測(cè)急性卒中72小時(shí)內(nèi)的PCT濃度,探討不伴感染的急性卒中患者PCT72小時(shí)內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化,并與CRP比較,初步探討利用PCT幫助卒中后早期感

3、染判斷的價(jià)值。方法：本研究為觀察性研究,選擇2012年7月至2013年1月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性卒中患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者或患者家屬均簽署知情同意書(shū)。1、納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)；（2）卒中診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)（包括腦出血及腦梗塞）；（3）年齡A18歲。2、排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）發(fā)病5天內(nèi)合并感染（包括肺炎、泌尿系感染、血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、感染性腹瀉、鼻竇炎等）,感染診斷符合2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）；（3）合并心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、燒傷、急性呼吸

4、窘迫綜合征、休克、中暑、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、體外循環(huán)、肝硬化、胰腺炎、腸系膜梗死、使用促炎癥因子釋放藥物、腎功能不全之一；（4）各種原因在發(fā)病5天內(nèi)出院或轉(zhuǎn)科。3、患者一般資料收集：記錄所有患者的性別、年齡、卒中類(lèi)型（腦出血、腦梗塞）、伴發(fā)疾病,腦出血患者記錄入院時(shí)ICH評(píng)分及出血量。入院時(shí)常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、胸片。入院時(shí)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScaleScore,NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。進(jìn)一步將NIHSS評(píng)分分為輕（W6分）、中（714分）、重（15分）三組。4

5、、感染指標(biāo)收集：入院后每4小時(shí)記錄一次體溫。體溫>37.0或<35.0查血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、胸片/胸部CT、腹部B超；大便次數(shù)增加、性狀改變時(shí)查大便培養(yǎng)；體溫A38.5C或<35.0C時(shí),在上、下肢兩個(gè)部位抽2套靜脈血送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性時(shí)留中段尿送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；患者咳嗽、咳痰時(shí)留痰送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；無(wú)明顯常規(guī)感染部位時(shí)查副鼻竇CT。5、PCT與CRP檢測(cè)：所有入組患者均分別于發(fā)病24小時(shí)、48小時(shí)、72小PCT及CRP濃度。其中PCT采用雙抗體夾心法(羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司cobase601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng))檢測(cè),血清

6、靈敏度v0.02ng/ml,正常值上限為0.05ng/ml;CRP采用免疫比濁法(羅氏/日立cobasc501分析儀)檢測(cè),正常值上限為5.0mg/1。6、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示；各時(shí)間段PCT、CRP與各自正常上限比較采用單樣本t檢驗(yàn)；急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT、CRP變化采用誤差限圖表示；卒中24小時(shí)PCT與入院時(shí)NIHSS評(píng)分、年齡相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；不同性別急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；NIHSS各組間卒中24小時(shí)PCT值比

7、較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：1、患者一般資料結(jié)果研究期間共收治63例發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)急性卒中患者,其中22例因以下因素被排除：(1)合并感染(n=19),包括肺部感染(n=17)、鼻竇炎(n=2)；(2)心肺復(fù)蘇(n=1);(3)合并非感染性關(guān)節(jié)炎(n=1)；(4)轉(zhuǎn)科手術(shù)(n=1)。最后納入41例患者,其中男性29例(70.73%),女性12例(29.27%),腦梗塞23例(56.10%),腦出血18例(43.90%)；年齡最小30歲,最大91歲,平均56.46±13.84歲；NIH

8、SS最小1分,最大28分,平均7.26±5.72分。腦出血ICH評(píng)分最小0分,最大3分,平均1.28±0.83分；出血量最小5ml,最大45ml,平均20.17±13.62ml。2、PCT檢測(cè)結(jié)果PCT最大值(0.34ng/ml)出現(xiàn)在卒中24小時(shí)；PCT水平在卒中24小時(shí)達(dá)峰的例數(shù)最多(22例,53.67%)；卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)PCT絕對(duì)值大于正常上限(0.05ng/ml)的例數(shù)分別為19例(46.34%)、21例(51.22%)、21例(51.22%),但僅有2例(4.88%)患者PCT>0.25ng/ml,無(wú)1例患者PCT水平A0.50n

9、g/ml。卒中24小時(shí)PCT平均值0.075±0.069(ng/ml),48小時(shí)PCT平均值均比PCT正0.071±0.051(ng/ml),72小時(shí)PCT平均值0.064±0.040(ng/ml),常上限(0.05ng/ml)顯著升高(P均<0.05)。在急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT水平有逐漸下降趨勢(shì)。3、CRP檢測(cè)結(jié)果CRP最大值(205.2mg/1)出現(xiàn)在卒中72小時(shí)；CRP水平在卒中72小時(shí)達(dá)高峰的例數(shù)最多(26例,63.41%);卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)CRP絕對(duì)值大于正常上限(5.0mg/1)的例數(shù)分別為9例(21.95%)、19例(

10、46.34%)、21例(51.22%)。卒中24小時(shí)CRP平均值5.342±9.675(mg/1),48小時(shí)CRP平均值11.098±21.646(mg/1),72小時(shí)CRP平均值18.449±40.354(mg/1),卒中24小時(shí)、48小時(shí)CRP水平與正常上限(5.0mg/1)相比無(wú)顯著升高(P均>0.05),72小時(shí)CRP水平與正常上限相比有顯著升高(P<0.05)。在急性卒中72小時(shí)內(nèi)CRP水平有逐漸上升趨勢(shì)。4、急性卒中24小時(shí)PCT水平與入院時(shí)NIHSS評(píng)分相關(guān)性分析結(jié)果急性卒中24小時(shí)PCT水平與入院時(shí)NIHSS評(píng)分之間無(wú)相

11、關(guān)性(P=0.33)。5、NIHSS評(píng)分各組卒中24小時(shí)PCT水平比較結(jié)果NIHSSW6分組、7-14分組、>15分組各有17例、19例、5例患者,各組卒中24小時(shí)PCT平均值分別為0.092±0.098(ng/ml、0.062±0.026(ng/ml)、0.063±0.025(ng/ml)。NIHSS各組問(wèn)卒中24小時(shí)PCT值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=0.510,P=0.775)6、急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT水平與年齡的相關(guān)性分析結(jié)果急性卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)PCT水平與年齡之間均無(wú)相關(guān)性(P分別=0.904、0.675、0.752)。7、不同性別急

12、性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT水平的比較結(jié)果男性及女性兩組PCT水平在急性卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）結(jié)論：1.急性卒中患者在發(fā)病24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)PCT水平均會(huì)升高,與正常PCT上限相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在卒中早期利用PCT辨別細(xì)菌感染時(shí),需考慮卒中本身對(duì)PCT水平的影響,否則可能產(chǎn)生誤導(dǎo),導(dǎo)致不必要的抗生素使用。2.本研究中雖然PCT升高例數(shù)在發(fā)病24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的比例均在50%左右，但僅有2例患者PCT>0.25ng/ml,且無(wú)1例患者PCT>0.5ng/ml,提示急性卒中引起PCT水水平升高幅度較輕,對(duì)判

13、斷卒中后細(xì)菌感染的干擾小,在卒中后感染的判斷中有一定的作用。3. 卒中24小時(shí)PCT水平升高最明顯,但與入院時(shí)NIHSS評(píng)分之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)意義；進(jìn)一步將NIHSS評(píng)分分為輕（W6分）、中（7-14分）、重（A15分）三組后,比較各組卒中24小時(shí)PCT水平,也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明PCT水平升高與神經(jīng)功能缺損程度無(wú)明顯相關(guān)。提示在卒中早期利用PCT判斷細(xì)菌感染時(shí),可能不需要考慮神經(jīng)功能缺損程度對(duì)PCT水平的影響。4. 急性卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)PCT水平與年齡之間均無(wú)相關(guān)性（P分別=0.904、0.675、0.752）。男性及女性兩組PCT水平在急性卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）,提示急性卒中早期PCT水平與年齡和性別無(wú)關(guān),在卒中早期利用PCT判斷細(xì)菌感染時(shí),可能不需要考慮年齡和性別對(duì)PCT水平的影響。5. 急性卒中72小時(shí)內(nèi)