外科補(bǔ)液治療

1、叮叮小文庫關(guān)于外科補(bǔ)液問題分析對于標(biāo)準(zhǔn) 50kg 病人，除外其他所有因素，禁食情況下每 天生理需要量為 25003000ml ，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)： 一。量 :1。根據(jù)體重調(diào)整2。 根據(jù)體溫，37c,每升高一度，多補(bǔ) 3-5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250- 300g2。鹽，一般指氯化鈉，4- 5g3。鉀，一般指氯化鉀，3- 4g4。一般禁食 3 天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天 補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。°、7* t I I 、/. I ,?三。還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)

2、科疾病，重要的如糖尿病，心功 能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量 和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣\。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對液體的需要，容量不足。如低 血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少， 補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4. 禁食大于3天，每天補(bǔ)20%脂肪乳250ml。5。 糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5： 1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3: 1可降糖。當(dāng)

3、然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會診。對標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個(gè)簡單的方案為例：10% GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml （你算一下和我前面講的是否吻合）。補(bǔ)液（1）制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容： 估計(jì)病人入 院前可能丟失水的累積量（第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l / 2量） 估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸痿等喪失的液體量；熱散失的液體量體溫每升高1度.每千克體重應(yīng)補(bǔ) 35m/液體）。氣管切開呼氣散失的 液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量

4、，2000ml計(jì)算補(bǔ)什幺？補(bǔ)液的具體內(nèi)容？根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽 液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等 補(bǔ)熱量常用10 %葡萄糖鹽水； 堿性液體常用5%碳酸氫鈉或11 2%乳酸鈉，用以糾正酸 中毒。怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法： 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)， 先用晶體后用肢體 補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60 滴.相當(dāng)于每小時(shí) 250m1注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ) 液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快.應(yīng)用甘露 醇脫水時(shí)速度要快.安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 中心靜脈壓（CVP）:正常為5IOcm水柱 CVP和血壓同時(shí)

5、降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全.應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250m1，若血壓升高，CVP不變.為 血容量不足；若血壓不變，而 CVP升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨 過多 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常.表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常（每小時(shí)50ml以上）表示補(bǔ)液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等術(shù)后補(bǔ)液術(shù)后補(bǔ)液

6、應(yīng)按三部分計(jì)算1、 生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2ML/ （KG.h ）計(jì) 算，其中1/5以等滲電解質(zhì)液（生理鹽水或平衡鹽液）補(bǔ)充，其余以葡萄糖液補(bǔ)充。2、當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù) 丟什么補(bǔ)什么的原則。一般以平衡鹽液補(bǔ)充。3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的 累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補(bǔ)足。等滲性缺水（急性缺水）病因：病程比較短，腸痿、嘔吐、腸梗阻、燒傷、腹膜內(nèi)、后感染癥狀：惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴體征：舌干、膚干、眼凹。體液喪失達(dá)體重5 % （細(xì)胞外液25% ）脈速、肢冷、血壓低。體液喪失達(dá)體重6-7 % （細(xì)胞外液30-35% ）休克伴酸中毒

7、輔檢：血液濃縮表現(xiàn)。RBC計(jì)數(shù)、Hb、Het、尿比重升高，血Na、Cl正常。治療：1、消除病因。2、補(bǔ)充細(xì)胞外液：平衡鹽溶液/等滲鹽 水3、見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液方法：（1 ）體液喪失達(dá)體重5%，休克癥狀明顯者，3000ml含鈉液（60kg體重）ivgtt st （快）。（2 ）休克癥狀 不明顯者，1500-2000 ml含鈉液（60kg體重）ivgtt st。此 外，還需加2000水及4.5g鈉（日需要量）。以上補(bǔ)液必須 是含鈉液。低滲性缺水（慢性缺水）病因：病程比較長。嘔吐、胃腸減壓、腸梗阻，創(chuàng)面滲液， 排鈉利尿劑，等滲性缺水補(bǔ)水過多。癥狀：血Na v 135mmol/L :乏力、頭暈、手足麻木血

8、Na v 130mmol/L :惡心、嘔吐、視力模糊、站立性暈倒 血Na v 120mmol/L :神志不清、肌痙攣性抽痛、木僵、昏 迷體征：血 Na v 135mmol/L :血Na v 130mmol/L :脈速、血壓低、淺靜脈萎陷血Na v 130mmol/L :腱反射減弱或消失輔檢：尿比重v 1.010 ,尿中無鈉和氯。血Na v 135mmol/L。 RBC計(jì)數(shù)、Hb、Het、血尿素氮高。治療：1、消除病因。2、補(bǔ)充細(xì)胞外液：含鹽溶液或高滲鹽 水。3、見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液方法：（1 ）重度缺鈉出現(xiàn)休克：先晶后膠以擴(kuò)容（先 晶后膠，先快后慢，晶 3膠1，膠不過3），再輸高滲鹽水 補(bǔ)鈉（分次補(bǔ)

9、充，半日調(diào)整。5%氯化鈉200-300ml , ivgtt st , 速度：v 100-150ml/h 。高滲性缺水（原發(fā)性缺水）病因：食管癌致吞咽困難，危重病人給水不足，腸內(nèi)高滲營養(yǎng)液。大量出汗、糖尿病未控制、大面積燒傷暴露療法。癥狀：輕度（體重 2-4 %） :口渴外無他癥狀。中度（體重4-6 %）極度口渴，乏力、尿少重度（體重6 %）除上述癥狀外，狂躁、幻覺、譫妄、昏迷體征：輕度（體重2-4 %）無中度（體重4-6 %）唇干、膚干、眼窩凹、煩躁重度（體重6 %）同上輔檢：尿比重高。血Na 150mmol/L。RBC計(jì)數(shù)、Hb、Het輕度增高治療：1、消除病因。2、補(bǔ)充葡萄糖或低滲 0.4

10、5 %氯化鈉。3、見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)喪失水量占體重的百分比，每喪失體重1 %補(bǔ)液400-500ml。補(bǔ)5% GS或0.45 %氯化鈉。4、監(jiān)測：HR、BP、CVP、尿量、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?。根?jù)臨床表現(xiàn)、指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整。水中毒（稀釋性低鈉血癥）病因：腎功能不全、靜脈輸液過多、抗利尿激素過多綜合癥。病程：急性水中毒發(fā)病急驟。癥狀：急性水中毒：頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂、定向力失常、昏迷慢性水中毒：軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡。體征：急性水中毒：慢性水中毒：體重增加，皮膚蒼白濕潤輔檢：RBC計(jì)數(shù)、Hb、Het、血漿蛋白、滲透壓降低。滲透 壓治療：1、消除病因。2、禁水、利尿。3、預(yù)防

11、為主。20 %甘露醇 200ml ,25 % 山梨醇 200ml , ivgtt st （20 分內(nèi)完） 或速尿。低鉀血癥補(bǔ)鉀原則：控制速度、控制濃度、分次補(bǔ)鉀（要完成體內(nèi)的 缺鉀，常需3-5天）、見尿補(bǔ)鉀（40ml/h ）。病因：長期進(jìn)食不足、排鉀利尿劑、腎小管酸中毒、急性腎 衰多尿期、Ald過多、長期補(bǔ)液或靜脈營養(yǎng)液中無鉀、大量 輸葡萄糖和胰島素、代堿、呼堿、嘔吐、腸痿、持續(xù)胃腸減 壓。癥狀：最早表現(xiàn)為肌無力（四肢-軀干-呼吸肌）。腸麻痹（厭 食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動消失）。心臟傳導(dǎo)阻滯、節(jié) 律異常。體征：軟癱、腱反射減弱、輔助檢查：心電圖。代堿、反常性酸性尿。高鉀血癥病因：補(bǔ)鉀過多、

12、輸庫存血、保鉀利尿劑、腎衰竭、Aid不足、溶血、組織損傷、酸中毒癥狀：無特異性。神志模糊、肢體軟弱、感覺異常、微循環(huán)衰竭（皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、血壓低）。心臟停搏。治療：（1）5 %碳酸氫鈉 60-100ml , iv st，再改 ivgtt。（2） 25 % GS100-200ml+RI（5:1） , ivgtt 每 3h 重復(fù) 1 次。（3）10 %葡萄糖酸鈣100ml+11.2 %乳酸鈉50ml+25 % GS 400ml+RI20U ivgtt , 24h 滴完。（4） 10%葡萄糖酸鈣 20ml iv st，對抗鉀的心臟毒性。（5）透析低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰

13、竭、消化道痿、 甲狀旁腺功能減低。癥狀：神經(jīng)肌肉興奮：激動、口周、指麻、抽搐、肌痛。體征：Chvostek征陽性、腱反射亢進(jìn)治療：1、消除并應(yīng)。2、糾正可能的堿中毒。3、10 %葡萄 糖酸鈣 20ml iv st , 5 %氯化鈣 10ml iv st。高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、轉(zhuǎn)移性骨癌癥狀：早期：厭食、疲乏、惡心、嘔吐、體重下降。血鈣濃 度進(jìn)一步增高時(shí)，頭、背、四肢痛，口渴、多尿 治療：大量飲水低鎂血癥：臨床表現(xiàn)類似低鈣血癥。神經(jīng)肌肉興奮。25 %硫酸鎂高鎂血癥：10 %葡萄糖酸鈣20ml iv st。或5 %氯化鈣概念與數(shù)字1、平衡鹽溶液：電解質(zhì)含量和血漿相仿。用以治療等滲性脫水比

14、較理想。1.86 %乳酸鈉：復(fù)方氯化鈉=1 : 2?；?.25 % 碳酸氫鈉：復(fù)方氯化鈉=1 : 2。2、低滲性缺水補(bǔ)鈉為何要分次補(bǔ)充：一次補(bǔ)完造成血容量 過多，對心功能不利。公式僅僅作為補(bǔ)鈉安全量的估計(jì)。17mmol Na +1g鈉鹽。先補(bǔ)預(yù)計(jì)值1/2+4.5g日需要量+2000ml水，剩余的1/2下次補(bǔ)完(8-12小時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)、 血壓心率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整)。3、鉀：98%在細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外(60 mmol KCl )。細(xì)胞外含量少，卻很重要。1gKCl 13.4mmol K+。每天補(bǔ)3-6gKCl (40-80 mmol KCl )。補(bǔ) KCl，其中的 Cl 可增加腎的保鉀能力。酸

15、堿平衡代謝性酸中毒病因：腹瀉、膽?zhàn)?、腸痿、胰痿癥狀：輕度可無癥狀。重度：疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁。缺水、休克體征：呼吸深快、心率快、血壓低、酮味、面頰潮紅、腱反射減弱。治療：1、消除病因?？杉m正，不宜早期補(bǔ)堿。2、HC03_v10mmol/L，立即輸液補(bǔ)堿。5%碳酸氫鈉100ml含鈉和HCO 3 -各60 mmol。2-4小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)。 但為高滲 性，過快易產(chǎn)生咼鈉血癥。 3、注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。治則：邊治療邊監(jiān)測，逐步糾正。代謝性堿中毒病因：長期嘔吐、持續(xù)胃腸減壓導(dǎo)致胃液丟失過多。癥狀：一般無明顯癥狀。河呼吸淺慢，嗜睡、譫妄、低鉀及缺水表現(xiàn)。治療：1、消除病因是關(guān)鍵。不宜快，不需完全。2、HCO3-45-50mmol/L , PH > 7.65,1mol/L 鹽酸 150ml 溶入 1000ml 或5 % GS1000ml （使鹽酸濃度為 0.15mol/L ），中心靜脈導(dǎo)管滴入(25-50ml/h )。忌從周圍靜脈使用。3、胃液丟失過 多者可用等滲鹽水或葡萄糖鹽水或鹽