甲狀腺抗體檢測(cè)的臨床應(yīng)用

1、甲狀腺抗體檢測(cè)的臨床應(yīng)用         【關(guān)鍵詞】  甲狀腺疾病   自身免疫性甲狀腺疾病是人類常見的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)有毒性彌漫性甲狀腺腫（格雷夫斯病，Granes disease,GD）、格雷夫斯眼?。℅ranes ophthalmopathy,GO）、橋本甲狀腺炎和特發(fā)性黏液水腫。其病因是對(duì)甲狀腺自身抗原的免疫反應(yīng)。健康人中，自身反應(yīng)性有一個(gè)正常的過程，受抑制機(jī)制的調(diào)控。在免疫調(diào)節(jié)性甲狀腺疾病中，這些機(jī)制看起來是有缺陷的。急性免疫過程，刺激甲狀腺的功能和生長，相反組織的損

2、害也是由自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞引起。在自身免疫性甲狀腺疾病中，可檢測(cè)到廣譜的抗體，最重要的是：（1）TSH受體抗體（TRAb），它們可與TSH受體結(jié)合，通過刺激作用，能誘發(fā)GD。（2）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），從甲狀腺組織的生物化學(xué)功能來分，此酶在微粒體部分；TROAb在自身免疫性甲狀腺炎中常有產(chǎn)生。（3）甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）在自身免疫性甲狀腺炎中占優(yōu)勢(shì)。1  TSH受體抗體（TRAb）1.1  TRAb的產(chǎn)生與TSHR的結(jié)合  TSHR是GD的主要自身抗原。近來研究表明，TSHR裂解可導(dǎo)致一些細(xì)胞外A亞單位的脫落。脫落的A亞單位是人血液中循環(huán)抗原

3、的活化TSHR胞外域的來源。TSHRA單位的脫落在破壞循環(huán)耐受和引發(fā)GD方面非常重要。已經(jīng)證實(shí)TSHR抗體（TRAb）可以呈現(xiàn)功能異質(zhì)性。TSHR上具有功能性刺激活性的TRAb稱甲狀腺刺激抗體（TSAb）。TSAb可以模仿促甲狀腺素的作用來刺激甲狀腺細(xì)胞。相反，TSH封閉抗體（TSHBAb）能與TSHR結(jié)合，因而可導(dǎo)致封閉甲狀腺細(xì)胞的TSH介導(dǎo)活性。GD患者可兼有刺激性自身抗體和封閉性自身抗體。一個(gè)患者不同抗體的量或親和性可決定甲狀腺功能的功能性平衡。自身免疫性甲亢患者的TSAb是占優(yōu)勢(shì)的。很多研究已經(jīng)確定了可與TSH和自身抗體結(jié)合的TSHR上的表位。TSAb的大多數(shù)表位是位于細(xì)胞外域（ext

4、racellular domain）的氨基端區(qū)域，而TSHBAb的表位則位于胞外域（ectodomain）的羧基端。然而由于TSAb和TSHBAb能在同一GD患者血中共存，所以要解釋這些發(fā)現(xiàn)是非常困難的。1.2  TRAb檢測(cè)方法  TRAb可用2種方法測(cè)定：（1）體外測(cè)定法稱TB（TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白），即檢測(cè)放射標(biāo)記TSH與其受體結(jié)合的抑制性。（2）生物學(xué)測(cè)定法檢測(cè)TRAb對(duì)TSHR信號(hào)途徑的功能性效果（刺激或抑制）。TB測(cè)定傳統(tǒng)上采用重組TSHR穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的豬甲狀腺或中國倉鼠卵細(xì)胞的膜浸出液。最近Costagliola等介紹了一種新的固相放射免疫法，即將采用DNA重

5、組技術(shù)制備的全長度人TSHR固定于試管表面，該方法的重復(fù)性和敏感性均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。總體說來，TB測(cè)定不能區(qū)別刺激性TRAb和封閉性TRAb。用測(cè)TB的前述2種方法測(cè)GD甲亢患者的陽性率為76%95%，與TSAb活性呈正相關(guān)。而用Costaglioda的新方法則其靈敏度可提高至99%，同時(shí)還可繼續(xù)保持極佳的特異性（所有TB測(cè)定特異性均為99%）。第2種方法采用培養(yǎng)的大鼠甲狀腺細(xì)胞（FTRL-5）或表達(dá)人TSHR（CHO-R）的轉(zhuǎn)染細(xì)胞與患者血清孵育來檢測(cè)cAMP的產(chǎn)生。90%以上的毒性彌漫性甲狀腺腫患者血中可檢測(cè)出TSAb。這些生物測(cè)定的缺點(diǎn)在于需要繁雜的FTRL-5細(xì)胞培養(yǎng)條件及純化的Ig

6、G。采用轉(zhuǎn)染CHOR細(xì)胞較FTRL-5細(xì)胞更敏感。生物測(cè)定法檢測(cè)TSHBAb是基于FTRL-5細(xì)胞或CHOR細(xì)胞培養(yǎng)中抑制cAMP產(chǎn)生的量的測(cè)定。各種方法間的差異可能反映出TRAb功能和表位識(shí)別的異質(zhì)性。Kim等新近證明185%的甲狀腺功能亢進(jìn)GD患者有TSAb和TSHBAb兩種抗體。因而來自大多數(shù)GD患者的血清中含有TSAb和TSMBAb/TB 2種抗體，它們對(duì)臨床的影響取決于占優(yōu)勢(shì)抗體的相對(duì)濃度和親和性。1.3  適應(yīng)證  （1）甲亢的區(qū)別診斷；（2）內(nèi)分泌性眼病的評(píng)估；（3）有格雷夫斯病史的孕婦隨訪；（4）格雷夫斯病治療隨訪；（5）是否有阻斷抗體存在時(shí)甲減的評(píng)估；（6

7、）臨床現(xiàn)象變化的甲狀腺功能障礙的病人。1.4  TRAb的臨床應(yīng)用  在80%未治療的格雷弗病病人中可檢測(cè)到TRAb。較罕見的在橋本甲狀腺炎和原發(fā)性黏液性水腫的病人中也可發(fā)現(xiàn)。在一些GD病中，促甲狀腺素會(huì)發(fā)生突變，這些受體受到TRAb更加強(qiáng)有力的刺激，而病人會(huì)出現(xiàn)不順利的過程。Vitti等根據(jù)TRAb滴度和年齡、性別、甲狀腺腫、甲亢的嚴(yán)重程度和眼病等參數(shù)把患者分為高危險(xiǎn)和低危險(xiǎn)復(fù)發(fā)兩組。小的甲狀腺腫（40ml）、低TB（30u/L）TB即TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白，可抑制受體與TSH的結(jié)合、年齡40歲，ATD治療1224個(gè)月后5年內(nèi)45%緩解；同一研究中306例總平均復(fù)發(fā)率為

8、71.6%，大的甲狀腺腫（70ml）TRAb較高（30u/L），治療后5年保持緩解的患者10%。此外，ATD治療結(jié)束，仍有TRAb的患者甲狀腺毒癥復(fù)發(fā)陽性預(yù)期值高。ATD治療前患者血清的TRAb滴度有助于治療的決策。診斷時(shí)TRAb數(shù)值較高的GD患者用ATD和放射性碘治療，不管其治療類型，可能持續(xù)陽性。這些數(shù)據(jù)表明TRAb摹線較高的患者可能應(yīng)立即進(jìn)行放射性碘的破壞性治療。有些患者在放射性碘治療后會(huì)轉(zhuǎn)為甲狀腺功能減退。TSHBAb的滴度與TSAb消失有關(guān)。甲狀腺近全切除術(shù)后測(cè)TRAb無實(shí)用價(jià)值。妊娠2830周胎兒甲狀腺安全發(fā)育，TRAb（不是甲狀腺激素）可穿過胎盤屏障引起胎兒甲狀腺毒癥。由于ATD

9、亦可穿過胎盤屏障，因而ATD對(duì)治療胎兒甲亢有助。因?yàn)镚D放射性碘或外科術(shù)后TRAb的產(chǎn)生可持續(xù)多年，以往GD已根治的正常甲狀腺婦女其胎兒仍可有面臨TRAb的危險(xiǎn)。歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)循環(huán)醫(yī)學(xué)討論會(huì)出版了妊娠期間測(cè)TRAb指導(dǎo)原則：（1）經(jīng)ATD治療緩解的妊娠婦女，胎兒新生兒甲亢的危險(xiǎn)性小，不需系統(tǒng)性測(cè)TRAb。但妊娠期間應(yīng)評(píng)估甲狀腺功能以檢測(cè)可能的復(fù)發(fā)。如復(fù)發(fā)則應(yīng)測(cè)TRAb。（2）以往用放射性碘或甲狀腺手術(shù)治療的GD妊娠婦女不論目前甲狀腺情況（甲狀腺功能正常，補(bǔ)充或不補(bǔ)充甲狀腺素）應(yīng)在妊娠早期檢測(cè)TRAb（最終亦用生物測(cè)定法測(cè)TSAb）以評(píng)估胎兒甲亢的危險(xiǎn)。如數(shù)值升高，應(yīng)強(qiáng)制性監(jiān)測(cè)甲亢癥狀（脈率17

10、0bpm，生長速率受損、羊水過少、甲狀腺腫）。目前注射ATD可治療胎兒甲亢。（3）應(yīng)用ATD的GD妊娠婦女保持甲狀腺功能正常（妊娠前或妊娠期開始治療）于妊娠最后3個(gè)月應(yīng)檢測(cè)TRAb。如TRAb陰性或數(shù)值很低，則胎兒新生兒不可能患甲亢。如抗體水平高（TB40u/L或TSAb300%），必須強(qiáng)制性評(píng)估胎兒甲亢（臨床評(píng)估、臍血甲狀腺功能試驗(yàn)、47天后測(cè)早期和遲緩型甲亢）。這種情況推薦用反射免疫法測(cè)TRAb。少數(shù)血清陽性患者應(yīng)持續(xù)做刺激和封閉的生物學(xué)測(cè)定。應(yīng)強(qiáng)調(diào)TSHBAb能穿透有自身免疫性甲狀腺類的甲減目前的胎盤屏障，引起一時(shí)性胎兒新生兒甲減。另外，以往有甲亢新生兒的婦女應(yīng)在妊娠早期檢測(cè)TRAb。&

11、#160;        2  甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）2.1  結(jié)構(gòu)與功能  甲狀腺過氧化物酶（TPO）是一種與膜結(jié)合的血紅素蛋白，分子量約為100000，在甲狀腺激素的生物合成中TPO參與2種不同的反應(yīng)：（1）酪氨酸殘基的碘化。（2）甲狀腺珠蛋白上2個(gè)碘酪氨酸殘基的氧化偶聯(lián)。TPO同時(shí)需要碘和H2O2來激活激素合成。在參考書中可見TPO功能的描述，TPO可從甲狀腺微粒體部分純化取得，包括胰蛋白酶消化和清除處理。以往，甲狀腺微粒體部分常常作為抗原用以檢測(cè)TPO抗體；然而，微粒體抗體在

12、較舊文獻(xiàn)中也能查閱。TPOAb一般屬于IgGI或IgG4，隨病例不同而異。TPOAb代表自身免疫性甲狀腺疾病或有甲狀腺功能障礙的危險(xiǎn)。2.2  檢測(cè)方法  （1）免疫熒光實(shí)驗(yàn)：此實(shí)驗(yàn)應(yīng)用靈長類甲狀腺冷凍切片。微粒體抗體能在甲狀腺上皮細(xì)胞頂部細(xì)胞質(zhì)上發(fā)出熒光，其結(jié)果用效價(jià)表示。（2）被動(dòng)血凝反應(yīng)：鞣化紅細(xì)胞制備人甲狀腺微粒體處理，可被動(dòng)凝聚成褐色結(jié)果，也用效價(jià)表示。（3）免疫分析：此方法用包被單抗隆TPOAb和血清中TPOAb與加入用放射同位素或發(fā)光標(biāo)記的TPO，然后用蛋白A將TPOAb與標(biāo)記TP復(fù)合物沉淀出來?；蛴媒瘘S色葡萄球菌形式的固相蛋白A，使反應(yīng)混合物得以分離。分離標(biāo)

13、準(zhǔn)按照醫(yī)學(xué)研究會(huì)（MRC）參考制備66/387，此結(jié)果單位是kIU/L。2.3  適應(yīng)證  （1）未知病因的TSH升高；（2）未知病因的甲狀腺腫；（3）疑為多腺體自身免疫性疾病的評(píng)估；（4）自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評(píng)價(jià)；（5）作用于甲狀腺藥物（如鋰鹽、胺碘酮）或作用于免疫系統(tǒng)的藥物（如細(xì)胞因子、干擾素）治療過程中，發(fā)展為甲狀腺障礙的危險(xiǎn)評(píng)價(jià)；（6）產(chǎn)后甲狀腺炎（孕期或產(chǎn)后）危險(xiǎn)篩選；（7）未知病因的甲亢的鑒別診斷。2.4  臨床應(yīng)用  與其他甲狀腺抗體一樣，TPOAb在甲狀腺功能完全正常的健康人體內(nèi)也可能呈陽性，特別是老年人。例如，在85歲以后的具有

14、代表性的人群中，以前無已知的甲狀腺功能障礙16%的婦女和9%的男人的TPOAb濃度100ku/L，在檢測(cè)限以上1。TPOAb輕度上升在非免疫性甲狀腺功能障礙中也有發(fā)現(xiàn)，如甲狀腺處于自身免疫功能狀態(tài)的疾病或甲狀腺腫，同樣其他一些自身免疫性疾病也有發(fā)現(xiàn)，如艾迪生病、惡性貧血、1型糖尿病、白斑或可激活免疫系統(tǒng)的疾病，如慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性膽囊纖維化癥或丙肝2。高濃度TPOAb（2000ku/L）幾乎都是在HLADR3或DR5病人中發(fā)現(xiàn)，這些單倍型與免疫性甲狀腺疾病有關(guān)。在橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎的病人中，TPO升高率達(dá)90%3。在GD中，比率稍低。在自身免疫性甲狀腺疾病中，TPO

15、濃度與臨床征象一致，因?yàn)門POAb是通過激活補(bǔ)體和淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞裂解作用來破壞甲狀腺細(xì)胞4。婦女的TPOAb產(chǎn)生，能通過常染色體顯性方式遺傳。3  甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）與TPOAb相比，TGAb在免疫性甲狀腺疾病的診斷中沒有那么重要。TGAb可用免疫分析法檢測(cè)（RIA、IRMA、ELJSA、ILMA）5。在60%70%橋本甲狀腺炎和原發(fā)性黏液性水腫的病人中可有TGAb升高，GD病人20%40%TGAb升高6。TGAb只與TPOAb陰性和疑為自身免疫性甲狀腺疾病有關(guān)。另外，TGAb測(cè)定還可用于甲狀腺球蛋白濃度增加的病人，因?yàn)門GAb會(huì)干擾在甲狀腺球蛋白分析。4 

16、甲狀腺激素自身抗體（THAAb）THAAb對(duì)T4和T3是特異的，是唯一干擾甲狀腺功能檢測(cè)的已報(bào)道的抗體7，THAAb主要是IgG同種型，它隨檢測(cè)方法、研究時(shí)間以及研究病人種類而變。總體上來說THAAb在人群中的發(fā)生率還是低的，但是在甲減、甲亢和非甲狀腺自身免疫性疾病中，它們的發(fā)生率可能較高。在檢測(cè)THAAb時(shí)，還有另外2種情況要考慮：（1）采用類甲狀腺素的方法，似乎比用自身激素做測(cè)定的更廣泛。（2）在大多數(shù)THAAb陽性樣本中，抗微粒體和（或）抗甲狀腺球蛋白抗體的干擾也可同時(shí)檢測(cè)到。【參考文獻(xiàn)】1  Sundbeck G, Eden S, Iundberg PA, et al. Pr

17、evalence of serun antithyroid peroxidaseantibodies in 85-year old women. Clin Chem,1995,41:707-712.2  Thyroid Section of the German Society for Endocrinology. Diagnosis and therapy of thyroid disorders. Quality assurance recommendations. Internist,1997,38:177-185.3  Tonacchera M, Van Sande J, Parma J, et al. TSH receptor and disease. Clin Endocrinol,1996,44:621-633.4  Uy HL, Reasner CA. Elevated thyroxine levels, in an euthyroid patient. Postgrad Med,1994,96:195-202.5  Visser JT. Pathways of thyroid hormone metabolism. Acta Med Austriaca