痰飲咳嗽病脈證并治第十二

1、痰飲咳嗽病脈證并治第十二n 概述概述 痰飲有廣義與狹義之分痰飲有廣義與狹義之分 留飲與伏飲的概念留飲與伏飲的概念 留飲留飲重在重在久留久留重在重在難于根除、具有發(fā)作性。難于根除、具有發(fā)作性。問曰問曰：夫飲有四，夫飲有四，何謂也？師曰，有何謂也？師曰，有痰飲，有懸飲，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。溢飲，有支飲。( (一一) )問曰問曰：四飲何以為異？四飲何以為異？師曰師曰：其人素盛今瘦，其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，

2、身體疼重，不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ^之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。腫，謂之支飲。( (二二) )提要：論述四飲主癥與病機提要：論述四飲主癥與病機l狹義痰飲狹義痰飲 病機病機脾運不健，飲走胃腸脾運不健，飲走胃腸主癥主癥 飲偏在胃飲偏在胃背冷如掌大、胸脅支滿、嘔吐清水背冷如掌大、胸脅支滿、嘔吐清水 涎沫而不渴、眩暈、短氣、心下痞涎沫而不渴、眩暈、短氣、心下痞 滿、心下悸滿、心下悸 飲偏在腸飲偏在腸腸間瀝瀝有聲、腹?jié)M、大便秘結(jié)或腸間瀝瀝有聲、腹?jié)M、大便秘結(jié)或 溏泄涎沫、臍下悸溏泄涎沫、臍下悸與狹義痰飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病與狹義痰飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病l

3、懸飲懸飲 病機病機飲流脅下，肝肺氣機不利飲流脅下，肝肺氣機不利 主癥主癥咳唾并牽引胸脅作痛咳唾并牽引胸脅作痛 與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病l溢飲溢飲 病機病機肺失宣發(fā)，脾失健運，飲溢四肢肌表肺失宣發(fā)，脾失健運，飲溢四肢肌表 主癥主癥身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出、四肢歷節(jié)痛身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出、四肢歷節(jié)痛 與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病l支飲支飲 病機病機飲聚胸膈，凌心射肺飲聚胸膈，凌心射肺 主癥主癥咳逆倚息、短氣不得臥、喘滿、其形如腫咳逆倚息、短氣不得臥、喘滿、其形如腫 心下堅滿。心下堅滿。 與支飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病與支飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病病痰飲者，當(dāng)以溫

4、病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。藥和之。( (十五十五) )溫藥能否擔(dān)當(dāng)此任？溫藥能否擔(dān)當(dāng)此任？溫藥的作用：溫藥的作用：振奮陽氣振奮陽氣 開發(fā)腠理開發(fā)腠理 通行水道通行水道痰飲病為什么需要用溫藥？痰飲病為什么需要用溫藥？l 痰飲的形成：痰飲的形成：與陽氣不運、不宣、不化有關(guān)與陽氣不運、不宣、不化有關(guān)l 痰飲的性質(zhì)痰飲的性質(zhì)陰邪、易遏陽、易傷陽陰邪、易遏陽、易傷陽 l 痰飲的消除：痰飲的消除：有賴于陽氣能運、能宣、能溫有賴于陽氣能運、能宣、能溫化化心下有痰飲，胸脅心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂支滿，目眩，苓桂術(shù)湯主之。術(shù)湯主之。( (十六十六) )病機歸納：病機歸納： 脾胃陽虛，飲停心下，升降失常。脾

5、胃陽虛，飲停心下，升降失常。證候分析與補充：證候分析與補充：l胸脅支滿胸脅支滿l目眩目眩l背冷如掌大背冷如掌大l短氣短氣l心悸心悸l小便不利小便不利l 舌質(zhì)淡嫩或邊有齒痕，苔薄白潤，甚至水滑舌質(zhì)淡嫩或邊有齒痕，苔薄白潤，甚至水滑l 脈沉緊或沉弦或弦滑脈沉緊或沉弦或弦滑治法：溫陽蠲飲，健脾利水治法：溫陽蠲飲，健脾利水l溫而兼消溫而兼消 桂枝辛溫通陽桂枝辛溫通陽 茯苓淡滲利水茯苓淡滲利水l溫而不燥溫而不燥 桂枝辛甘溫桂枝辛甘溫 甘草甘、平，能和中護液甘草甘、平，能和中護液方方義義分分析析l選方思路選方思路 脾胃陽虛，飲停中焦脾胃陽虛，飲停中焦l所治病證舉隅所治病證舉隅1.1.以眩暈為主癥的疾病以眩

6、暈為主癥的疾病梅尼埃病、高血壓病引起的眩梅尼埃病、高血壓病引起的眩暈、腦震蕩后遺之眩暈癥、頸性眩暈癥；暈、腦震蕩后遺之眩暈癥、頸性眩暈癥；2.2.以胸脅脹滿為主癥的疾病以胸脅脹滿為主癥的疾病胸腔積液；胸腔積液；3.3.以心悸為主癥的疾病以心悸為主癥的疾病慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性肺源性心臟病心力衰竭）、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病、慢性肺源性心臟病心力衰竭）、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病、心動過緩、心律失常；心動過緩、心律失常；4.4.具有飲停脾虛病機的疾病具有飲停脾虛病機的疾病慢性肺心病急性發(fā)作、冠慢性肺心病急性發(fā)作、冠心病、心包積液、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、小兒支氣心病

7、、心包積液、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、小兒支氣管肺炎恢復(fù)期、幽門痙攣癥、胃潴留、慢性胃炎（辨屬水管肺炎恢復(fù)期、幽門痙攣癥、胃潴留、慢性胃炎（辨屬水飲上逆者）、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變等。飲上逆者）、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變等。心下有支飲，其人心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主苦冒眩，澤瀉湯主之。之。 ( (二十五二十五) )病機歸納：病機歸納： 心下飲盛上泛，蒙蔽清陽。心下飲盛上泛，蒙蔽清陽。主癥與證候補充：主癥與證候補充：l頭目眩暈不敢動，動則加重頭目眩暈不敢動，動則加重l常伴緊箍感、沉重感或重壓感常伴緊箍感、沉重感或重壓感l(wèi)自覺精神不爽自覺精神不爽l可伴嘔吐清水可伴嘔吐清水l舌質(zhì)常常胖大寬厚或邊

8、有齒痕、舌質(zhì)常常胖大寬厚或邊有齒痕、 苔白膩或白滑苔白膩或白滑l脈弦滑脈弦滑 治法：治法： 利水消飲補脾利水消飲補脾l凡病機為凡病機為飲盛上泛飲盛上泛的眩暈，無論何病，都可運用。的眩暈，無論何病，都可運用。l高脂血癥、中耳積液、化膿性中耳炎等，與水濕上高脂血癥、中耳積液、化膿性中耳炎等，與水濕上泛有關(guān)者，有較好療效。泛有關(guān)者，有較好療效。l臨床常隨疾病加味臨床常隨疾病加味治眩暈，多與苓桂術(shù)甘湯合用，常選加鉤藤、石治眩暈，多與苓桂術(shù)甘湯合用，常選加鉤藤、石菖蒲、菊花、酸棗仁等；菖蒲、菊花、酸棗仁等；治中耳疾患，常選加柴胡、石菖蒲；治中耳疾患，常選加柴胡、石菖蒲；治高脂血癥，可選加制首烏、決明子等

9、。治高脂血癥，可選加制首烏、決明子等。應(yīng)用本方，須留意應(yīng)用本方，須留意 原方中原方中 澤瀉澤瀉: :白術(shù)白術(shù)=5:2=5:2 常用量為常用量為 202030g30g 有時甚至達有時甚至達60g60g嘔家本渴，渴者為欲解，嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。故也，小半夏湯主之。 ( (二十八二十八) )卒嘔吐，心下痞，膈間卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。加茯苓湯主之。( (三十三十) )先渴后嘔，為水停心下，先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。湯主之。( (四十一四十一) )

10、為何嘔家為何嘔家“渴者為欲解渴者為欲解”：飲隨嘔吐而排出體外；陽氣漸復(fù)，故見口渴。飲隨嘔吐而排出體外；陽氣漸復(fù)，故見口渴?！跋瓤氏瓤省碑a(chǎn)生的機理：產(chǎn)生的機理：心下素有飲停，妨礙津液上承。心下素有飲停，妨礙津液上承。導(dǎo)致導(dǎo)致“后嘔后嘔”的機理：的機理：飲水后加重飲邪，飲盛上逆。飲水后加重飲邪，飲盛上逆。兩方證病機：兩方證病機：l同：飲停心下（包括膈間和胃脘），胃失和降。同：飲停心下（包括膈間和胃脘），胃失和降。l異：兼飲盛上逆（異：兼飲盛上逆（ 30、41 條）。條）。（ 28 ）條）條 嘔吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白膩，脈緩滑。嘔吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白膩，脈緩滑。（ 30、4

11、1 ）條）條 除見上證外，除見上證外，常伴常伴心下痞滿，頭目昏眩，心下悸心下痞滿，頭目昏眩，心下悸。l蠲飲降逆，和胃止嘔蠲飲降逆，和胃止嘔小半夏湯小半夏湯l蠲飲降逆，和胃止嘔，兼引水下行蠲飲降逆，和胃止嘔，兼引水下行小半夏加茯小半夏加茯苓湯苓湯 選方思路選方思路飲停胃脘飲停胃脘 本方為本方為治嘔的主方、祖方治嘔的主方、祖方 所治病證所治病證主要用于嘔吐主要用于嘔吐 宜隨病機加味宜隨病機加味治各種原因的嘔吐治各種原因的嘔吐 最適宜的嘔吐最適宜的嘔吐水飲致嘔水飲致嘔1.治療腫瘤病化療所致的嘔吐治療腫瘤病化療所致的嘔吐對寒飲停胃，以嘔吐對寒飲停胃，以嘔吐痰涎或清水、舌淡苔白滑潤為特點者療效最好；對胃

12、痰涎或清水、舌淡苔白滑潤為特點者療效最好；對胃陰耗傷，舌紅少苔或無苔、干嘔無物者療效最差。陰耗傷，舌紅少苔或無苔、干嘔無物者療效最差。脾胃氣虛者可合四君子湯；脾胃氣虛者可合四君子湯；中陽不足者可合理中湯；中陽不足者可合理中湯；時發(fā)寒熱、嘔吐苦水者可合小柴胡湯；時發(fā)寒熱、嘔吐苦水者可合小柴胡湯；胃陰不足者可合益胃湯；胃陰不足者可合益胃湯；胃熱者可加黃連、竹茹等。胃熱者可加黃連、竹茹等。2.與理中湯合用治療功能性胃潴留，可隨癥加味：與理中湯合用治療功能性胃潴留，可隨癥加味：寒甚者加吳萸寒甚者加吳萸寒郁化熱者加川連寒郁化熱者加川連嘔吐酸臭者加焦楂曲、谷麥芽嘔吐酸臭者加焦楂曲、谷麥芽泛吐酸水者加海螵蛸

13、泛吐酸水者加海螵蛸大便難解者加生軍（后下）大便難解者加生軍（后下）氣虛甚者加黃芪氣虛甚者加黃芪3.與其它方同用，辨證治療多種疾病過程中出現(xiàn)的嘔與其它方同用，辨證治療多種疾病過程中出現(xiàn)的嘔吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、梅尼埃吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、梅尼埃病、神經(jīng)性嘔吐、尿毒癥、妊娠嘔吐、胃手術(shù)后功能病、神經(jīng)性嘔吐、尿毒癥、妊娠嘔吐、胃手術(shù)后功能性排空障礙、外科術(shù)后等。性排空障礙、外科術(shù)后等。本方主治癥除嘔吐外，還有心下痞、心悸、頭眩等特本方主治癥除嘔吐外，還有心下痞、心悸、頭眩等特點，臨床醫(yī)家常用本方治療具有上述表現(xiàn)，辨證屬于點，臨床醫(yī)家常用本方治療具有上述表現(xiàn)，辨證屬

14、于水飲內(nèi)停的下列病證：水飲內(nèi)停的下列病證： 幽門不全梗阻幽門不全梗阻 惡性腫瘤放療或化療后惡性腫瘤放療或化療后 暈車暈船暈車暈船 前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎 高血壓病高血壓病 臨界高血壓臨界高血壓 右心衰竭右心衰竭 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 妊娠惡阻妊娠惡阻 腎炎尿毒癥腎炎尿毒癥 急慢性胃炎急慢性胃炎 賁門痙攣賁門痙攣假令瘦人臍下有悸，假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。水也，五苓散主之。( (三十一三十一) )l瘦人瘦人l臍下悸臍下悸l吐涎沫吐涎沫l癲眩（癲作癲眩（癲作“顛顛”，顛眩，即頭目眩暈），顛眩，即頭目眩暈）l小便不利小便不利 飲停下焦，泛于中焦，阻遏清

15、陽。飲停下焦，泛于中焦，阻遏清陽。 化氣利水，導(dǎo)飲下出?；瘹饫?，導(dǎo)飲下出。 豬苓、茯苓、澤瀉豬苓、茯苓、澤瀉利水于下利水于下 “消消” 白術(shù)白術(shù)培土制水培土制水 桂枝桂枝溫陽化氣以行水溫陽化氣以行水“溫溫”腹?jié)M，口舌干燥，腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。椒藶黃丸主之。( (二二十九十九) )病機探究：病機探究： 飲結(jié)腸間，氣機不利飲結(jié)腸間，氣機不利證侯分析與鑒別：證侯分析與鑒別：l腹?jié)M腹?jié)M注意其表現(xiàn)特點注意其表現(xiàn)特點l口舌干燥口舌干燥抓住其病機，如何與類似癥鑒別抓住其病機，如何與類似癥鑒別病性屬實病性屬實 治法：通利二便，分消水飲治法：通利二便，分消水飲方義：方

16、義：防己（苦寒）防己（苦寒） 椒目（苦辛溫）椒目（苦辛溫）葶藶子（苦寒）葶藶子（苦寒）大黃（苦寒）大黃（苦寒）攻下實邪攻下實邪 方后注說明：方后注說明：“口中有津液口中有津液”為何意？為何意？ 渴者為何加芒硝？渴者為何加芒硝？利水導(dǎo)飲從小便出利水導(dǎo)飲從小便出最適宜于痰飲（或夾熱）結(jié)聚腸間，邪實氣滯（或兼最適宜于痰飲（或夾熱）結(jié)聚腸間，邪實氣滯（或兼肺壅氣逆）者。肺壅氣逆）者。肺心病引起的水腫、喘咳或右心衰竭肺心病引起的水腫、喘咳或右心衰竭肝硬化腹水肝硬化腹水腎炎水腫腎炎水腫胸腔積液胸腔積液心包積液心包積液胃腸神經(jīng)官能癥（中醫(yī)辨證為痰飲者）胃腸神經(jīng)官能癥（中醫(yī)辨證為痰飲者） 注意：脾虛飲停非本方

17、所宜注意：脾虛飲停非本方所宜。病者脈伏，其人欲病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，此為留飲欲去故也， 甘遂半夏湯主之。甘遂半夏湯主之。 ( (十八十八) )證候特點：證候特點：l多見苔白滑或白膩，脈伏或沉弦多見苔白滑或白膩，脈伏或沉弦l下利的特點：下利的特點：欲自利欲自利所下之物多涎沫所下之物多涎沫有瀉而未盡的感覺有瀉而未盡的感覺伴心下堅滿伴心下堅滿l下利后的反應(yīng)：下利后的反應(yīng)：利反快利反快當(dāng)瀉當(dāng)瀉心下續(xù)堅滿心下續(xù)堅滿實邪復(fù)聚實邪復(fù)聚病機：病機： 飲留胃腸，欲去未能盡去，新飲日積。飲留胃腸，欲去未能盡去，新飲日積。治法：治法： 因勢

18、利導(dǎo)，攻下逐飲。因勢利導(dǎo)，攻下逐飲。方義分析：方義分析：l甘遂甘遂峻逐驅(qū)水飲峻逐驅(qū)水飲l半夏半夏化飲開結(jié)、降濁下行化飲開結(jié)、降濁下行l(wèi)芍藥芍藥散結(jié)開血痹兼顧脾陰散結(jié)開血痹兼顧脾陰l甘草甘草和中護液和中護液甘遂配甘草目的探討甘遂配甘草目的探討l一說：加強攻逐留飲之力一說：加強攻逐留飲之力l一說：緩解甘遂之性急一說：緩解甘遂之性急用蜜意義：緩急、解毒用蜜意義：緩急、解毒注意煎服法：注意煎服法：l甘遂與半夏同煮甘遂與半夏同煮l芍藥與甘草同煮芍藥與甘草同煮l將二藥汁加蜜合煎將二藥汁加蜜合煎l頓服之：不可過服，中病宜止頓服之：不可過服，中病宜止1. 甘遂與甘草的劑量比例甘遂與甘草的劑量比例 當(dāng)兩藥取同一

19、種劑型時當(dāng)兩藥取同一種劑型時 甘草量不宜大于甘遂。甘草量不宜大于甘遂。實驗研究發(fā)現(xiàn)，甘草愈多，毒性亦愈大。實驗研究發(fā)現(xiàn)，甘草愈多，毒性亦愈大。2. 掌握正確煎藥法掌握正確煎藥法3. 嚴格掌握適應(yīng)證嚴格掌握適應(yīng)證 適宜于水飲久留，邪實正不虛的頑疾重癥，如留飲久適宜于水飲久留，邪實正不虛的頑疾重癥，如留飲久瀉、留飲結(jié)胸及腎積水、肝硬化腹水、心包積液等。瀉、留飲結(jié)胸及腎積水、肝硬化腹水、心包積液等。脈沉而弦者，懸飲脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。內(nèi)痛。 ( (二十一二十一) )病懸飲者，十棗湯病懸飲者，十棗湯主之。主之。( (二十二二十二) )證候特點：證候特點：l咳唾并牽引胸脅作痛咳唾并牽引胸脅作痛l心下痞

20、、硬、滿心下痞、硬、滿l苔多白滑或白膩，脈沉弦苔多白滑或白膩，脈沉弦病機：病機： 飲積胸脅，肝肺氣機不利飲積胸脅，肝肺氣機不利治法：治法： 峻逐峻逐水飲，安中和胃水飲，安中和胃屬邪盛體實屬邪盛體實注意本方的制劑、服藥量、服藥時間及藥后注意本方的制劑、服藥量、服藥時間及藥后調(diào)理：調(diào)理：l制劑：制劑：以以湯送藥末湯送藥末l服藥量：服藥量：1.51.8g，因人而異。因人而異。l服藥時間：清晨空腹，每日服藥時間：清晨空腹，每日 1 次。次。l藥后調(diào)理：藥后調(diào)理：若病重且伴有虛象者，可用十棗丸若病重且伴有虛象者，可用十棗丸l十棗湯為逐水的峻劑，最適用于病機為水飲十棗湯為逐水的峻劑，最適用于病機為水飲壅盛

21、，積結(jié)胸脅或脅腹，且體質(zhì)壯實，正氣壅盛，積結(jié)胸脅或脅腹，且體質(zhì)壯實，正氣未衰之證。未衰之證。l臨床常用于滲出性胸膜炎、外傷性胸腔積液、臨床常用于滲出性胸膜炎、外傷性胸腔積液、難治性胸水和腹水等疾病。難治性胸水和腹水等疾病。病溢飲者，當(dāng)發(fā)其病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。小青龍湯亦主之。( (二十三二十三) )傷寒論傷寒論辨太陽病脈證并治上辨太陽病脈證并治上39條：條：“傷傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。證者，大青龍湯發(fā)之?！?病機歸納：病機歸納： 外感風(fēng)寒外感風(fēng)寒 里飲郁熱里飲郁熱主癥及證候

22、補充：主癥及證候補充： 主癥主癥身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出 兼癥兼癥 治法：治法： 因勢利導(dǎo)，發(fā)汗解表因勢利導(dǎo)，發(fā)汗解表肺失宣降，飲溢肌膚肺失宣降，飲溢肌膚外寒郁熱現(xiàn)象外寒郁熱現(xiàn)象外寒里飲見癥外寒里飲見癥 主方主方l大青龍湯散寒化飲，兼清郁熱；大青龍湯散寒化飲，兼清郁熱；l小青龍湯辛溫發(fā)汗，溫化里飲。小青龍湯辛溫發(fā)汗，溫化里飲。 臨床應(yīng)用舉隅臨床應(yīng)用舉隅l治療雜病無汗癥治療雜病無汗癥 膈間支飲，其人喘膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面滿，心下痞堅，面色黧黑，色黧黑， 其脈沉緊，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。芒硝湯主之。 ( (二十五二十五) )詞解詞解l心下痞堅：胸脘部有痞塞堅實感。心下痞堅：胸脘部有痞塞堅實感。l面色黧黑：面色黑而晦黃。面色黧黑：面色黑而晦黃。l虛者胸脘部痞塞堅實感變虛軟。虛者胸脘部痞塞堅實感變虛軟。l實者胸脘部痞塞堅實感如故。實者胸脘部痞塞堅實感如故。 病情分析病情分析l邪實征象：邪實征象：喘滿喘滿心下痞堅心