慢性病管理PPT課件

1、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傅傅 華華為什么要開(kāi)展慢性病的管理創(chuàng)新型慢性病管理模式創(chuàng)新型慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)群組看病的實(shí)施內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、為什么要開(kāi)展慢性病管理一、為什么要開(kāi)展慢性病管理自我保健個(gè)體服務(wù)提供微小系統(tǒng)宏觀系統(tǒng)社會(huì)政治系統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)服務(wù)流程醫(yī)務(wù)人員服務(wù)模式病人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析4P4P 病人（病人（PatientPatient）：熟悉就診病人，重點(diǎn)是）：熟悉就診病人，重點(diǎn)是要了解社區(qū)人群中最常見(jiàn)的疾病。要了解社區(qū)人群中最常見(jiàn)的疾病。 服務(wù)提供者（服務(wù)提供者（

2、ProviderProvider）：重點(diǎn)要了解）：重點(diǎn)要了解“誰(shuí)做了什么誰(shuí)做了什么”。 服務(wù)流程服務(wù)流程/ /流程（流程（ProcessProcess）：社區(qū)衛(wèi)生服）：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行著許多常規(guī)的過(guò)程，分析過(guò)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行著許多常規(guī)的過(guò)程，分析過(guò)程中的環(huán)節(jié)及每個(gè)活動(dòng)。程中的環(huán)節(jié)及每個(gè)活動(dòng)。 服務(wù)模式（服務(wù)模式（PatternPattern）：分析一個(gè)系統(tǒng)已存）：分析一個(gè)系統(tǒng)已存在的某些特征和解決問(wèn)題的方法。在的某些特征和解決問(wèn)題的方法。6服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象/ /就診者就診者基本醫(yī)療：基本醫(yī)療： 以以6060歲以上的歲以上的老年人為主，占老年人為主，占90%90%以上，年齡范圍為以上，年齡范圍

3、為50-8050-80歲。歲。 常見(jiàn)疾病有所謂的常見(jiàn)疾病有所謂的四大金剛四大金剛“高血壓、冠心病、糖尿病、高血壓、冠心病、糖尿病、COPDCOPD”等慢性等慢性病。病。“慢性病的治療和管理慢性病的治療和管理” 使用最多的服務(wù)項(xiàng)目是使用最多的服務(wù)項(xiàng)目是“配藥配藥”和和“掛鹽水掛鹽水” ，占站點(diǎn)所提供服務(wù)項(xiàng)目，占站點(diǎn)所提供服務(wù)項(xiàng)目的的50%50%以上。以上?；竟残l(wèi)生：基本公共衛(wèi)生：工作面向的人群范圍較廣，幾乎涵蓋管轄社區(qū)內(nèi)的所有居民。工作面向的人群范圍較廣，幾乎涵蓋管轄社區(qū)內(nèi)的所有居民。項(xiàng)目項(xiàng)目人數(shù)人數(shù)比例（比例（% %）日常配藥日常配藥37237289.1089.10看病治療看病治療3693

4、6988.5088.50靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液17417441.8041.80接受康復(fù)輔導(dǎo)治療接受康復(fù)輔導(dǎo)治療828219.7019.70健康咨詢健康咨詢757517.9017.90體檢體檢3 30.600.60合計(jì)合計(jì)10741074社區(qū)居民對(duì)于全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)功能使用情況社區(qū)居民對(duì)于全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)功能使用情況社區(qū)慢性病病人社區(qū)醫(yī)院防保人員防保人員或全科醫(yī)生或全科醫(yī)生個(gè)體隨訪現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級(jí)管理模式現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級(jí)管理模式目前醫(yī)療體系慢性病管理隨訪制度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向四類(lèi)人群四類(lèi)人群四類(lèi)措施四類(lèi)措施四種手段四種手段一般人群一般人群高危人群高危人群慢病患者慢病患者康

5、復(fù)人群康復(fù)人群控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素健康教育健康教育養(yǎng)生保健養(yǎng)生保健健康技能健康技能健康行為健康行為 三早三早健康篩查健康篩查健康檔案健康檔案健康自檢健康自檢遠(yuǎn)程會(huì)診遠(yuǎn)程會(huì)診規(guī)范化管理規(guī)范化管理心腦血管病心腦血管病糖尿病糖尿病腫瘤腫瘤慢阻肺慢阻肺康復(fù)管理康復(fù)管理康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練老年護(hù)理老年護(hù)理臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷健康促進(jìn)健康促進(jìn) 健康管理健康管理 疾病管理疾病管理 康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理 二、創(chuàng)新式慢性病管理模式二、創(chuàng)新式慢性病管理模式 慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)處于低處于低危險(xiǎn)狀危險(xiǎn)狀態(tài)態(tài)預(yù)防干預(yù)預(yù)防干預(yù)臨床干預(yù)臨床干預(yù)健康健康疾疾病病健康管理健康管理疾病管理疾病管

6、理進(jìn)入疾進(jìn)入疾病危險(xiǎn)病危險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)發(fā)生早發(fā)生早期期出現(xiàn)出現(xiàn)臨床臨床癥狀癥狀疾病疾病發(fā)生發(fā)生預(yù)防干預(yù)預(yù)防干預(yù) 二、慢性病管理二、慢性病管理 根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜合的一體化保健方式以及合理的費(fèi)用合的一體化保健方式以及合理的費(fèi)用支付體系，來(lái)控制疾病的發(fā)展和提高支付體系，來(lái)控制疾病的發(fā)展和提高患者的生活質(zhì)量，并有效地控制醫(yī)療患者的生活質(zhì)量，并有效地控制醫(yī)療的費(fèi)用。的費(fèi)用。 慢性病管理特點(diǎn)慢性病管理特點(diǎn) 重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病后的臨床診治、后的臨床診治、 康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；康復(fù)、并發(fā)癥的

7、預(yù)防與治療等）； 強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作； 提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐，它通過(guò)確定疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐，它通過(guò)確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。結(jié)局改善，費(fèi)用降低結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)院基層醫(yī)院）支持自支持自我管理我管理

8、改變服務(wù)改變服務(wù)提供系統(tǒng)提供系統(tǒng)決策決策支持支持臨床信臨床信息系統(tǒng)息系統(tǒng)社區(qū)社區(qū)資源及政策資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）積極的政策環(huán)境積極的政策環(huán)境富有成效富有成效的互動(dòng)的互動(dòng)有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有準(zhǔn)備、有準(zhǔn)備、有積極性的有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式原則原則 以病人為中心以病人為中心 循證為基礎(chǔ)循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式目的目的急性問(wèn)題急性問(wèn)題無(wú)序看病無(wú)序看病開(kāi)藥配藥開(kāi)藥配藥積極主動(dòng)積極主動(dòng)有計(jì)劃看病有計(jì)劃看病藥物藥物

9、+ +非藥物非藥物治療治療結(jié)局結(jié)局延延緩緩疾疾病病進(jìn)進(jìn)展展改改善善生生活活質(zhì)質(zhì)量量降降低低醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式要素要素 有效地團(tuán)隊(duì)合作和群組看病有效地團(tuán)隊(duì)合作和群組看病 慢性病自我管理等社區(qū)的支持慢性病自我管理等社區(qū)的支持 質(zhì)量控制體系質(zhì)量控制體系 衛(wèi)生行政管理和醫(yī)保政策支持衛(wèi)生行政管理和醫(yī)保政策支持 可靠和實(shí)用的病人健康檔案建立可靠和實(shí)用的病人健康檔案建立 合理有效的信息系統(tǒng)合理有效的信息系統(tǒng)社區(qū)社區(qū)資源及政策資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人“病人了解高血壓的發(fā)病

10、人了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，明確自生、發(fā)展過(guò)程，明確自己作為日常自我管理者己作為日常自我管理者的責(zé)任和角色。把醫(yī)務(wù)的責(zé)任和角色。把醫(yī)務(wù)人員看作是自己疾病管人員看作是自己疾病管理的指導(dǎo)者，而不是主理的指導(dǎo)者，而不是主導(dǎo)者。在家人和保健提導(dǎo)者。在家人和保健提供者指導(dǎo)下開(kāi)展自我管供者指導(dǎo)下開(kāi)展自我管理活動(dòng)。理活動(dòng)。” 衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院）支持自我管理支持自我管理改變服務(wù)改變服務(wù)提供系統(tǒng)提供系統(tǒng)決策決策支持支持臨床信息臨床信息系統(tǒng)系統(tǒng)有準(zhǔn)備、有準(zhǔn)備、有積極性的有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)“在病人就診時(shí)，他們?cè)诓∪司驮\時(shí)，他們手頭上有病人的健康信手頭上有病人的健康信息，知

11、道提供什么有效息，知道提供什么有效的服務(wù)，有為高血壓病的服務(wù)，有為高血壓病人提供臨床服務(wù)和自我人提供臨床服務(wù)和自我管理支持所需要的人員管理支持所需要的人員幫助、設(shè)備和時(shí)間幫助、設(shè)備和時(shí)間” 有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有準(zhǔn)備、有準(zhǔn)備、有積極性的有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)富有成效富有成效的互動(dòng)的互動(dòng)“富有成效的互動(dòng)富有成效的互動(dòng)”病人與專(zhuān)業(yè)人員見(jiàn)面時(shí)（如隨訪病人與專(zhuān)業(yè)人員見(jiàn)面時(shí)（如隨訪或病人就診時(shí)），醫(yī)生能對(duì)病人或病人就診時(shí)），醫(yī)生能對(duì)病人進(jìn)行自我管理技能、自信心和臨進(jìn)行自我管理技能、自信心和臨床狀況的評(píng)價(jià)；調(diào)整治療方案（床狀況的評(píng)價(jià)；調(diào)整治療方案（如果有必要）；

12、共同設(shè)定管理目如果有必要）；共同設(shè)定管理目標(biāo)；解決病人遇到的問(wèn)題；安排標(biāo)；解決病人遇到的問(wèn)題；安排定期的隨訪。定期的隨訪。 結(jié)局改善，費(fèi)用降低結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)院基層醫(yī)院）支持自支持自我管理我管理改變服務(wù)改變服務(wù)提供系統(tǒng)提供系統(tǒng)決策決策支持支持臨床信臨床信息系統(tǒng)息系統(tǒng)社區(qū)社區(qū)資源及政策資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）積極的政策環(huán)境積極的政策環(huán)境富有成效富有成效的互動(dòng)的互動(dòng)有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有準(zhǔn)備、有準(zhǔn)備、有積極性的有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式

13、三、創(chuàng)新式慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)三、創(chuàng)新式慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)1 1、以家庭醫(yī)生制為核心、以家庭醫(yī)生制為核心 二個(gè)抓手：核心核心家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生支撐支撐全科團(tuán)隊(duì)全科團(tuán)隊(duì)后盾后盾社區(qū)各類(lèi)資源、上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)各類(lèi)資源、上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)容內(nèi)容健康管理、疾病管理健康管理、疾病管理保障保障社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、按人頭預(yù)付社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、按人頭預(yù)付2 2、整合式的、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)、家庭社區(qū)、家庭醫(yī)院醫(yī)院共享信息系統(tǒng)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)3 3、夯實(shí)信息化基礎(chǔ)、夯實(shí)信息化基礎(chǔ) 基礎(chǔ)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資

14、源整合應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資源整合實(shí)施以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程實(shí)施以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程4 4、加強(qiáng)衛(wèi)生隊(duì)伍的能力建設(shè)、加強(qiáng)衛(wèi)生隊(duì)伍的能力建設(shè)貫徹臨床指南貫徹臨床指南 貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性 1. 1. 信息具有權(quán)威性信息具有權(quán)威性 2. 2. 專(zhuān)家的集體論證達(dá)成一致的建議專(zhuān)家的集體論證達(dá)成一致的建議 3. 3. 病人管理的建議病人管理的建議 4. 4. 澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問(wèn)題澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問(wèn)題 5 5、提高病人的自我管理能力、提高病人的自我管理能力病人教育病人教育_ 主導(dǎo)型主導(dǎo)型病人教育病人教育_

15、參與式參與式教授病人自我管理技能教授病人自我管理技能 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力 提高病人的依從性提高病人的依從性 提高病人的自我效能提高病人的自我效能 矯正病人的行為矯正病人的行為 改善病人情緒改善病人情緒整個(gè)人群整個(gè)人群 自我管理的目標(biāo)人群自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期急癥期和高危期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人癥狀平穩(wěn)和健康人專(zhuān)業(yè)人員管理專(zhuān)業(yè)人員管理自我照顧自我照顧自我管理的目標(biāo)人群自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期急癥期和高危期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人癥狀平穩(wěn)和健康人專(zhuān)業(yè)人員管理專(zhuān)業(yè)人員管理自我照顧自我照顧是消極的自我管理者？是消極的自我管理者？(完全依賴(lài)醫(yī)生完全依

16、賴(lài)醫(yī)生) ？還還是積極的自我管理者？是積極的自我管理者？醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員的的支支持持平衡膳食平衡膳食適度鍛煉適度鍛煉免疫接種免疫接種體檢就診體檢就診壓力的管理壓力的管理情緒管理情緒管理 一個(gè)人的保健時(shí)間構(gòu)成一個(gè)人的保健時(shí)間構(gòu)成疲勞的管理疲勞的管理睡眠調(diào)節(jié)睡眠調(diào)節(jié) 管理環(huán)管理環(huán) 支持小組模式支持小組模式 自我效能理論自我效能理論自我管理理論基礎(chǔ)自我管理理論基礎(chǔ)管理環(huán)管理環(huán)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定計(jì)劃組織實(shí)施監(jiān)測(cè)反饋病人參與病人參與管理學(xué)理論應(yīng)用到個(gè)人的生活中管理學(xué)理論應(yīng)用到個(gè)人的生活中 如何發(fā)現(xiàn)個(gè)人的問(wèn)題如何發(fā)現(xiàn)個(gè)人的問(wèn)題 如何找出解決問(wèn)題的方法如何找出解決問(wèn)題的方法 如何制定計(jì)劃：目標(biāo)、策略、實(shí)施的方案如

17、何制定計(jì)劃：目標(biāo)、策略、實(shí)施的方案 反饋與評(píng)估反饋與評(píng)估支持小組模式支持小組模式 人類(lèi)具有相互依存的社會(huì)屬性；人類(lèi)具有相互依存的社會(huì)屬性； 人們通過(guò)相互學(xué)習(xí)來(lái)提高生存的本領(lǐng)。人們通過(guò)相互學(xué)習(xí)來(lái)提高生存的本領(lǐng)。 通過(guò)有組織小組成員內(nèi)的互動(dòng)可以緩解心理壓力通過(guò)有組織小組成員內(nèi)的互動(dòng)可以緩解心理壓力和改變行為和改變行為慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)自我效能理論自我效能理論 慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效自我效能能”的提高的提高 自我效能（自我效能（self-efficacyself-efficacy）指的是個(gè)體對(duì)

18、自己執(zhí)行指的是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。 我行！我行！我能做到！我能做到！健康狀況健康狀況 自我效能與健康的關(guān)系自我效能與健康的關(guān)系自我效能自我效能健康行為健康行為信念和情緒信念和情緒健康狀況健康狀況自我效能自我效能健康行為健康行為信念和情緒信念和情緒成功地完成過(guò)某行為成功地完成過(guò)某行為(過(guò)去的成功經(jīng)驗(yàn)過(guò)去的成功經(jīng)驗(yàn))間接經(jīng)驗(yàn)間接經(jīng)驗(yàn) (觀察其他人執(zhí)行某行為觀察其他人執(zhí)行某行為)口頭勸說(shuō)口頭勸說(shuō):你能完成這項(xiàng)活動(dòng)你能完成這項(xiàng)

19、活動(dòng)情感激發(fā)情感激發(fā)激發(fā)出積極的情感激發(fā)出積極的情感 提高自我效能的途徑提高自我效能的途徑口頭勸說(shuō)和支持：口頭勸說(shuō)和支持：積極的小組學(xué)習(xí)環(huán)境積極的小組學(xué)習(xí)環(huán)境生理狀態(tài)：生理狀態(tài)：癥狀管理方法癥狀管理方法行為、任務(wù)的完成：行為、任務(wù)的完成：設(shè)定和達(dá)到目標(biāo)設(shè)定和達(dá)到目標(biāo)別人的經(jīng)驗(yàn)：別人的經(jīng)驗(yàn)：接觸同輩做得好的人接觸同輩做得好的人自我管理的提高自我效能途徑自我管理的提高自我效能途徑四、以群組看病的方式四、以群組看病的方式開(kāi)展慢性病管理開(kāi)展慢性病管理社區(qū)慢性病病人慢性病自我管慢性病自我管理健康教育理健康教育慢性病自我管理小組慢性病自我管理小組社區(qū)醫(yī)院防保人員防保人員或全科醫(yī)生或全科醫(yī)生群組隨訪群組隨訪

20、群組隨訪群組治療群組治療過(guò)去：過(guò)去：一個(gè)醫(yī)生對(duì)一個(gè)病人一個(gè)醫(yī)生對(duì)一個(gè)病人 現(xiàn)在：現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)( (臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護(hù)士）對(duì)一組病人臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護(hù)士）對(duì)一組病人 （15-2015-20人人 1.51.5小時(shí)左右）小時(shí)左右）群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備 組建群組看病的團(tuán)隊(duì)以及團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)1. 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)服務(wù)的形式，組建群組看病團(tuán)隊(duì)。2. 培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生： 培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容 （1）了解他們對(duì)群組干預(yù)的看法和意見(jiàn)，介紹群組干預(yù)模式，統(tǒng)一思想、轉(zhuǎn)變觀念。 （2）介紹群組干預(yù)的實(shí)施過(guò)程和方法 （3）小組領(lǐng)導(dǎo)方法的介紹，管理技能的培養(yǎng)。 （4）群組干預(yù)內(nèi)容的培訓(xùn)

21、（5）相關(guān)疾病診斷、治療等知識(shí)的培訓(xùn)。群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備 明確團(tuán)隊(duì)成員各自的職責(zé)要求：職責(zé)明確得越細(xì)，工作就越有序而不漏。 了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進(jìn)行分組了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進(jìn)行分組進(jìn)行分組 收集病人的信息 病人個(gè)人和家庭的基本情況、病情、需求等。 2制定病人疾病管理的目標(biāo)：總目標(biāo)和階段目標(biāo)。所制定的目標(biāo)要讓病人知道和充分理解。 3. 病人的分組 3. 3. 病人的分組病人的分組 根據(jù)病人的情況，并結(jié)合病人的意愿，將他們分成每20人左右的小組。 明確主要的責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士，在病人中確定一名小組長(zhǎng)，配合醫(yī)生和護(hù)士的工作。 在分組時(shí)，

22、整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員要一起討論，共同了解所要分組對(duì)象的具體情況和需求，以便在以后的活動(dòng)中能有效地調(diào)動(dòng)病人的積極性，進(jìn)行有效的疾病管理。社區(qū)的宣傳動(dòng)員社區(qū)的宣傳動(dòng)員 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)向符合條件的門(mén)診病人發(fā)放預(yù)約宣傳單，讓病人參加群組治療。 通過(guò)居委會(huì)衛(wèi)生干部在準(zhǔn)備開(kāi)展群組看病的全科團(tuán)隊(duì)所管轄居委會(huì)、小區(qū)門(mén)口張貼海報(bào)，樓組長(zhǎng)發(fā)放預(yù)約的宣傳單進(jìn)行社區(qū)動(dòng)員，招募愿意參加群組看病的患者報(bào)名。疾病的管理規(guī)范疾病的管理規(guī)范 根據(jù)疾病分組，確定各種疾病的管理規(guī)范或指南。如高血壓管理指南、糖尿病管理指南，等。團(tuán)隊(duì)成員對(duì)這些規(guī)范或指南認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握。確定評(píng)價(jià)指標(biāo)確定評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床效果指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)，等。臨床效果指標(biāo)可

23、由所管理的疾病來(lái)確定，如高血壓管理的一些效果指標(biāo)、糖尿病管理的一些效果指標(biāo)。群組看病的具體實(shí)施群組看病的具體實(shí)施 首先確定群組干預(yù)的相關(guān)流程，明確團(tuán)隊(duì)成員各自的分工和合作。包括提前的預(yù)約、健康教育的內(nèi)容制定、個(gè)體化的診斷治療等具體工作； 收集評(píng)估所需的基線調(diào)查和后期的評(píng)估調(diào)查資料 按照預(yù)定的時(shí)間，分別定期對(duì)各群組進(jìn)行干預(yù)。 要保證對(duì)群組治療的成員一次配備2周的藥物，減少他們因?yàn)槌Ｒ?guī)配藥而就診的次數(shù)；實(shí)施方法實(shí)施方法 群組看病按相同的病種分組，可以結(jié)合本轄區(qū)的常見(jiàn)病，如高血壓、糖尿病、慢阻肺、關(guān)節(jié)炎等將病人分成小組，每組20人左右。每次治療時(shí)間約1.5小時(shí)左右，頻率為每2周1次。實(shí)施方法實(shí)施方法

24、 小組成員以干預(yù)者為中心，圍坐在一起，每個(gè)成員都能直接與干預(yù)者進(jìn)行語(yǔ)言和表情的接觸和交流。實(shí)施方法實(shí)施方法 群組看病的內(nèi)容，主要是健康教育和臨床疾病的診斷治療。在實(shí)施群組看病的過(guò)程中，健康教育的主要內(nèi)容就是圍繞該疾病的主要危險(xiǎn)因素的干預(yù)進(jìn)行.各部門(mén)的職責(zé)各部門(mén)的職責(zé)街道辦事處主要負(fù)責(zé)：街道辦事處主要負(fù)責(zé)： 1名衛(wèi)生干部負(fù)責(zé) 社區(qū)動(dòng)員： 為開(kāi)展群組治療活動(dòng)提供支持（提供活動(dòng)場(chǎng)所、白板、水筆、飲用水等），配合社區(qū)全科醫(yī)生完成干預(yù)活動(dòng)。2. 2. 衛(wèi)生行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)：衛(wèi)生行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)： （1）協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道辦事處的各項(xiàng)工作； （2）將群組管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)工作； （3）

25、負(fù)責(zé)保證社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)時(shí)間安排； （4）提供必要政策、人力、經(jīng)費(fèi)支持：如考核、評(píng)估的政策等。3. 3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)： （1）配合社區(qū)動(dòng)員 （2）制定群組治療服務(wù)的激勵(lì)考核措施 （3）組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)志愿小志愿小組組長(zhǎng)講課的好處長(zhǎng)講課的好處 節(jié)省醫(yī)療成本節(jié)省醫(yī)療成本 本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)更具凝聚力；本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)更具凝聚力； 志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語(yǔ)言，用最真切的情感體恤病友的疾苦；志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語(yǔ)言，用最真切的情感體恤病友的疾苦； 創(chuàng)建主動(dòng)參與的氛圍、挖掘病友成功經(jīng)驗(yàn)，為教育提供了活教材；創(chuàng)建主動(dòng)參與的氛

26、圍、挖掘病友成功經(jīng)驗(yàn)，為教育提供了活教材； 病友間的相互督導(dǎo)，改變行為，達(dá)到教育目的。病友間的相互督導(dǎo)，改變行為，達(dá)到教育目的。培訓(xùn)小組長(zhǎng)培訓(xùn)小組長(zhǎng)培訓(xùn)自我管理小組長(zhǎng)培訓(xùn)自我管理小組長(zhǎng)小組長(zhǎng)給病人上課小組長(zhǎng)給病人上課小組長(zhǎng)的培訓(xùn)小組長(zhǎng)的培訓(xùn)CDSMPCDSMP實(shí)施步驟實(shí)施步驟 小組長(zhǎng)給病人授課小組長(zhǎng)給病人授課 (志愿者志愿者)小組長(zhǎng)給病人授課小組長(zhǎng)給病人授課慢性病自我管理主要內(nèi)容和基本技能慢性病自我管理主要內(nèi)容和基本技能對(duì)象對(duì)象： 社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、COPDCOPD、糖尿病、腫瘤及其他慢性病者，自愿報(bào)名參加。糖尿病、腫瘤及其他慢性病者，自愿報(bào)名參加

27、。自我管理課程概述：自我管理課程概述：共共6 6-10-10次課，每周上課一次，每次次課，每周上課一次，每次1.51.5小時(shí)左右。小時(shí)左右。內(nèi)容由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng)，以小組的形內(nèi)容由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng)，以小組的形式在社區(qū)內(nèi)教給式在社區(qū)內(nèi)教給10-1510-15名病人。名病人。上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容 & & 自我管理和慢性病的概述自我管理和慢性病的概述 & & 目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定/ /制訂行動(dòng)計(jì)劃制訂行動(dòng)計(jì)劃 & & 反饋反饋/ /解決問(wèn)題解決問(wèn)題 & & 健身健身/ /鍛煉鍛煉 &

28、; & 如如何處理生氣、憂郁等不良情緒何處理生氣、憂郁等不良情緒 & & 放松放松/ /認(rèn)知性癥狀管理方法認(rèn)知性癥狀管理方法 & & 氣短氣短 & & 合理營(yíng)養(yǎng)合理營(yíng)養(yǎng) & & 疲勞的管理疲勞的管理 & & 社區(qū)資源的利用；社區(qū)資源的利用； & & 藥物的使用藥物的使用 & & 如何與人（包括衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員）交流如何與人（包括衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員）交流 & & 與醫(yī)生配合與醫(yī)生配合慢性病自我管理的任務(wù)對(duì)于許多慢性病人來(lái)說(shuō)，對(duì)于許多慢性病人來(lái)說(shuō)，“自我管理是終生的任務(wù)自我管理是終生的任務(wù)” 所有慢性病人的共同的自我管理任務(wù)有三類(lèi)：所有慢性病人的共同的自我管理任務(wù)有三類(lèi)：1.所患疾病的醫(yī)療和行為管理所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、（如按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、 改變不良飲食習(xí)慣）改變不良飲食習(xí)慣）2.角色管理角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往）（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往）3.