腹腔鏡膽囊切除膽道損傷的原因及預(yù)防

1、腹腔鏡膽囊切除膽道損傷的原因及預(yù)防         【摘要】  目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽道損傷的發(fā)生原因,預(yù)防措施。方法：回顧我院11年來開展LC 7 210例的臨床資料,分析其損傷發(fā)生的原因、部位。結(jié)果：膽道損傷18例,膽道損傷發(fā)生率025%。結(jié)論：規(guī)范腔鏡醫(yī)師培訓(xùn),提高腔鏡操作技術(shù),嚴把手術(shù)質(zhì)量關(guān),避免自信盲目,重視解剖變異、病理性異常的術(shù)式選擇,中轉(zhuǎn)手術(shù)是預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵 ?！娟P(guān)鍵詞】  腹腔鏡;膽道損傷;原因;預(yù)防Cause and prevention of biliar

2、y duct injury in laparoscopic cholecystectomy NIU Jiangping,LU Yu,SONG Yuanyuan.Dept. of Hepatobiliary Surgery,Peoples Hospital of Hanzhong,Hanzhong 723000,China【Abstract】  bjective:To investigate the cause and prevention of biliary duct injury in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:After

3、revewing the clinical data of 7 210 LC cases in the last 11 years,the cause and sites of injury were analyzed.Results:In all cases 18 had biliary injuries(0.25%,18/7 210).Conclusions:The linchpin for preventing biliary ducts injury is to standard the training of laparoscopic doctors,to improve the l

4、aparoscopic operation technique,to avoid over slefconfidence,to pay more attention to the anatomic variation and to transfer to open operation if necessary. 【Key words】  Laparoscopy;Bile duct injury;Cause;Prevention   膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)最為常見的嚴重并發(fā)癥,處理往往較為困難且后果嚴重。近年來由于膽囊疾病的發(fā)生率增加和腹腔鏡手術(shù)的普及,

5、因膽囊切除手術(shù)所致的膽道損傷也逐漸增加1。當今LC的一個重要課題就是如何將這一代價昂貴的并發(fā)癥發(fā)生率盡快降至最低限度。我院從1995年3月至2005年12月共行LC 7 210例,其中膽道損傷18例,損傷發(fā)生率025%。本文對臨床資料進行分析,探討其損傷的原因和預(yù)防措施。1  資料與方法11  臨床資料  本組18例中男7例,女11例,2470歲,平均509歲。其中急性化膿或壞疽性結(jié)石性膽囊炎占50%(9/18)；慢性結(jié)石性膽囊炎占1111%(2/18)；Mirizzi綜合征占556%(1/18)；慢性萎縮性膽囊炎占556%(1/18)；膽道解剖變異占2778%(

6、5/18)。  膽道損傷的分類  按陳訓(xùn)如膽道損傷的分類方法2,非主膽管損傷9例：其中膽囊床小膽管損傷3例(1667%),膽囊管殘端膽漏2例(1111%),副肝管損傷4例(2222%)。單純主膽管損傷9例:其中肝總管膽總管側(cè)壁撕裂部分剪斷4例(2222%),肝總管側(cè)壁電灼穿孔1例(556%)，膽總管橫斷3例(1667%),變異右肝管橫斷1例(556%)。  術(shù)中發(fā)現(xiàn)并當即處理者13例,其中膽腸RouxenY吻合2例,膽管端端吻合置“T”管引流2例,膽管修補置“T”管引流3例,單純膽道修補2例,副肝管結(jié)扎4例。損傷后7d再次行膽管修補“T”管引流手術(shù)1例,術(shù)后膽漏腹

7、腔引流4例。2  結(jié)果引流6月后拔除“T”管,術(shù)后膽漏引流760d拔除腹腔引流管,本組18例痊愈出院,隨訪3月10年無膽道狹窄發(fā)生。  討論   開展LC術(shù)以來膽管損傷的危險性有所增加,在一個125 000名LC患者的研究中,膽道損傷發(fā)生率為085%3,即比傳統(tǒng)剖腹手術(shù)高34倍,我院7 210例LC膽道損傷發(fā)生率為0.25%。根據(jù)臨床資料分析LC膽道損傷有三個主要的危險因素:(1)缺乏規(guī)范腔鏡操作技術(shù),經(jīng)驗不足盲目自信；(2)病理性變異；（）解剖變異。        

8、60; 初學(xué)者處于所謂LC“學(xué)習(xí)曲線”的峰值區(qū),會出現(xiàn)較高的損傷率。譚毓銓等4手術(shù)報道18 726例LC發(fā)生膽道損傷29例(0.15%),但在初始500例中則達1.6%。我院7 210例LC手術(shù)發(fā)生膽道損傷率0.25%,在50200例LC手術(shù)中達6.01.5%，手術(shù)例數(shù)在500例膽漏損傷發(fā)生率為0.4%，11 000例以上為0.2%0.1%。研究顯示,膽道損傷率和醫(yī)師手術(shù)例數(shù)成反比。大多數(shù)膽道損傷發(fā)生于醫(yī)師獨立手術(shù)的前50例。由于盲目自信,腔鏡操作技術(shù)不夠成熟,處理復(fù)雜病變經(jīng)驗不足,對腔鏡下解剖認識不足所造成。我們認為在這期間(1)加強、規(guī)范腔鏡醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)；(2)嚴把手術(shù)質(zhì)量關(guān)，加強分級手術(shù)

9、管理；(3)避免技術(shù)錯誤，本組18例中3例因此原因引起膽管的橫斷,電凝的不適當應(yīng)用造成膽管穿孔或遲發(fā)穿孔,膽管灼傷引起膽管狹窄。本組18例中l(wèi)例因電凝錯誤使用引起遲發(fā)膽管穿孔膽汁性腹膜炎。正確的三角區(qū)解剖呈“V”字分離,牽拉膽囊頸向右上方分離三角區(qū)后方,向右下方牽拉分離三角區(qū)前方,分離出膽囊管后放松膽囊頸使其恢復(fù)正常的解剖位,“最終辨認”無誤后再鉗夾切斷膽囊管。正確使用電凝電刀原則，我們的體會是根據(jù)組織病變結(jié)構(gòu),選擇電刀檔位設(shè)置,低檔設(shè)置為主,遠離肝十二指腸韌帶、肝門、肝床,靠近膽囊、膽囊頸部。電鉤接觸的組織面積越少越好,使用時間越短越好。肝門、十二指腸韌帶出血禁用電凝止血,以壓迫止血為主。2

10、  許多病理因素都會造成肝門解剖的嚴重異常,致使三角區(qū)瘢痕形成,解剖不清,增加手術(shù)的難度,容易引起非主膽管、主膽管損傷。我院18例膽道損傷中病理性異常引起膽道損傷率占6111%,我們認為對此類復(fù)雜膽囊正確術(shù)式選擇是非常重要的。2  我院非主膽管損傷由于從肝床剝離膽囊時分離層面太深,導(dǎo)致膽囊床處的小膽管損傷；膽囊管因短粗水腫、硬化、膽管殘余結(jié)石使膽道壓力升高,電燒灼導(dǎo)致膽囊管殘端壞死，使用鈦夾結(jié)扎膽囊管導(dǎo)致鈦夾脫落膽漏。預(yù)防非主膽管損傷:(1)剝離膽囊床做到解剖層次清不出血、不傷肝。如解剖層次不清或瘢痕形成行膽囊大部分切除,殘余肝床膽囊部分用電凝或碘酒燒灼其粘膜層；(2)膽囊

11、管內(nèi)結(jié)石嵌頓取盡后,行術(shù)中膽道造影以排除膽管殘余結(jié)石。膽囊管禁用電刀切斷,用縫合或套扎的方法處理病理性膽囊管。22  我院主膽管損傷大多數(shù)是由于病變致三角區(qū)嚴重充血水腫、嚴重粘連和三角瘢痕形成致使解剖不清,術(shù)者缺乏應(yīng)有的解剖概念,術(shù)式選擇不當,操作不仔細,術(shù)中出血,盲目鉗夾、電燒止血所致。預(yù)防主膽管損傷:(1)正確術(shù)式選擇，提倡順逆結(jié)合切除膽囊,原則是“傷膽不傷管”,若膽囊頸結(jié)石嵌頓,三角區(qū)胼胝樣粘連解剖不清,逆行膽囊大部分切除,取出結(jié)石,殘余頸部用碘酒燒灼其粘膜層,從腔內(nèi)在膽囊管內(nèi)口處行“8”字式荷包縫合,在縫合處放置引流管；(2)仔細操作,嚴密止血,保持手術(shù)野清晰；(3)及時中轉(zhuǎn)

12、手術(shù)。3  解剖變異也是膽管損傷的主要原因。我院由于解剖變異引起的膽道損傷為2778%,其中變異右肝管1例,變異副肝管4例。副肝管的開口越低,越接近膽囊管開口,就越易受到損傷;而開口于膽囊管,肯定會被切斷。三角區(qū)的任何管道在未“最終辨認”的情況下不要輕易結(jié)扎切斷。根據(jù)管道的走行、粗細,術(shù)中膽道造影“最終辨認”后采取游離或結(jié)扎,避免損傷變異的主膽管。盡管LC引起膽道損傷的原因很多,但術(shù)者加強對膽道損傷的警惕性,細致解剖,規(guī)范操作,不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗是防止膽道損傷的首要因素。其次,對解剖不清,廣泛出血,手術(shù)難度大的病例在技術(shù)條件不成熟的情況下,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。參考文獻1  高炳璋,劉安先,郭光明,等.33例醫(yī)源性膽道損傷的臨床分析J.中國綜合臨床,2002,10(1):927-928.2  陳訓(xùn)如.膽道損傷的分類我的建議J.中國微創(chuàng)外科雜志，（）：.3  Adamsen S,Hansen OH,Fu