第一章 職業(yè)素質(zhì)

1、病例討論結(jié)果（一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：支氣管哮喘 上呼吸道感染 過(guò)敏性鼻炎診斷依據(jù)： 支氣管哮喘 1.中青年男性，急性病程。 2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜間為著，對(duì)刺激性氣體或冷空氣敏感。2周前咽痛，咳嗽，發(fā)熱。 3.既往“過(guò)敏性鼻炎”5年。 4.查體示雙肺可聞及哮鳴音。 5.血嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高。（二）鑒別診斷1.急性支氣管炎：可有發(fā)熱、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般無(wú)明顯的晝輕夜重，無(wú)明顯過(guò)敏原接觸史及過(guò)敏性疾病史。血嗜酸粒細(xì)胞一般不高。2.COPD：可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但多見(jiàn)于中老年人，常有長(zhǎng)期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，胸片可有肺

2、氣腫表現(xiàn)?；颊咔嗄昴行?，無(wú)吸煙史，無(wú)慢性咳嗽，咳痰病史，考慮可能性小。3.急性左心衰竭：可有呼吸困難、喘息，肺部哮鳴音等表現(xiàn)。但患者多有基礎(chǔ)心臟病。體檢常見(jiàn)心臟擴(kuò)大、奔馬律等體征。X線(xiàn)胸片可見(jiàn)心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。4.嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥：病人可有發(fā)熱，喘息，血嗜酸性粒細(xì)胞升高，但多有明確接觸史，病情較輕，胸片可見(jiàn)多發(fā)淡薄斑片影，患者缺乏接觸史，胸片亦不符，考慮可能性小，必要時(shí)肺活檢以進(jìn)一步除外。（三）進(jìn)一步檢查1.肺功能（支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)）。2.血?dú)夥治觥?.ECG。4.IgE。5.過(guò)敏原皮試。（四）治療原則1.聯(lián)合使用支氣管舒張劑（2受體激動(dòng)劑，茶堿，抗膽堿藥物）。2.吸入糖皮質(zhì)

3、激素。3.抗感染治療。4.病情監(jiān)測(cè)和健康教育。支氣管哮喘概念哮喘是氣道的一種慢性過(guò)敏反應(yīng)性炎癥性疾病，由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與（如嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）。這種氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛、易變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。臨床表現(xiàn)（1）典型支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重（下半夜和凌晨多發(fā)），常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)；急性發(fā)作時(shí)，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主；可自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，緩解期病人可無(wú)任何哮喘癥狀。（2）非典型支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。（后者稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘）（3）運(yùn)

4、動(dòng)誘發(fā)的哮喘可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)前熱身，運(yùn)動(dòng)后緩慢停止來(lái)預(yù)防。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話(huà)方式連續(xù)成句單詞單字不能講話(huà)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無(wú)脈率（次/min）100100 120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，10 mm Hg有，1025 mm Hg有，25 mm Hg（成人）無(wú)，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值

5、或個(gè)人最佳值%80%60% 80%60%或100 L/min或作用持續(xù)時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mm Hg)正常606060PaCO2(mm Hg)45454545SaO2（吸空氣,%）9591 959090pH值降低實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：（1）血常規(guī)：可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。（如并發(fā)感染可有白細(xì)胞增高，中性粒為主）（2）痰液檢查：涂片染色后鏡檢可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞，也可見(jiàn)尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明的哮喘珠。（3）呼吸功能檢查：（哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼氣流速）均減少。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgE有助于診斷。（5）胸部X線(xiàn)檢查：發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增

6、加，呈過(guò)度通氣狀態(tài)；緩解期多無(wú)明顯異常。（6）動(dòng)脈血?dú)夥治觯狠p度哮喘發(fā)作，PO2和PCO2正?；蜉p度下降；中度哮喘發(fā)作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘發(fā)作，PO2明顯下降而PCO2超過(guò)正常，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。診斷依據(jù)：典型哮喘的診斷：具有反復(fù)發(fā)作性喘息，與季節(jié)相關(guān)，日輕夜重，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，呼氣相為主，伴呼氣相延長(zhǎng)?？勺孕芯徑饣驊?yīng)用支氣管擴(kuò)張劑緩解。緩解期無(wú)任何癥狀。除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病即可診斷。不典型哮喘的診斷：咳嗽應(yīng)用各種鎮(zhèn)咳藥物和抗炎藥療效往往不佳?？人钥捎腥蛰p夜重和季節(jié)性加重的特點(diǎn)；常有其他過(guò)敏反應(yīng)性疾病或有過(guò)敏反應(yīng)性疾病

7、家族史。下列肺功能試驗(yàn)至少一項(xiàng)陽(yáng)性，并除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病方可診斷：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要用于判斷氣道反應(yīng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)給予2受體激動(dòng)劑吸入后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%，且FEV1增加值200ml。峰值呼氣流速（PEF）晝夜波動(dòng)率20%。鑒別診斷：1.心源性哮喘：常見(jiàn)于急性左心衰竭，多有高血壓，冠心病，風(fēng)心病等基礎(chǔ)心臟病史，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及水泡音，左心擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。如一時(shí)難以鑒別，可注射氨茶堿緩解癥狀后作進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素和嗎啡，以免發(fā)生危險(xiǎn)。2.COPD（慢

8、性阻塞性肺?。憾嘁?jiàn)于中老年人，常有長(zhǎng)期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，部分患者可合并喘息，并有間斷加重，可有肺氣腫體征和濕啰音?？珊喜⑾?。3.支氣管肺癌：中央型肺癌阻塞大氣道可出現(xiàn)呼吸困難和喘鳴，但癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。X線(xiàn)胸片、CT、支氣管鏡等可明確診斷。4.嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥：致病原為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品等，大多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片狀浸潤(rùn)影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別診斷。進(jìn)一步檢查：1.肺功能檢查2.血?dú)夥治?.皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)和血清特異性IgE檢查治療原則1.慢性持續(xù)

9、期的治療：脫離過(guò)敏原，根據(jù)臨床癥狀和嚴(yán)重程度使用支氣管舒張劑和（或）吸入皮質(zhì)激素，對(duì)疾病進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。2.急性發(fā)作期治療：氧療與輔助通氣；受體激動(dòng)劑；氨茶堿；抗膽堿藥；糖皮質(zhì)激素（中度哮喘可口服，重度哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)足量，短程，靜脈應(yīng)用）；重度哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，抗生素治療，及時(shí)處理并發(fā)癥。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和

10、緩解藥物應(yīng)用。如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：1）單獨(dú)吸入中至高劑量吸入糖皮質(zhì)激素的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少50%；2）單獨(dú)吸入低劑量糖皮質(zhì)激素的患者，可改為每日1次用藥；3） 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長(zhǎng)效2若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，

11、患者在初診后24周回訪(fǎng)，以后每13個(gè)月隨訪(fǎng)1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪(fǎng)。常用藥物簡(jiǎn)介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。控制藥物：是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（須與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質(zhì)激素劑量的藥物等； 緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2-受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2受體激動(dòng)劑等。哮喘急性發(fā)作的