冠脈多支病變最佳血運(yùn)重建策略

1、冠狀動(dòng)脈多支病變血運(yùn)重建策略付 強(qiáng)徐 州 市 中 心 醫(yī) 院徐州市心血管病研究所2016年12月30日 宿遷第一頁(yè)，共26頁(yè)。多支血管病變MVD的定義 冠狀動(dòng)脈多支病變（MVD）定義:至少兩支主要心外膜冠狀動(dòng)脈或其主要分支直徑狹窄超過(guò)50%以上。不同臨床試驗(yàn)采用的定義不盡相同。約占全部冠脈造影的5060%以上Zimmermann FM,et al.Am Heart J,2015,170(4):619-626第二頁(yè)，共26頁(yè)。冠脈多支血管病變?cè)诮馄蕦W(xué)常伴隨：左主干病變分叉病變CTO長(zhǎng)病變鈣化病變小血管 等在臨床常伴隨：STEMI、NSTE-ACS缺血性心肌病急性心力衰竭糖尿病慢性腎臟疾病 全身情

2、況差 等在血運(yùn)重建選擇上常面臨：PCI/CABG、雜交手術(shù)、藥物?完全血運(yùn)重建/功能性血運(yùn)重建?在A(yíng)CS:判定罪犯血管，多支病變同次或分次PCI,常需使用有創(chuàng)性腔內(nèi)影像學(xué)和功能學(xué)評(píng)估如：IVUS/OCT 、FFR,或無(wú)創(chuàng)性功能評(píng)估：SPECT/PET 、負(fù)荷超聲等第三頁(yè)，共26頁(yè)。 危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層EuroSCORE計(jì)分模式預(yù)測(cè)外科手術(shù)的死亡率，依據(jù)舊的數(shù)據(jù)資料，高估死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此不應(yīng)再使用EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新，在進(jìn)行CABG手術(shù)的特殊人群顯示具有價(jià)值胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）計(jì)分是一種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式，在進(jìn)行心臟手術(shù)的患者進(jìn)行了驗(yàn)證，是CA

3、BG和CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)的特異性預(yù)測(cè)模式SYNTAX積分的開(kāi)發(fā)，用于左主干和三支病變患者冠脈病變解剖復(fù)雜性的分級(jí)，其是PCI后患者長(zhǎng)期心腦血管?chē)?yán)重不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)模式，而非CABG患者NCDR CathPCI風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分開(kāi)發(fā)用于預(yù)測(cè)PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)，而且應(yīng)該僅用于該種臨床情況Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400第四頁(yè)，共26頁(yè)。危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層ACEF為年齡、肌酐、射血分?jǐn)?shù)計(jì)分模式，僅包含三種變量因素，是一種簡(jiǎn)單的計(jì)分方法，從

4、手術(shù)人群資料開(kāi)發(fā)。其證實(shí)同樣可預(yù)測(cè)PCI患者死亡率臨床SYNTAX積分是ACEF 和SYNTAX積分的聯(lián)合模式SYNTAX II積分是解剖和臨床因素的聯(lián)合模式（年齡、肌酐清除率、左室功能、性別、慢性阻塞性肺疾病、以及周?chē)懿。?，并預(yù)測(cè)復(fù)雜三支病變或左主干冠脈病變患者的死亡率。在SYNTAX試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其對(duì)指導(dǎo)CABG和PCI選擇決策，優(yōu)于傳統(tǒng)的SYNTAX積分，以及隨后在藥物支架治療左主干病變的DELTA注冊(cè)試驗(yàn)中得以驗(yàn)證ASCERT研究、NCDR和STS兩項(xiàng)大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)的運(yùn)用，開(kāi)發(fā)了多種模式，預(yù)測(cè)CABG和PCI后不同時(shí)間的死亡率Windecker J,et al.Eur Heart J,2

5、014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400第五頁(yè)，共26頁(yè)。各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模式評(píng)估短期（住院或30天）預(yù)后的推薦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模式推薦類(lèi)型和證據(jù)級(jí)別CABGPCISTS ScoreI ,BEuroSCOREIIa, BIIb, CACEFIIb, CIIb, CNCDR CathPCIIIb ,BEuroSCOREIII, BIII, CSYNTAXI ,BI ,BSYNTAX IIIIa, BIIa, BASCERT CABGIIa, BWindecker J,et al.Eur Heart J,20

6、14doi:10.1093/eurheartj/ehu278第六頁(yè)，共26頁(yè)。危險(xiǎn)分層在藥物、PCI、CABG選擇時(shí)，需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-獲益比“心臟團(tuán)隊(duì)”要考慮到冠狀動(dòng)脈解剖、年齡、伴隨疾病、患者意愿，醫(yī)院/術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行評(píng)分和危險(xiǎn)分層非常重要。這些模型用于評(píng)估短期（住院或30 d）和中長(zhǎng)期（1年）預(yù)后SYNTAX評(píng)分評(píng)估冠脈病變復(fù)雜程度根據(jù)STS評(píng)分評(píng)估CABG的近期（住院和30 d）預(yù)后（B）根據(jù)SYNTAX評(píng)分評(píng)估PCI和CABG中、遠(yuǎn)期（1年）預(yù)后（B）Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278

7、一些多支血管病變治療臨床試驗(yàn)的問(wèn)世例如ARTS II、CARDia 、SYNTAX、FAME、 BEST和DANAMI-3研究等，對(duì)該領(lǐng)域有了新的證據(jù)第七頁(yè)，共26頁(yè)。MVD血運(yùn)重建方式PCI根據(jù)不同病變特點(diǎn)和SYNTAX評(píng)分推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦PCI 低、中分（SYNTAX 評(píng)分33）左主干病變，分別（B，a B )2支:C，含前降支近段（LADp）者(a B)低分（SYNTAX 評(píng)分23）3支病變（非糖尿病B，糖尿病a B）重度CKD患者合并多支CAD，有癥狀有缺血證據(jù)，預(yù)期壽命1年，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，推薦PCI，優(yōu)于CABG，(a B)PCI冠脈內(nèi)診斷技術(shù)的相關(guān)推薦 沒(méi)有缺血證據(jù)，

8、對(duì)冠脈病變行心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）評(píng)估，(A )多支病變，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI，(a B)特定病變，血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)優(yōu)化支架置入，(a B)無(wú)保護(hù)左主干，IVUS指導(dǎo)優(yōu)化治療，(a B)IVUS指導(dǎo)查明支架失敗（stent failure）原因，(a C)Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278第八頁(yè)，共26頁(yè)。MVD血運(yùn)重建方式CABG 根據(jù)不同病變特點(diǎn)和SYNTAX評(píng)分推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦CABG高分（SYNTAX 評(píng)分33）左主干病變，(B )中、高分（SYNTAX 評(píng)分23）3支病變

9、，包括糖尿病，(A)慢性心力衰竭和心源性休克患者 左主干和左主干等同病變，(C )；LAD和多支病變，(B )重度CKD患者血運(yùn)重建的推薦如下 多支CAD，有癥狀有缺血證據(jù)，預(yù)期壽命1年，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以接受，推薦CABG，優(yōu)于PCI，(aB)推薦完全血運(yùn)重建，B；推薦乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）到前降支（LAD），(B )； 70歲以下患者，推薦應(yīng)用雙側(cè)IMA，(a B)；考慮全動(dòng)脈化，(C)；預(yù)期壽命較長(zhǎng)時(shí)，考慮全動(dòng)脈化，(a B)第九頁(yè)，共26頁(yè)。MVD血運(yùn)重建方式雜交手術(shù) 根據(jù)不同病變特點(diǎn)推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦雜交手術(shù) 可以在雜交手術(shù)室同時(shí)完成，亦可在傳統(tǒng)的手術(shù)室和導(dǎo)管室先后完成左乳內(nèi)動(dòng)脈（L

10、IMA）到LAD+ PCI到其他血管：對(duì)于LAD， PCI不能完成或遠(yuǎn)期預(yù)后不好，而對(duì)其他血管，解剖結(jié)構(gòu)不適合C A B G，風(fēng)險(xiǎn)提高搭橋應(yīng)用微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（MIDCAB）技術(shù)多支病變的ST段抬高型心肌梗死患者，先行罪犯血管PCI，再行擇期CABG第十頁(yè)，共26頁(yè)。穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400第十一頁(yè)，共26頁(yè)。SCAD患者基于冠脈解剖學(xué)特征血運(yùn)重建推薦方式PCI或CABGWindecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278第十二頁(yè)，共26

11、頁(yè)。ACS 合并多支病變 血運(yùn)重建的類(lèi)型：ACS 合并多支病變占所有ACS 患者的50%，其中適合PCI 及CABG的比例為80%和20% 治療策略包括：罪犯血管PCI，多支病變同次或分次PCI，CABG，雜交手術(shù)。通常首選處理罪犯血管，但對(duì)SYNTAX 評(píng)分22 分、罪犯血管不明確的患者可選擇CABG 治療 罪犯血管PCI 后的殘余病變需要心內(nèi)、外科的團(tuán)隊(duì)商榷后制定策略 CABG的時(shí)間由患者具體情況而定，對(duì)于持續(xù)或再發(fā)心肌缺血、室性心律失常、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，要立刻進(jìn)行CABG；對(duì)于左主干或左前降支近端的三支病變需在此次住院期間行CABG第十三頁(yè)，共26頁(yè)。STEMI多支冠脈病變完全血運(yùn)

12、重建DANAMI-3在平均隨訪(fǎng)27個(gè)月后，常規(guī)治療組17%的患者、完全性血運(yùn)重建組5%的患者返院，行計(jì)劃外血管成形術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）研究者評(píng)論：對(duì)于這一特殊患者人群，可以安全地行完全性血運(yùn)重建，有助于避免患者以后返院行急診血管成形術(shù)Engstrom T，et al.Lancet ,2015,386:665-71第十四頁(yè)，共26頁(yè)。STEMI:Culprit ArteryOnly Versus Multivessel PCILevine GN, et al.Circulation,2015, DOI: 10.1161/CIR. 0000000000000336第十五頁(yè)，共26頁(yè)。決定

13、干預(yù)血管次序之前的準(zhǔn)備了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長(zhǎng)度、是否偏心或成角、有無(wú)鈣化、有無(wú)潰瘍或夾層、是否 涉及到重要分支等 了解各支血管的非病變部位：直徑、是否迂曲或僵硬、有 無(wú)鈣化等 了解各支血管對(duì)供血的重要性：供血范圍、所供血心肌的 情況等 了解各支病變血管與其他血管的關(guān)系：是否有側(cè)枝循環(huán)，是供血血管還是受血血管正確判斷哪只病變血管或哪個(gè)血管病變是產(chǎn)生癥狀的靶血管或 靶病變：需認(rèn)真結(jié)合病史、心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、超聲心動(dòng)圖、 心肌核素顯像及其他無(wú)創(chuàng)檢查綜合分析第十六頁(yè)，共26頁(yè)。MVD介入治療措施選擇的原則 個(gè)體化原則，全身情況、基礎(chǔ)病情、經(jīng)濟(jì)狀況的綜合考慮 缺血癥狀的嚴(yán)重程度及有關(guān)

14、的功能狀態(tài)損害情況（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、FFR、IVUS及OCT等） PCI治療操作的可行性及潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 完全血運(yùn)重建治療治療的必要性和可行性分析，部分血運(yùn)重建的評(píng)估和考慮（年齡、心功能及合并癥） 患者和家屬的要求第十七頁(yè)，共26頁(yè)。MVD介入治療手術(shù)順序 從病變程度角度： 先處理狹窄程度重的病變處理后處理狹窄程度輕 的病變；先處理完全閉塞病變后處理狹窄病變 同一只血管多處病變： 先處理遠(yuǎn)端病變后再處理近端病變，但當(dāng)近端病 變被阻塞導(dǎo)致血流阻斷或遠(yuǎn)端支架難以通過(guò)近端 狹窄時(shí)可首先擴(kuò)張近端病變。 從病變涉及分支角度： 先處理主干血管后處理分支血管。 從血管供血范圍角度： 先處理供血范圍和功能意義最大的血

15、管后處理供血范 圍和功能意義小的血管。 從側(cè)枝循環(huán)的角度： 先處理受血血管后處理供血血管第十八頁(yè)，共26頁(yè)。Case 1女性，79歲，NSTEMICAG見(jiàn)圖1，圖2；心臟超聲LVEF:38%，CKD(3期）， SYNTAX積分：42分，建議CABG，轉(zhuǎn)至心外科圖1圖2心外科再次評(píng)估：女性、低體重43Kg、高齡，肺功能及全身情況差，伴CKD，CABG風(fēng)險(xiǎn)大，不宜行CABG。3天后轉(zhuǎn)回心內(nèi)科PCI策略:部分血運(yùn)重建LM、LAD及RCA分次PCI第十九頁(yè)，共26頁(yè)。Case 2患者，女性，74歲，NSTE-ACS，cTnI .CAG:三支病變PCI策略：先處理罪犯病變，分次處理其他病變第二十頁(yè)，共2

16、6頁(yè)。一周后LCX行PCILAD行FFRLAD-FFR=0.78，未干預(yù)第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。Case3CAG：LAD、LCX病變，LAD長(zhǎng)病變，LCX開(kāi)口是否有病變？LAD行OCT檢查L(zhǎng)CX開(kāi)口未見(jiàn)病變LAD中段內(nèi)膜不完整第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。18FFDG心肌代謝顯像心肌代謝顯像99mTcMIBI靜息心肌灌注顯像：2009-066Case 4 3月前劇烈胸痛未就診，ECG示前間壁心肌梗死，LVEF：34%CAG：左主干+三支病變，擬行CABG，前壁是否有存活心??？行PET檢查CAG示左主干+三支病變18FFDG心肌代謝顯像示前壁、心尖、間隔有存活心肌99mTcMIBI靜息心肌灌注顯像靜息心肌

17、灌注顯像第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)中的多學(xué)科決策現(xiàn)有評(píng)估接受PCI或CABG個(gè)體預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型的研究有多種缺陷，導(dǎo)致有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)模型的比較研究存在局限性由非介入心血管醫(yī)生+介入心血管醫(yī)生+心臟外科醫(yī)生所形成的心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)中，心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)中的多學(xué)科決策可以最大程度地避免專(zhuān)業(yè)誤差心臟病患者應(yīng)該被放在中心的位置,在給予患者治療方案前應(yīng)告知方案的優(yōu)缺點(diǎn)及可能的治療結(jié)果Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278Roffi M,et al.Eur Heart J,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320多支病變的CAD患者，推薦基于臨床狀況、合并癥以及疾病的嚴(yán)重程度