重型顱腦損傷患者胃液pH值的監(jiān)測(cè)與合理用藥

1、重型顱腦損傷患者胃液pH值的監(jiān)測(cè)與合理用藥             作者：劉飛，廖達(dá)光，張?zhí)煲?，王知非【摘要?#160; 目的  探討重型顱腦損傷患者胃液pH值的監(jiān)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)使用抑制胃酸分泌藥物的意義。方法  本文通過(guò)對(duì)108例重型顱腦損傷患者胃液pH值連續(xù)監(jiān)測(cè)，階梯使用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑預(yù)防上消化道出血。結(jié)果  用西米替丁可達(dá)到預(yù)防性治療52例，需改用雷尼替丁且達(dá)到預(yù)防性治療的21例，需改用法莫替丁且達(dá)到預(yù)防性治療的16例，需改用奧

2、美拉唑治療的19例。結(jié)論  動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃液pH值的變化，有助于更合理的使用抑制胃酸分泌藥物。 【關(guān)鍵詞】  上消化道出血；重型顱腦損傷；胃酸分泌      上消化道出血是重型顱腦損傷患者的常見(jiàn)合并癥，是導(dǎo)致患者病情惡化的重要原因之一，如診治措施不合理，可導(dǎo)致患者死亡1。引起重型顱腦損傷患者發(fā)生上消化道出血的原因十分復(fù)雜，但胃酸在上消化道出血的機(jī)制中起重要作用。早期、及時(shí)的診斷及治療是影響患者愈后的重要原因。本文通過(guò)對(duì)108例重型顱腦損傷患者的胃液連續(xù)監(jiān)測(cè)，早期、合理預(yù)防性使用抑制胃酸分泌藥物，所有患者均未出現(xiàn)上消化道出血，現(xiàn)報(bào)告如下。1

3、  資料與方法1.1  一般資料  選擇我院2004年2月2005年6月的重型顱腦損傷患者108例，男68例，女40例；年齡683歲，平均(42.3±25.7)歲。彌漫性腦水腫12例，彌漫性軸索損傷38例，腦內(nèi)血腫并腦挫裂傷19例，硬膜下血腫并腦挫裂傷22例，硬膜外血腫并腦疝17例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 受傷至入院時(shí)間12h；(2) 入院時(shí)GCS評(píng)分8分，并持續(xù)48h以上；(3)既往無(wú)消化性潰瘍病史，患者近期無(wú)上腹部及消化道手術(shù)。1.2  方法  傷后第1天即留置胃管，開(kāi)始每2h監(jiān)測(cè)1次胃液的顏色、性狀、潛血及pH值；同一藥物使用2天后改

4、每4h監(jiān)測(cè)1次；同一藥物使用3天后改每8h監(jiān)測(cè)1次；1周后患者恢復(fù)正常飲食（或鼻飼飲食達(dá)到必需量），停止觀測(cè)。常規(guī)給予甲氰咪胍(0.4g 靜滴 1次6h)，如胃液的pH值2或潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，及連續(xù)3次胃液的pH值4，改用更高一級(jí)的抑制胃酸分泌藥物。抑制胃酸分泌的藥物依次為：西米替?。浊柽潆遥? 0.4g靜滴 1次6h；雷尼替?。?.15g靜滴 1次8h；法莫替?。?0mg 靜滴 1次12h；奧美拉唑(洛賽克)：20mg 靜滴 1次12h。2  結(jié)果用西米替丁可達(dá)到預(yù)防性治療的52例，需改用雷尼替丁且達(dá)到預(yù)防性治療的21例，需改用法莫替丁且達(dá)到預(yù)防性治療的16例，需改用奧美拉唑治療的1

5、9例。所有患者均未出現(xiàn)上消化道出血出現(xiàn)黑便和（或）胃管抽出咖啡色液體定性為上消化道出血，見(jiàn)表1。表1  各種藥物治療的病例數(shù)及構(gòu)成比3  討論顱腦損傷患者常并發(fā)急性上消化道出血，臨床表現(xiàn)為應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎，多數(shù)患者發(fā)生在傷后37天，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為16472。重型顱腦損傷早期(24h)上消化道病變率高達(dá)913，但由于患者多處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，不能及時(shí)得到患者的不適主訴，而此時(shí)大家注意力往往被極兇險(xiǎn)的原發(fā)病所吸引，待發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便、血壓下降時(shí)已錯(cuò)過(guò)了最佳救治時(shí)機(jī)而貽誤了病情。雖然現(xiàn)在已引起臨床工作者的重視，但仍然經(jīng)常并發(fā)上消化道出血，甚至造成患者死亡1

6、。         重型顱腦損傷并發(fā)上消化道病變的病因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有以下幾種：（1）交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮致胃腸道黏膜缺血4。近年來(lái)的研究表明，嚴(yán)重顱腦外傷時(shí)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)大量增加使胃腸道黏膜動(dòng)脈痙攣，引起缺血，是形成急性上消化道出血病變的基礎(chǔ)?；谏鲜隼碚?，在臨床治療中已很少使用冰鹽水加腎上腺素洗胃控制上消化道出血的方法。（2）胃酸分泌增加：由于腦干下丘腦部位原發(fā)性或繼發(fā)性損害，刺激副交感或抑制副交感中樞使植物神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)失衡，胃酸分泌增加。其在上消化道出血發(fā)生中起著重要作用。（3）凝血機(jī)

7、制的異常：腦組織損傷可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液凝固機(jī)制異常，甚至彌散性血管內(nèi)凝血。其在顱腦損傷后上消化道出血的發(fā)生中起一定的作用。（4）重型顱腦損傷后為防治顱內(nèi)高壓而大量應(yīng)用強(qiáng)力脫水劑，致有效循環(huán)血量下降，胃黏膜缺血壞死。在顱腦損傷后上消化道出血的防治首先應(yīng)盡快解決原發(fā)病因和糾正休克、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。但盡早使用抑酸劑，使胃液pH值迅速上升至40以上，對(duì)急性上消化道出血的預(yù)防是至關(guān)重要的。許多研究認(rèn)為，當(dāng)胃內(nèi)pH值4時(shí)，能有效地抑制胃蛋白酶的活性，有助于潰瘍的修復(fù)，患者很少發(fā)生上消化道出血5。雖然奧美拉唑(洛賽克)對(duì)急性重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防有效率為1006，但考慮到醫(yī)療

8、成本等因素，筆者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃液的pH值，發(fā)現(xiàn)其中將近1/2的患者（48.1）用價(jià)格低廉的西米替丁能達(dá)到預(yù)防上消化道出血的目的，僅17.6需用昂貴的奧美拉唑才能預(yù)防上消化道出血。既往研究也肯定了西米替丁、雷尼替丁的預(yù)防作用7，8。另外，有報(bào)道認(rèn)為，胃液的pH值過(guò)高有增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)9。依靠動(dòng)態(tài)測(cè)定胃液pH值，設(shè)計(jì)梯度用藥方案，合理應(yīng)用抑酸劑，不但控制了醫(yī)療成本，而且治療效果良好，所有患者均未出現(xiàn)上消化道出血。因此，筆者認(rèn)為在顱腦損傷患者的救治過(guò)程中，早期、常規(guī)留置胃管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃液pH值的變化，可更合理的使用抑制胃酸分泌藥物，達(dá)到預(yù)防急性上消化道出血的目的。同時(shí)對(duì)提高危重病患者搶救成功率及改善預(yù)后

9、亦具有積極的意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1  徐富躍重型顱腦疾病合并上消化道出血56例分析中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(1)：192  Kamamda T，F(xiàn)usamoto H，Kawano S，et a1 Gastrointestinal bleeding following head injury:a clinical study of 433 cases.J Trauma,1997，17(1)：44-47.3  張小鵬，章翔，易聲禹嚴(yán)重顱腦損傷后的急性上消化道病變國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，1992，19：38.4  孫克華，劉承基，譚啟富，等急性腦外傷后兒茶

10、酚胺的改變中華神經(jīng)外科雜志，1993，9(1)：205  Conrad SA,Gabrielli A,Margolis B,et al. Randomized double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients.Crit Care Med，2005,33(4):760-765

11、.7  Martin LF,Booth FV,Karlstadt RG,et al.Continuous intravenous cimetidine decreases stress-related upper gastrointestinal hemorrhage without promoting pneumonia.Crit Care Med，1993,21(1):19-30.8  Burgess P,Larson GM,Davidson P,et al.Effect of ranitidine on intragastric pH and stress-related upper gastrointestinal bleeding in patients with severe head injury.Dig Dis Sci，1995,40(3):6