跳水致頸髓損傷早期綜合治療的療效評(píng)價(jià)

1、跳水致頸髓損傷早期綜合治療的療效評(píng)價(jià)             作者：鎮(zhèn)萬(wàn)新,申軍 ,高國(guó)勇 ,劉洪濤,王多 ,徐亮【摘要】  目的探討跳水致頸髓損傷早期綜合治療的臨床效果。方法20012005年27例跳水致頸脊髓損傷患者，其中脊髓完全性損傷15例，脊髓不完全性損傷12例。早期綜合治療方案包括：（1）全身治療：維持呼吸道通暢和有效循環(huán)血容量，保證收縮壓在90 mmHg以上；血氧飽和度在90%以上；（2）早期應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松等藥物治療；（3）顱骨牽引制動(dòng)或頸椎復(fù)位

2、；（4）早期進(jìn)行手術(shù)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)；（5）術(shù)后早期行高壓氧治療。術(shù)后定期復(fù)查X線片觀察損傷節(jié)段的穩(wěn)定性和植骨融合率以及有無(wú)內(nèi)固定并發(fā)癥。以ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分判定脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果27例患者隨訪636個(gè)月，平均28個(gè)月；本組病例無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，切口愈合良好；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，損傷節(jié)段穩(wěn)定，植骨融合良好，無(wú)鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)脫落等現(xiàn)象。13例患者神經(jīng)功能獲得改善，總有效率為48.1%，其中完全性損傷組有效率為20%，不完全性損傷組有效率為83.3%。完全性損傷患者ASIA分級(jí)變化不明顯，但其評(píng)分較入院時(shí)可有相應(yīng)的增加，不完全性損傷患者ASIA分級(jí)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)分均

3、有明顯的提高。結(jié)論頸髓損傷后早期綜合治療可以促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。 【關(guān)鍵詞】  跳水傷; 頸椎; 脊髓損傷; 早期治療; 神經(jīng)功能評(píng)定跳水者頭部撞擊水底或障礙物時(shí)，常引起頭頸部扭曲，造成頸椎骨折、脫位并頸脊髓損傷。如何提高頸脊髓損傷的救治效果,是創(chuàng)傷急救及脊柱外科的重要課題，近年一些實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸脊髓損傷后早期藥物治療、手術(shù)減壓和固定及高壓氧治療，可以促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。本文回顧性分析本院近5年來(lái)因跳水致頸椎頸髓損傷患者的臨床資料，旨在探討早期綜合治療在促進(jìn)頸脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)方面的作用。1  臨床資料1.1  一般資料 &#

4、160;2001年1月2005年12月期間，本院共收治因跳水致頸椎頸髓損傷患者27例，其中男24例，女3例，年齡2135歲，平均26.7歲。術(shù)前均存在局部壓迫和/或后凸畸形。所有患者入院后行頸椎X線片和CT掃描+三維重建檢查，損傷節(jié)段及類(lèi)型見(jiàn)表1。受傷到就診時(shí)間：8 h以內(nèi)16例，8 h以上11例。受傷到手術(shù)時(shí)間： 27例均在72 h以內(nèi)。表1  27例患者損傷節(jié)段及類(lèi)型（略）1.2  神經(jīng)功能狀況  神經(jīng)功能評(píng)定按ASIA（2000）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1，損傷程度：頸髓完全性損傷15例，不完全性損傷12例；ASIA脊髓運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：15例完全性損傷，感

5、覺(jué)評(píng)分31.73分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分16.00分；12例不完全性損傷，感覺(jué)評(píng)分53.33分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分33.67分。1.3  治療方法1.4  統(tǒng)計(jì)方法  采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)。2  結(jié)果   本組27例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間636個(gè)月，平均28個(gè)月。本組病例無(wú)大出血、氣管食管及脊髓術(shù)中意外損傷，術(shù)后無(wú)聲嘶、飲水嗆咳、呼吸困難等并發(fā)癥；切口無(wú)感染,期愈合；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片,植骨塊均獲得骨性融合,無(wú)鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)脫落等現(xiàn)象。典型病例見(jiàn)圖1。  神經(jīng)功能評(píng)定：27例

6、中有13例患者神經(jīng)功能獲得改善，總有效率為48.1%（13/27），其中15例頸髓完全性損傷患者中，3例轉(zhuǎn)為不完全脊髓損傷，有效率為20%（3/15）；12例頸髓不完全性損傷患者中無(wú)1例轉(zhuǎn)為完全性損傷，有10例ASIA分級(jí)不同程度提高，有效率為83.3%（10/12）（表2）。15例完全性損傷患者其感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P0.05，說(shuō)明完全性脊髓損傷患者經(jīng)過(guò)治療及康復(fù)功能鍛煉后，雖然ASIA分級(jí)變化不明顯，但其評(píng)分較入院時(shí)可有相應(yīng)的增加，證明脊髓有較明顯的節(jié)段性功能恢復(fù)。12例不完全損傷患者其ASIA分級(jí)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)分均有明顯的提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P0.01，說(shuō)明不完全性脊髓損傷患者神經(jīng)

7、功能恢復(fù)良好（表3）。對(duì)15例完全損傷和12例不完全損傷患者隨訪所得的ASIA感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P0.05，說(shuō)明頸脊髓不完全損傷患者恢復(fù)程度優(yōu)于完全損傷患者。表2  24例患者入院時(shí)和術(shù)后隨訪時(shí)的ASIA分級(jí)（略）表3  24例脊髓損傷患者ASIA評(píng)分情況（略）3  討論3.1  跳水傷的特點(diǎn)  跳水傷常發(fā)生于每年的59月游泳高峰期，多見(jiàn)于海灘?；颊叨酁槟贻p、健康、體格健壯的男性，由于缺乏跳水經(jīng)驗(yàn)、對(duì)水深誤判、受海浪沖擊影響等原因，頭向下過(guò)猛扎入淺水中，頭部撞擊水底或障礙物，引起頭部運(yùn)動(dòng)突然停止，軀體由于慣性繼續(xù)向前沖

8、擊頸椎，這種巨大的軸向沖擊力通常合并屈曲壓力，導(dǎo)致頸椎骨折并脫位，壓迫后方脊髓引起頸髓急性損傷。跳水傷多發(fā)生于活動(dòng)度相對(duì)較大的C5C7，引起相應(yīng)節(jié)段的脊髓損傷，對(duì)患者、家庭及社會(huì)影響巨大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年新發(fā)800多例脊髓損傷患者中，跳水傷占10%20%，但其中90%患者并發(fā)四肢癱瘓，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響巨大，保守估計(jì)美國(guó)每年為此產(chǎn)生的醫(yī)療開(kāi)支及患者喪失的生產(chǎn)力之和高達(dá)970億美元2。         3.2  全身治療   頸髓損傷早期救治中，全身治療是治療全過(guò)程的中心環(huán)節(jié)，對(duì)減少早期死亡

9、率非常重要，其中，維持有效呼吸和足夠循環(huán)血容量應(yīng)貫穿于早期救治全過(guò)程。低灌注和缺血是脊髓繼發(fā)性損害的重要機(jī)制，頸髓損傷早期,因交感神經(jīng)受影響而引起低血壓和脈搏緩慢,若收縮壓維持在90 mmHg以上,就能保證脊髓的血供。因此，維持足夠的循環(huán)血容量及血壓穩(wěn)定對(duì)脊髓的血流灌注尤其重要。  通常,C4 以上頸椎損傷,膈肌和肋間肌同時(shí)受累,必然導(dǎo)致呼吸功能障礙,引起呼吸衰竭,成為頸椎損傷早期死亡的首要原因。因此對(duì)C5附近的脊髓損傷，也需要密切觀察是否出現(xiàn)呼吸困難，特別是完全性損傷患者，一旦出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，應(yīng)毫不猶豫的行氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助通氣，保證損傷的脊髓周?chē)凶銐虻?/p>

10、氧分壓。此外，在全身治療中還應(yīng)該注意水電解質(zhì)的平衡，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和能量，預(yù)防肺部感染等常見(jiàn)并發(fā)癥。本組27例患者入院即給予24 h心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧和營(yíng)養(yǎng)支持治療，無(wú)氣管切開(kāi)輔助通氣。根據(jù)病情補(bǔ)液后血壓控制在90 mmHg以上，并糾正酸堿平衡紊亂。3.3  藥物治療作用  美國(guó)脊髓損傷研究會(huì)（NASCIS）提出，脊髓損傷后8 h內(nèi)應(yīng)用大劑量MP可以促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)3。目前已將MP作為急性脊髓損傷的首選藥物，患者至急診室即開(kāi)始用藥，一般于傷后8 h內(nèi)即開(kāi)始用藥，持續(xù)用藥2448 h?；A(chǔ)研究顯示傷后30 min，可見(jiàn)傷段脊髓灰質(zhì)出血；傷后6 h，灰質(zhì)開(kāi)始?jí)乃?/p>

11、；傷后12 h軸突退變，白質(zhì)出血，灰質(zhì)開(kāi)始?jí)乃溃?4 h白質(zhì)開(kāi)始?jí)乃?，致該?jié)段脊髓全壞死、失去神經(jīng)組織4?？梢?jiàn)，MP治療的時(shí)間窗非常短，應(yīng)控制在8 h之內(nèi)，此時(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、繼發(fā)性缺血及化學(xué)性損傷等繼發(fā)損傷劇烈演變，用藥可以減輕繼發(fā)損傷。1224 h繼發(fā)損傷趨于穩(wěn)定，此時(shí)應(yīng)用不但無(wú)益，反而增加并發(fā)癥的發(fā)生率。由于我國(guó)急救不完善，(1)患者入院多在8 h以后，失去了用MP的機(jī)會(huì)；(2)患者常因經(jīng)濟(jì)情況欠佳限制了MP應(yīng)用。本組中16例患者8 h內(nèi)入院，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MP沖擊治療，其中3例患者ASIA分級(jí)無(wú)改善，考慮原因?yàn)镸P主要減輕脊髓繼發(fā)性損傷，而患者預(yù)后跟原發(fā)損傷也密切相關(guān)，頸髓發(fā)生完全損

12、害時(shí)，繼發(fā)損傷的作用已很??；余13例患者均有不同程度的改善。本組11例8 h以后入院患者采用地塞米松沖擊治療，其ASIA分級(jí)無(wú)改善，僅評(píng)分有部分改善。3.4  顱骨牽引  顱骨牽引的目的是頸椎制動(dòng)、閉合復(fù)位、減輕脊髓壓迫的程度以及減少脊髓繼發(fā)損傷的幾率，早期牽引還有助于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)5。頸椎頸髓損傷初期，在X線機(jī)監(jiān)測(cè)下行顱骨牽引不僅給予頸椎確切的牽引，使頸椎得到即刻穩(wěn)定性,減少繼發(fā)性脊髓損傷；而且還能隨時(shí)了解復(fù)位情況，調(diào)控牽引的重量或角度，確保了牽引效果，使頸椎骨折脫位在短時(shí)間內(nèi)得到復(fù)位。既解除了脊髓壓迫因素，又重建頸椎局部穩(wěn)定性，為術(shù)后肢體功能恢復(fù)打下良好基

13、礎(chǔ)。因此，嚴(yán)格確切的牽引治療，為進(jìn)一步手術(shù)治療贏得了時(shí)間，對(duì)提高療效有著重要的作用。本組1例患者牽引致15 kg時(shí)劇烈頸痛，減輕重量后癥狀好轉(zhuǎn)，余患者均于2 d內(nèi)牽引復(fù)位。3.5  早期手術(shù)減壓和內(nèi)固定治療  脊髓損傷后決定其預(yù)后的因素除與原發(fā)損傷有關(guān)，還與脊髓持續(xù)受壓的時(shí)間有關(guān)6，所以盡早解除壓迫，恢復(fù)脊髓良好的血供，避免加重脊髓繼發(fā)損傷，可顯著促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前對(duì)頸脊髓不完全性損傷患者進(jìn)行早期手術(shù)治療基本得到醫(yī)學(xué)界一致肯定，但對(duì)完全性損傷患者治療上仍有爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療7。因?yàn)閾p傷早期，對(duì)脊髓完全性和不完全性損傷的判斷有時(shí)非常困難，部分住院時(shí)

14、診斷為完全性脊髓損傷的患者，在隨訪時(shí)轉(zhuǎn)為不完全性損傷，因此在急性頸脊髓損傷后3 d內(nèi)，應(yīng)按脊髓不完全性損傷的治療原則積極治療所有脊髓損傷患者。沈強(qiáng)等8研究發(fā)現(xiàn)傷后3 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，對(duì)完全性頸髓損傷患者，脊髓運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)功能有部分改善。本組15例頸脊髓完全性損傷的患者，在隨訪時(shí)有3例ASIA分級(jí)獲得不同程度的恢復(fù)，余12例中ASIA分級(jí)雖無(wú)變化，但其中7例患者運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)功能較術(shù)前有部分改善。  Fehlings等9收集并分析了近10年內(nèi)國(guó)際上發(fā)表的關(guān)于急性頸髓損傷早期手術(shù)治療的66篇文獻(xiàn),尤其是近5年內(nèi)完成研究的,包括臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)：從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)角度，始

15、終堅(jiān)持早期手術(shù)減壓促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；從臨床研究角度，部分報(bào)道通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)早期（72 h內(nèi)）手術(shù)減壓并不能改善患者神經(jīng)功能，無(wú)臨床意義；部分報(bào)道認(rèn)為早期手術(shù)減壓是安全的并可以促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)。其中La Rosa G等9利用META分析，發(fā)現(xiàn)傷后早期（24 h內(nèi)）手術(shù)減壓組，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度評(píng)價(jià)，其結(jié)果明顯優(yōu)于延遲手術(shù)及保守治療組。綜上所述，筆者認(rèn)為急性頸脊髓損傷早期減壓是一種合理的、安全的治療方式，尤其是24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)可以減少患者恢復(fù)時(shí)間，并且降低術(shù)后并發(fā)癥。作者認(rèn)為脊髓損傷24 h內(nèi)，繼發(fā)性損害嚴(yán)重，為死亡的高峰期，手術(shù)會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，只有將全身狀況調(diào)整到最佳狀態(tài)時(shí)才可以手術(shù)，

16、故采用臨床上較為統(tǒng)一的傷后3 d內(nèi)手術(shù)為宜。  本組27例隨訪病例，頸髓不完全損傷患者的ASIA分級(jí)明顯提高，完全性損傷患者的ASIA分級(jí)無(wú)明顯變化但其評(píng)分有不同程度改善?？傊?，對(duì)于脊髓不完全性損傷，作者認(rèn)為早期采用手術(shù)減壓、內(nèi)固定并給予相應(yīng)藥物治療，可以明顯促進(jìn)患者脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)于完全性損傷患者，雖然患者的預(yù)后主要與脊髓原發(fā)損傷及受壓時(shí)間有關(guān)，作者仍認(rèn)為在全身狀況允許的情況下，應(yīng)早期手術(shù)糾正椎管畸形，徹底解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，可以降低患者的死亡率、減少并發(fā)癥、降低住院及康復(fù)時(shí)間，并可促進(jìn)部分脊髓節(jié)段功能恢復(fù)。3.6  高壓氧治療 &#

17、160;頸椎損傷可使脊髓組織發(fā)生不同程度和范圍的出血、壞死，脊髓供血血管的功能失調(diào)致脊髓神經(jīng)細(xì)胞供血不足而缺氧。改善脊髓組織缺氧是治療脊髓損傷減少其并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。高壓氧治療脊髓損傷，(1)能夠提高血氧張力，增加脊髓組織的含氧量，提高血氧彌散距離，從而可減輕脊髓水腫；(2)可以增加受損傷脊髓中的膠原合成，增加受損脊髓的氧分壓，消除組織水腫，改善微循環(huán)，促使神經(jīng)功能迅速恢復(fù)和神經(jīng)軸突的廣泛再生10。高壓氧治療急性脊髓損傷的效果是比較確切的，而且治療越早，神經(jīng)功能恢復(fù)越好，但患者往往需要經(jīng)過(guò)外科處理后才接受治療，作者建議手術(shù)后病情穩(wěn)定者應(yīng)及早接受高壓氧治療，本組27例患者均于術(shù)后37 d內(nèi)行高壓

18、氧治療，獲得較好的效果。  總之，對(duì)于跳水致頸脊髓損傷的治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期綜合治療、多學(xué)科協(xié)同治療。早期急救、對(duì)損傷脊髓行內(nèi)外科綜合治療能最大限度的促進(jìn)患者脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥及死亡率。   【參考文獻(xiàn)】  1 Marino RJ. International standards for neurological classification of spinal cord injury, 5th edn S. American Spinal Injury Association, Chicago, 2000.2 Korres DS,Benetos IS, Themistocleous GS,et al. Diving injuries of the cervical sp