2016年嬰兒型先天性膈疝或膈膨升診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、嬰兒型先天性膈疝或膈膨升（2016年版）一、嬰兒型先天性膈疝或膈膨升標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性膈疝（ICD-10:）或先天性膈膨升的嬰幼兒，呼吸平穩(wěn)，術(shù)前不需特殊呼吸支持的患兒，行經(jīng)胸膈疝修補術(shù)（ICD-9-CM-3:）、經(jīng)腹膈疝修補術(shù)（ICD-9-CM-3:）、經(jīng)胸腔鏡膈疝修補術(shù)和經(jīng)胸、經(jīng)腹、胸腔鏡膈肌折疊術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范一小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）。1. 病史：呼吸道感染或X線片偶然發(fā)現(xiàn)。2. 癥狀：易發(fā)生呼吸道感染或嘔吐、營養(yǎng)不良、貧血等癥狀。3. 體征：可在肺

2、部聽到腸鳴音或無特殊體征。4. 輔助檢查：胸部X線片、上消化道造影、胸部CT。診斷方法：胸片提供診斷，上消化道造影明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社:），臨床技術(shù)操作規(guī)范一小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)胸膈疝修補術(shù)（ICD-9-CM-3:）、經(jīng)腹膈疝修補術(shù)（ICD-9-CM-3:）、經(jīng)胸腔鏡膈疝修補術(shù)或經(jīng)胸、經(jīng)腹、胸腔鏡膈肌折疊術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。6-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10:先天性膈疝疾病編碼。2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院

3、期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必須的檢查項目：（1）.血常規(guī)、尿常規(guī)，便常規(guī)。（2）.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X線片、超聲心動圖、上消化道造影。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:胸CT（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日。入院后完善術(shù)前檢查即可手術(shù)。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 術(shù)中用藥：維持生命

4、體征藥物及麻醉用藥。3. 手術(shù)方式：經(jīng)胸膈疝修補術(shù)、經(jīng)腹膈疝修補術(shù)、胸腔鏡下膈疝修補術(shù)、經(jīng)胸膈肌折疊術(shù)、經(jīng)腹膈肌折疊術(shù)、胸腔鏡膈肌折疊術(shù)。（九）術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。1. 基本治療方案：胃腸減壓，對癥治療，營養(yǎng)支持。2. 根據(jù)術(shù)中情況，酌情進(jìn)監(jiān)護(hù)室或呼吸支持治療。3. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、胸腹X線平片。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)，完成復(fù)查項目。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并

5、癥二、先天性膈疝/膈膨升（嬰兒型）臨床表單適用對象：第一診斷為先天性膈疝（ICD-10:）行膈疝修補術(shù)（ICD-9-CM-3:ICD-9-CM-3:/膈肌折疊術(shù)患者姓名：性另U：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作口病史詢問，體格檢查口完成入院病歷書寫口安排相關(guān)檢查上級醫(yī)師查房口匯總檢查結(jié)果口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書口氣管插管口手術(shù)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口

6、完成術(shù)后病程記錄口向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口先天性膈疝護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查口胸片、心電圖口上消化道造影口超聲心動圖（酌情）口胸部CT（酌情）長期醫(yī)囑：口先天性膈疝護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：口擬明日在全麻卜彳亍膈疝修補術(shù)口備皮術(shù)前禁食水口補液支持術(shù)前下胃管口術(shù)前抗生素口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口全麻術(shù)后護(hù)理口禁食、減壓口持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測口預(yù)防用抗菌藥物口入監(jiān)護(hù)室和呼吸支持（酌情）口胸腔引流管（酌情）臨時醫(yī)囑：口補液支持（酌情靜脈營養(yǎng)）口其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理口入院宣教（

7、環(huán)境、設(shè)施、人員等）口術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）口術(shù)前宣教（提醒患者按時禁口隨時觀察患者病情變化口記錄生命體征工作口入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）水等）定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7日（術(shù)后第1-3天）住院第7-9日（術(shù)后第4-6天）住院第10日（術(shù)后第7天）主醫(yī)師查房醫(yī)師查房口確定患者可以出院要口禁食、減壓?？谟^察切口情況口向患者交代出院注意事診宮養(yǎng)支持口腹部查體情況項復(fù)查日期療全量補液口通知出院處工口腹部查體情況口開出院診斷書作口完成出院記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：口一級護(hù)理口二級護(hù)理（酌情）口傷口換藥/拆線口禁食、減壓口停胃腸減壓，逐漸進(jìn)食口出院宮養(yǎng)支持口?？咕幬铮ㄗ们椋┲乜陬A(yù)防用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：點口出監(jiān)護(hù)室和撤離呼吸機口助胸部X線平片醫(yī)（酌情）傷口換藥囑口拔除胸腔引流管（酌情）口酌情拔除胸腔引管。臨時醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)口復(fù)查胸片（酌情）口其他特殊醫(yī)囑