耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀課件

1、耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀耐多藥結核病的基礎知識耐多藥結核病的基礎知識馬斌忠馬斌忠 MPHMPH碩士碩士 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師青海省疾控中心傳染病防治所副所長青海省疾控中心傳染病防治所副所長青海省結核病防治所副所長青海省結核病防治所副所長中華醫(yī)學會公共衛(wèi)生中華醫(yī)學會公共衛(wèi)生(n n wi shn)(n n wi shn)分會青年委員分會青年委員中華醫(yī)學會結核病分會控制組委員中華醫(yī)學會結核病分會控制組委員2015.11.182015.11.18第一頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀 蜜月旅行變逃亡(towng) 2007年5月12日,美國佐治亞州一名31歲的律師Andrew與新婚妻子

2、乘坐飛機開始了蜜月旅行,但這場本該甜蜜的旅行卻成了很多人的噩夢。Andrew在離境前已被診斷為結核并接受抗結核治療,但是治療結果顯示,該患者對一線和二線抗結核藥均耐藥。該患者與醫(yī)師交流,雙方同意在患者蜜月之后開始進一步的治療。 在沒有被明確制止的情況下, Andrew與妻子按計劃啟程,從美國亞特蘭大飛往法國巴黎,接著飛往了希臘雅典和意大利羅馬。在羅馬逗留期間,即2007年5月23日, Andrew接到了美國CDC的電話(dinhu),說他被證實患有廣泛耐藥結核, 不適宜乘坐商用客機飛行,要求他向意大利當?shù)匦l(wèi)生部門“自首”,并留在意大利接受長時間的隔離治療。由于害怕在陌生國家里接受無期限的隔離治

3、療,并且不信任當?shù)氐闹委熕剑?Andrew從羅馬飛到了捷克布拉格,接著飛到加拿大蒙特利爾,并在那里租車回到了美國紐約市。第二頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀由于美國CDC的干預，Andrew的蜜月旅行草草告終，當他無視CDC的警告，悄悄(qioqio)乘飛機回到美洲大陸時，絲毫沒有預料到他將因此而舉世聞名。第三頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀 Andrew夫婦歐洲蜜月旅行引發(fā)全球的恐慌，美國CDC向許多國家發(fā)出了協(xié)助篩查同機乘客的通知。 該事件促進臺灣衛(wèi)生部門出臺了對結核病人限制搭乘飛機的規(guī)定 ：從2007年月日起，罹患傳染性肺結核的病人不應搭乘航程小時以上的國際航班

4、，而患有“耐多藥肺結核”的病人，則不能搭乘飛機旅行（和WHO出版的結核病與航空旅行預防和控制結核病與航空旅行預防和控制(kngzh)(kngzh)指南指南規(guī)規(guī)定一致定一致），違者可被處以新臺幣萬元以上萬元以下罰款。 第四頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀第五頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀千里(qin l)追蹤 2007年月21日，一對臺灣夫妻從高雄出發(fā)，搭乘香港港龍航空KA145航班前往香港，隨后轉乘港龍KA810航班，到達江蘇南京，他們這次旅行的目的是到蘇北探親。 月25日，中國疾病預防控制中心接到臺灣方面通報，得知這對夫妻中丈夫患有耐多藥結核病，妻子是普通肺結核患者

5、。衛(wèi)生部隨即責成江蘇省衛(wèi)生部門迅速查找患者。 7月26日下午，臺灣疾控專家抵達南京，月27日凌晨，這對臺灣夫妻在江蘇北部被找到，衛(wèi)生部門立即(lj)對他們進行了醫(yī)學隔離，并將兩位病患由專用救護車輛轉至定點醫(yī)院治療。第六頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀第七頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀第八頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀 為什么幾位耐多藥為什么幾位耐多藥/ /廣泛耐藥結廣泛耐藥結核病患者乘飛機旅行會引起如此的反核病患者乘飛機旅行會引起如此的反響響(fnxing)(fnxing)？令人生畏的耐多藥？令人生畏的耐多藥/ /廣泛耐廣泛耐多藥結核病離我們有多遠？多藥

6、結核病離我們有多遠？第九頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀內(nèi)內(nèi) 容容u 相關概念相關概念u 耐藥結核病產(chǎn)生原因耐藥結核病產(chǎn)生原因u 全球全球(qunqi)(qunqi)耐多藥結核病流行現(xiàn)狀耐多藥結核病流行現(xiàn)狀u 耐多藥結核病的控制措施耐多藥結核病的控制措施第十頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀相相 關關 概概 念念 耐藥結核?。航Y核病患者感染的結核菌在體外被證實對任何一種抗結核藥物(yow)具有耐藥性。第十一頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)(chuntng)抗結核藥物的分類抗結核藥物的分類 一線藥物（主要(zhyo)抗結核藥物），療效好

7、，價廉，不良反應?。寒悷熾?、利福平（利福噴?。㈡溍顾?、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 二線藥物（次要抗結核藥物）：對氨基水楊酸鈉、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、氟喹諾酮類（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）、TB1、1321TH。第十二頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀 目前目前(mqin)(mqin)抗結核藥品分抗結核藥品分類類藥品分組藥品名稱（中）藥品分組藥品名稱（中）第1組一線口服抗結核藥品異煙肼第4組口服抑菌二線抗結核藥品乙硫異煙胺利福平丙硫異煙胺乙胺丁醇環(huán)絲氨酸吡嗪酰胺特立齊酮第2組注射用抗結核藥品鏈霉素對氨基水楊酸卡那霉素氨硫脲丁胺卡那霉素第5組療效不確切的抗結核

8、藥品（未被WHO推薦為MDR-TB常規(guī)藥品）氯法齊明卷曲霉素阿莫西林/克拉維酸紫霉素克拉霉素第3組氟喹諾酮類藥品環(huán)丙沙星利奈唑胺氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星第十三頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀WHOWHO耐藥結核病規(guī)劃管理耐藥結核病規(guī)劃管理(gunl)(gunl)指南指南20082008年版年版中，根據(jù)結核病患者感染的結核中，根據(jù)結核病患者感染的結核菌在體外被證實耐藥的種類而分為：菌在體外被證實耐藥的種類而分為：第十四頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀單耐藥：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實對一種一線藥物抗結核藥物耐藥耐藥結核病的相關耐藥結核病的相關(xingg

9、un)(xinggun)定義定義多耐藥：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結核藥物耐藥第十五頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀耐多藥（MDRTB）：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥 嚴重耐多藥（XDRTB）：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線(r xin)抗結核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥耐藥結核病的相關耐藥結核病的相關(xinggun)(xinggun)定義

10、定義第十六頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀1超級耐藥結核是耐多藥結核中更為嚴重的一種，即不僅對抗結核一線藥物、而且對6種主要二線抗結核藥物中的至少3種也耐藥2美國CDC與世界衛(wèi)生組織合作進行的一項對全球結核病實驗室網(wǎng)絡菌株調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20002004年17690例菌株中，有20為耐多藥結核，其中2為超級耐藥結核超級超級(choj)(choj)耐藥結核病的相關定義耐藥結核病的相關定義第十七頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀耐藥結核耐藥結核(jih)(jih)多耐藥結核多耐藥結核(jih)(jih)MDR-TBMDR-TBXDR-TB結核結核(jih)(jih)患患者者第十八頁

11、，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀耐多藥結核病威脅耐多藥結核病威脅(wixi)(wixi)1耐藥結核病是指結核病人體內(nèi)的結核菌（即引起結核病的病原菌）對一種一線抗結核藥物（即異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺以及鏈霉素）發(fā)生耐藥2耐多藥結核病是指至少對異煙肼和利福平耐藥3由于異煙肼和利福平對結核菌的殺傷作用最強，因此，耐多藥結核病是一種更為嚴重的結核病耐藥類型第十九頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀耐多藥結核病威脅耐多藥結核病威脅(wixi)(wixi)人們發(fā)現(xiàn)(fxin)，耐多藥結核病威脅已近在眼前1992年6月，美國疾控中心同時發(fā)表(fbio)了三篇有關耐多藥結核病的文章

12、第二十頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀1普通結核病人，診斷僅需3個痰標本，至多再需要一張胸部X線片，23天即可作出診斷而耐多藥結核病診斷完全依賴實驗室2判斷結核病人是否是耐多藥結核病，痰涂片后需繼續(xù)(jx)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性后還需做藥物敏感試驗，總時間需23個月且培養(yǎng)和藥物敏感試驗均需特殊設備3普通結核病人，治療周期為6個月，耐多藥結核病人治療周期1824個月，甚至36個月，是普通結核病人的36倍耐多藥結核病威脅耐多藥結核病威脅(wixi)(wixi)診斷診斷(zhndun)(zhndun)復雜復雜第二十一頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀治療藥物多，不良反應發(fā)生率高治

13、療普通結核病人的一線藥物約為45種，不良反應率不高而耐多藥結核病人治療藥物(yow)至少56種，且是不良反應率較高的二線抗結核藥物，如卷曲霉素，環(huán)絲氨酸，丙硫異煙胺等耐多藥結核病威脅耐多藥結核病威脅(wixi)(wixi)第二十二頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀目前，普通結核病人治愈率多在85以上，我國已超過90耐多藥結核病威脅耐多藥結核病威脅(wixi)(wixi)治愈率低治愈率低耐多藥結核病人最高的治愈率只有5060左右，現(xiàn)有條件下將有一半的耐多藥結核病人無法得到治愈第二十三頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀耐多藥結核病威脅耐多藥結核病威脅(wixi)(wixi) 藥

14、品費用昂貴據(jù)估計，我國一名普通結核病人藥品費用昂貴據(jù)估計，我國一名普通結核病人6 6個個月治療藥品總費用在月治療藥品總費用在150150元左右，而一名耐多藥結核病元左右，而一名耐多藥結核病人人 24 24 個月治療藥品總費用接近個月治療藥品總費用接近2 2萬元，是普通結核病萬元，是普通結核病人的人的130130倍，倍，若加上各項檢查若加上各項檢查(jinch)(jinch)、培訓等費用，則將、培訓等費用，則將超過超過200200倍。倍。第二十四頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀 治療藥物資源有限：公認的治療耐多藥結核治療藥物資源有限：公認的治療耐多藥結核病有效藥物均是我們現(xiàn)在或以前使

15、用過的藥物，病有效藥物均是我們現(xiàn)在或以前使用過的藥物，在選擇病人治療方案時經(jīng)常遇到難以選擇的尷尬，在選擇病人治療方案時經(jīng)常遇到難以選擇的尷尬，作為作為(zuwi)(zuwi)最有效的口服二線藥物之一，氟喹諾酮最有效的口服二線藥物之一，氟喹諾酮類藥物在許多地區(qū)被無限制的濫用，如果不有效類藥物在許多地區(qū)被無限制的濫用，如果不有效控制，不久對付耐多藥結核病的有效武器也會失控制，不久對付耐多藥結核病的有效武器也會失靈。靈。耐多藥結核病威脅耐多藥結核病威脅(wixi)(wixi)第二十五頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀嚴重耐多結核?。╔DR）的出現(xiàn)l2006年起，一種更為嚴重的結核?。╔DR

16、，即嚴重耐多結核?。┍惶岢?t ch)，據(jù)調(diào)查，XDR占耐多藥結核病的1/10。lXDR的治療基本上已是無高效藥物可選。HIV合并耐多藥結核病的出現(xiàn)耐多藥結核病威脅耐多藥結核病威脅(wixi)(wixi)第二十六頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀耐藥結核病產(chǎn)生耐藥結核病產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)原因原因 微生物因素基因突變微生物因素基因突變 不適當?shù)闹委焼为毷褂糜行幬锊贿m當?shù)闹委焼为毷褂糜行幬锱R床因素不合適的治療方案臨床因素不合適的治療方案 控制控制(kngzh)(kngzh)規(guī)劃和管理未真正實施有效的規(guī)律治療規(guī)劃和管理未真正實施有效的規(guī)律治療抗結核化學治療的原則：

17、早期、聯(lián)合早期、聯(lián)合(linh)(linh)、適、適量、規(guī)律、全程量、規(guī)律、全程第二十七頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀微生物因素微生物因素是造成耐藥結核病的基礎；是造成耐藥結核病的基礎；治治療方案的不合理療方案的不合理促進了耐藥結核病的發(fā)生；促進了耐藥結核病的發(fā)生；控制規(guī)劃和治療管理中的問題控制規(guī)劃和治療管理中的問題是發(fā)生耐藥結是發(fā)生耐藥結核病的主要核病的主要(zhyo)(zhyo)原因。原因。耐藥主要是耐藥主要是人為造成的結果人為造成的結果，大部分耐藥，大部分耐藥結核病的發(fā)生是可以預防的。結核病的發(fā)生是可以預防的。第二十八頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀全球全球(q

18、unqi)(qunqi)結核病流行現(xiàn)狀結核病流行現(xiàn)狀第二十九頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀估算發(fā)病/患病(hun bn)人數(shù)估算死亡(swng)人數(shù)1 15050萬萬(15/10(15/10萬萬) )90900 0萬萬 (126/10(126/10萬萬) )2121萬萬 4848萬萬（患病（患病(hun (hun bn)bn)）各種類型結核病 亞洲的發(fā)病人數(shù)最多非洲的發(fā)病率最高耐多藥結核病 （MDR-TB）廣泛耐藥結核?。╔DR-TB）?艾滋病合并結核病110萬萬 (13%)36萬萬全球結核病疫情估計全球結核病疫情估計 - 20- 201414年年4.34.3萬萬第三十頁，共四十

19、五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀全球結核病疫情全球結核病疫情(yqng)(yqng)特點特點20142014 東南亞區(qū)和西太區(qū)的發(fā)病數(shù)超過了50%，非洲區(qū)的發(fā)病數(shù)幾乎占1/4,非洲區(qū)結核病的發(fā)病率最高，為280/10萬，約為全球平均水平的2倍。 印度、印度尼西亞和中國的發(fā)病數(shù)最多，分別占全球發(fā)病數(shù)的22.9%、10.4%和9.7% 男性的發(fā)病數(shù)約占56.3%。兒童和婦女(fn)的發(fā)病數(shù)分別為100萬（10.4%）和320萬（33.3%）。 結核病發(fā)病呈緩慢下降趨勢。第三十一頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀2010-20142010-2014年年WHOWHO估算中國的發(fā)病估算中國的

20、發(fā)病(f bng)(f bng)情況情況區(qū)劃20102011201220132014發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)(萬)中國97130781007510073100709822個高負擔國家177760166720163710159700165740西太區(qū)10619093170921708716087160全球138940128880125870122860126900第三十二頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀全球全球(qunqi)(qunqi)耐藥疫情耐藥疫情2

21、0142014 2013年，36個結核病/耐多藥結核病高負擔國家中有6個完成了耐藥監(jiān)測，為阿塞拜疆、緬甸、巴基斯坦(b j s tn)、菲律賓、泰國和越南。在2014年中期，還有5個國家要進行耐藥監(jiān)測，包括中國、印度、肯尼亞、南非和烏克蘭。全球結核病新患者中耐多藥比例為3.5%3.5%（95%95%可信區(qū)間可信區(qū)間2.24.7%2.24.7%），），復治患者中患耐多藥比例為20.5%20.5%（95%95%可信區(qū)間可信區(qū)間13.627.5%13.627.5%。 據(jù)此估算，2013年新發(fā)耐多藥結核病48萬例，大約21萬死于耐多藥結核病。2013年在已發(fā)現(xiàn)的肺結核患者中，約有30萬例耐多藥肺結核。

22、超過一半的病人在印度、中國和俄羅斯聯(lián)邦。印度、中國和俄羅斯聯(lián)邦。第三十三頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀耐多藥結核病高負擔國家結核病患者耐多藥結核病高負擔國家結核病患者(hunzh)(hunzh)中耐多藥比中耐多藥比例例 2014 2014國名新患者中耐多藥的比例95%可信區(qū)間復治患者中耐多藥比例95%可信區(qū)間中國中國5.75.74.57.04.57.0262622302230印度2.21.92.6151119俄羅斯191425494059南非1.81.42.36.75.48.2耐多藥結核病高負擔國家42.35.7221331全球平均3.52.24.7211428第三十四頁，共四十

23、五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀估算的估算的20132013年可發(fā)現(xiàn)病例數(shù)，實際發(fā)現(xiàn)數(shù)、發(fā)現(xiàn)率，納入治年可發(fā)現(xiàn)病例數(shù)，實際發(fā)現(xiàn)數(shù)、發(fā)現(xiàn)率，納入治療數(shù)，療數(shù)，20112011年隊列年隊列(duli)(duli)報告治療轉歸報告治療轉歸20142014國名2013年已發(fā)現(xiàn)肺結核中耐多藥病例2013年發(fā)現(xiàn)的耐多藥/單耐利福平病例2013年納入治療病例2011年病例中有治療轉歸病例的比例數(shù)可信區(qū)間數(shù)耐藥比例%數(shù)納入比例%數(shù)占全部隊列數(shù)比例%中國中國540005400048000-6100048000-61000418341837.77.7218421845252107010706767印度62000

24、50000-7400035385572076359337880俄羅斯4100035000-4800013521332037210015896100南非69005700-8000260231001066341652365耐多藥結核病高負擔國家250000180000-3300001226374986828714479885全球平均300000230000-3800001364124596617715220684第三十五頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀金磚金磚(jn zhun)(jn zhun)五國耐多藥結核病估算、登記情況五國耐多藥結核病估算、登記情況20142014國家估算的MDR

25、數(shù)登記的MDR數(shù)登記患者占估算患者比例（%）巴西178070640俄羅斯410001352133印度610003538558中國中國5420054200418341838 8南非680026023383第三十六頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀金磚五國耐多藥結核病金磚五國耐多藥結核病納入治療納入治療(zhlio)(zhlio)和轉歸情況和轉歸情況20142014國家登記的MDR數(shù)接受治療的MDR數(shù)接受治療率（%） 治療成功率（%）巴西70671710256俄羅斯135212037215137印度35385207635950中國中國418341832184218452525050南非2

26、6023106634145第三十七頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀 耐多藥結核病的控制措施耐多藥結核病的控制措施“蓄勢待發(fā)的流行?。▊魅驹磾?shù)量龐蓄勢待發(fā)的流行?。▊魅驹磾?shù)量龐大）大）” “ “不受邊界限制的致命傳染?。ㄋ胁皇苓吔缦拗频闹旅鼈魅静。ㄋ腥硕伎赡苋硕伎赡?knng)(knng)感染結核菌，目前對感染結核菌，目前對XDR-TBXDR-TB幾無有效治療藥物）幾無有效治療藥物）”第三十八頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀 傳染病流行的包括三個環(huán)節(jié)：存在傳染源、有合傳染病流行的包括三個環(huán)節(jié)：存在傳染源、有合適的傳播途徑、有易感人群。所以對傳染病流行適的傳播途徑、有易

27、感人群。所以對傳染病流行控制就是采取包括消滅控制就是采取包括消滅(xiomi)(xiomi)傳染源、切斷傳播途傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群的綜合措施。徑和保護易感人群的綜合措施。第三十九頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀 肺結核是一種由結核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，由于人群對結核菌普遍易感、傳染源數(shù)量龐大、傳播途徑易于實現(xiàn)及結核病本身的特點，又沒有有效的疫苗可預防結核感染或發(fā)病，使得對非耐藥結核病流行的控制主要表現(xiàn)為消滅(xiomi)傳染源及時發(fā)現(xiàn)并有效地治療活動性及時發(fā)現(xiàn)并有效地治療活動性肺結核患者使其喪失傳染性。肺結核患者使其喪失傳染性。第四十頁，共四十五頁。耐多藥結核病

28、的基礎知識-優(yōu)秀對耐多藥流行對耐多藥流行(lixng)(lixng)的控制的控制 由于治療MDR-TB的二線抗結核藥品種類缺乏且價格昂貴、治療時間長、治療失敗率較低、可能導致XDR-TB；如果感染控制不力還可將MDR-TB和XDR-TB傳播給其他患者、醫(yī)務人員和工作在聚集性場所及大型社區(qū)的人員，尤其在HIV高流行區(qū)域。 因此對于MDR-TB流行的控制，是包括如何防止包括如何防止MDR-TBMDR-TB的發(fā)生、控制傳染源的發(fā)生、控制傳染源治療治療MDR-TBMDR-TB患者、感染控制患者、感染控制切切斷傳播途徑和保護易感人群斷傳播途徑和保護易感人群(rnqn)(rnqn)的綜合措施。的綜合措施。第四十一頁，共四十五頁。耐多藥結核病的基礎知識-優(yōu)秀MDR