循證醫(yī)學(xué)概述

1、2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM1主要內(nèi)容n基本概念n臨床醫(yī)師實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的類(lèi)型n系統(tǒng)綜述n推薦書(shū)目2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM2一、基本概念n 循證醫(yī)學(xué) Evidence based medicine, EBM慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施科學(xué)決策科學(xué)決策 醫(yī)生患者證據(jù)實(shí)踐的主體服務(wù)的主體實(shí)踐的“武器”醫(yī)療環(huán)境循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生n 1972年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)師和流行病學(xué)家Archie Coch

2、rane（19091988）提出醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率n 1992年加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA上發(fā)表“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”，第一次提出了“Evidence-based medicine”概念2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM3循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生n 1992年英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（Cochrane中心）成立n 1993年國(guó)際循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)（Cochrane Collaboration）成立2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introductio

3、n to EBM4Iain Chalmersco-founder of the Cochrane Collaboration循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)區(qū)別2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM5傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、零散臨床研究、專家和教科書(shū)臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述、臨床指南等收集證據(jù) 不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評(píng)價(jià)證據(jù) 不重視嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)價(jià)及分類(lèi)判效指標(biāo)關(guān)心疾病、病人臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善,用癥狀改善、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果變化評(píng)價(jià)治療效果以終點(diǎn)指標(biāo)為主要指標(biāo),即用重要臨床事件發(fā)生率、病死率、致殘率、生存時(shí)間、生存質(zhì)量、預(yù)后指標(biāo)等為觀察指標(biāo)診治依據(jù) 基礎(chǔ)研究

4、最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式 疾病/醫(yī)生為中心患者為中心循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系n 循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)學(xué)科的一種實(shí)踐和應(yīng)用，是臨床流行病學(xué)從臨床科研方法學(xué)過(guò)渡為臨床實(shí)踐方法學(xué)的一個(gè)飛躍n 臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法學(xué)n 循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是不可分割的一個(gè)內(nèi)容。沒(méi)有臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)，就談不上循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施。離開(kāi)臨床流行病學(xué)去談循證醫(yī)學(xué)，就等同于無(wú)米之炊2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM6二、臨床醫(yī)師實(shí)踐EBM的類(lèi)型n 作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、尋找證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)，通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和

5、醫(yī)療質(zhì)量n 作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）深入臨床工作，開(kāi)展前瞻性的臨床試驗(yàn)參與自己專業(yè)內(nèi)的、與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)制定本地區(qū)的臨床實(shí)踐指南2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM7最佳證據(jù)應(yīng)用者如何開(kāi)展循證實(shí)踐？n 患者：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高型下壁、前側(cè)壁心肌梗死，心功能級(jí)n 一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問(wèn)題：該患者的治療應(yīng)該采用溶栓治療還是直接PCI術(shù)?該患者是否需要使用利多卡因來(lái)預(yù)防室性心律失常？2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM8最佳證據(jù)應(yīng)用者循證實(shí)踐五步驟2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概

6、述 Introduction to EBM9AskQuestions（1）提出問(wèn)題Acquirethe evidence（2）查找證據(jù)Appraisethe evidence（3）評(píng)價(jià)證據(jù)Applythe evidence（4）應(yīng)用證據(jù)Assess effectiveness, efficiency of EBM process（5）總結(jié)提高5A1、提出問(wèn)題n 擬研究的問(wèn)題應(yīng)該有清晰明確的定義n 應(yīng)包括以下內(nèi)容(PICO_S) :受試者是什么人？ Participants，Patients干預(yù)措施是什么？ Interventions比較是什么？Comparison 臨床結(jié)局是什么？ Outco

7、mes 研究設(shè)計(jì)是什么？Study，Setting2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM102、檢索證據(jù)證據(jù)種類(lèi)2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM11按研究方法按研究方法按研究問(wèn)題按研究問(wèn)題按用戶需要按用戶需要按獲得渠道按獲得渠道原始臨床研究證據(jù)原始臨床研究證據(jù)病因系統(tǒng)評(píng)價(jià)公開(kāi)發(fā)表的臨床研究 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)診斷臨床實(shí)踐指南灰色文獻(xiàn)隊(duì)列研究預(yù)防衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 學(xué)位論文病例對(duì)照研究治療健康教育材料 會(huì)議資料無(wú)對(duì)照研究預(yù)后在研臨床研究 內(nèi)部刊物二次臨床研究證據(jù)二次臨床研究證據(jù) 未刊稿系統(tǒng)評(píng)價(jià) Meta分析 臨床實(shí)踐指南 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 2

8、、檢索證據(jù)證據(jù)分級(jí)與推薦2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM12推薦分級(jí)推薦分級(jí) 證據(jù)水平證據(jù)水平 治療、預(yù)防、病因的證據(jù)治療、預(yù)防、病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)綜述1b單項(xiàng)RCT（95%CI較窄）1c全或無(wú)的病例系列，即必須滿足下列要求： 用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失敗，而用新的療法后，有部分患者存活或治愈（如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室顫動(dòng)的除顫治療）；或應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無(wú)一死亡或治療失敗B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b單項(xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的RCT）（如隨訪率 單個(gè)臨床研究2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 I

9、ntroduction to EBM193、評(píng)價(jià)證據(jù)n 評(píng)價(jià)內(nèi)容研究質(zhì)量研究結(jié)果結(jié)果的適用性n 評(píng)價(jià)結(jié)果為最好證據(jù)則可進(jìn)行應(yīng)用n 如評(píng)價(jià)結(jié)果不理想，則需要重新檢索合適的證據(jù)或者進(jìn)行系統(tǒng)綜述2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM204、應(yīng)用證據(jù)n 應(yīng)用將獲得的真實(shí)可靠的并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策n 否定經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)認(rèn)為乏效甚至有害的治療措施n 對(duì)于尚難定論并有期望的治療措施，可為進(jìn)一步研究提供信息2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM215、總結(jié)提高n 通過(guò)對(duì)患者的實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中獲益，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量

10、的提高2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM22AskQuestions（1）提出問(wèn)題Acquirethe evidence（2）查找證據(jù)Appraisethe evidence（3）評(píng)價(jià)證據(jù)Applythe evidence（4）應(yīng)用證據(jù)Assess effectiveness, efficiency of EBM process（5）總結(jié)提高最佳證據(jù)應(yīng)用者如何開(kāi)展循證實(shí)踐？n 患者：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高型下壁、前側(cè)壁心肌梗死，心功能級(jí)n 一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問(wèn)題：該患者的治療應(yīng)該采用溶栓治療還是直接PCI術(shù)?該患者是否需要使用利多

11、卡因來(lái)預(yù)防室性心律失常？2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM23最佳證據(jù)應(yīng)用者如何開(kāi)展循證實(shí)踐？n 提出問(wèn)題n 檢索National Guideline Clearinghouse PubMed Cochrane圖書(shū)館中國(guó)臨床指南文庫(kù)2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM24患者患者 P干預(yù)干預(yù) I比較比較 C結(jié)局結(jié)局 O設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)類(lèi)型類(lèi)型 S急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓直接PCI再梗死率病死率RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)急性心肌梗死急性心肌梗死利多卡因安慰劑病死率RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)National Guideline Clearinghous

12、e2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM25PubMed2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM26中國(guó)臨床指南文庫(kù)2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM27檢索結(jié)果n 急性心肌梗死患者溶栓治療與PCI治療對(duì)比的相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到5篇相關(guān)指南、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、2篇Meta分析和8篇RCTn 利多卡因預(yù)防性治療急性心肌梗死患者室性心律失常的相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到相關(guān)指南3篇、Meta分析3篇和RCT 2篇2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM28最佳證據(jù)應(yīng)用者溶栓 or 直接PCI

13、術(shù)？n 指南提出分兩個(gè)步驟進(jìn)行評(píng)估： 步驟1：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性。根據(jù)癥狀發(fā)作后的時(shí)間；AMI危險(xiǎn)分層；溶栓風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需的時(shí)間。 步驟2：決定首選溶栓還是PCI術(shù)。如果心梗少于3 h，且介入治療無(wú)耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。 如果早期就診（癥狀發(fā)作在3 h內(nèi)，行介入治療有耽擱）；不適合選擇介入治療（導(dǎo)管室被占用或不能用；血管入路困難；缺乏熟練PCI操作相關(guān)工作人員）；介入治療時(shí)間耽擱，則首選溶栓治療。 如果有熟練PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持；AMI高危（心源性休克；Killip分級(jí)在3級(jí)或以上）；溶栓禁忌證包括增加出血危險(xiǎn)或顱內(nèi)出血；較晚就診（癥狀發(fā)作后 3h， 1

14、2 h）；不能確定AMI診斷，則首選PCI治療。2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM29最佳證據(jù)應(yīng)用者利多卡因？n ACC/AHA急性心肌梗死治療指南、ESC急性心肌梗死治療指南和中國(guó)急性心肌梗死診斷和治療指南等都將AMI患者預(yù)防性使用利多卡因作為類(lèi)推薦（B級(jí)證據(jù)）2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM30臨床醫(yī)師實(shí)踐EBM的類(lèi)型n 作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、尋找證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)，通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量n 作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）深入臨床工作，開(kāi)展前瞻性的臨床試驗(yàn)參與自己專

15、業(yè)內(nèi)的、與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)制定本地區(qū)的臨床實(shí)踐指南2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM31三、系統(tǒng)綜述n 系統(tǒng)綜述是針對(duì)某一具體的臨床問(wèn)題系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一、科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行定量的綜合，或用描述性方法進(jìn)行定性的綜合，得出可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時(shí)作出更新n 系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、集成分析、綜合分析n Systematic review、overview、pooling analysis2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introdu

16、ction to EBM32系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較 傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)問(wèn)題涉及面常較廣常集中于某一臨床問(wèn)題文獻(xiàn)來(lái)源和收集不系統(tǒng)、全面，可能存在偏倚收集全面，有規(guī)定的步驟和策略篩選文獻(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常存在偏倚根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)常無(wú)或隨意性大強(qiáng)有力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)資料綜合常常為定性描述定量綜合，如Meta分析推論(結(jié)論)有時(shí)是在證據(jù)基礎(chǔ)上得出常常是在證據(jù)基礎(chǔ)上得出2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM33為什么需要系統(tǒng)綜述n 信息膨脹及需要綜合信息，節(jié)省醫(yī)生寶貴的時(shí)間n 對(duì)醫(yī)療干預(yù)措施作出肯定有效或無(wú)效的結(jié)論n 為一線醫(yī)生提供綜合的、最佳的、有關(guān)干預(yù)措施效果的循

17、證醫(yī)學(xué)證據(jù)n 更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源n 有利于臨床科研的選題n 改變醫(yī)生與病人的關(guān)系2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM34系統(tǒng)綜述的類(lèi)型n 定量的系統(tǒng)綜述（即Meta分析）n 定性的系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，單純描述） n 累積性系統(tǒng)綜述（Cumulative systematic review）n 基于單個(gè)病例資料（IPD）的系統(tǒng)綜述n 前瞻性系統(tǒng)綜述（perspective systematic review）n 系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)（Overview of reviews，同類(lèi)評(píng)價(jià)）n 2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to

18、EBM35系統(tǒng)綜述的類(lèi)型定量系統(tǒng)綜述2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM36系統(tǒng)綜述的類(lèi)型定性系統(tǒng)綜述2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM37系統(tǒng)綜述的類(lèi)型單個(gè)病例資料原始數(shù)據(jù)資料進(jìn)行綜合2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM38系統(tǒng)綜述的類(lèi)型累積性系統(tǒng)綜述每一次合并都把前一次的結(jié)果合并綜合分析n Intravenous streptokinase in myocardial infarction2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM39系統(tǒng)綜述的類(lèi)型系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)把系統(tǒng)綜述進(jìn)行綜合2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM40PHYS THER. 2008; 88:123-136.系統(tǒng)綜述的類(lèi)型間接比較2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to EBM41ABC系統(tǒng)綜述的類(lèi)型相互比較2022-3-15循證醫(yī)學(xué)概述 Introduction to E