下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防吳慶華安貞

1、病例介紹病例介紹 李，男63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L期按腰間盤突出治療無效，近半年來右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重，右足拇趾干性壞疽。既往史： 高血壓病史10年 冠心病病史5年 腔隙性腦梗塞5年 無糖尿病病史專科檢查： 雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢，右足拇趾壞疽。雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈無動脈搏動。病例介紹病例介紹何謂動脈硬化閉塞癥 動脈硬化閉塞癥（ Arteriosclerosis obliterans, ASO

2、）是指動脈壁因粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死危重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血一過性腦缺血發(fā)作發(fā)作危險因素危險因素n家族史家族史n年齡（男性年齡（男性4545歲，女性歲，女性5555歲）歲）n吸煙吸煙n肥胖肥胖n運動少運動少

3、n生活不規(guī)律生活不規(guī)律n過度緊張（工作、生活壓力大）過度緊張（工作、生活壓力大）n飲食不健康飲食不健康下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn) 癥狀 臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。 初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。 發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。 主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。 體征 體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。 觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。 嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運

4、動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。何謂歇性跛行 行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。 跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。 間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。 缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別 缺血性跛行缺血性跛行 神經(jīng)源性跛行神經(jīng)源性跛行 病狀特點病狀特點 肌肉疲勞，緊縮感肌肉疲勞，緊縮感 刺痛感、無力、肢體刺痛感、無力、肢體不靈活不靈活 癥狀部位癥狀部位 臀、髖、股、小腿及臀、髖、股、小腿及足部足部 相同相同 運動誘發(fā)癥狀運動誘發(fā)癥

5、狀 是是 是或不是是或不是 跛行的步行范跛行的步行范圍圍 每次發(fā)病步行范圍相每次發(fā)病步行范圍相同同 變化不定變化不定 站立時出現(xiàn)癥站立時出現(xiàn)癥狀狀 否否 是是 癥狀緩解癥狀緩解 停止行走停止行走 常需要坐下或改變體常需要坐下或改變體位位下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DSADSA1 1、了解血管腔及管壁的形態(tài)、了解血管腔及管壁的形態(tài)2 2、測量血流速度、測量血流速度3 3、便捷且無損傷、便捷且無損傷磁共振血流成像得到越來越多的應(yīng)用磁共振血流成像得到越來越多的應(yīng)用近近4040年的研究顯示年的研究顯示間

6、歇性跛行患者間歇性跛行患者 Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290一般治療：一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素 戒煙；控制高血壓??；降血脂治療；戒煙；控制高血壓??；降血脂治療； 嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療 的關(guān)鍵；的關(guān)鍵； 注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或 理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；

7、患肢運動法和高壓氧治療；患肢運動法和高壓氧治療； 肥胖、缺氧、維生素肥胖、缺氧、維生素C C 缺乏、精神緊張、情緒缺乏、精神緊張、情緒 激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張?zhí)厥馑幬镏委煱鼓?、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和

8、副作用小的藥物，同時可加用用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。催眠藥物。1.抗凝、祛聚治療抗凝、祛聚治療腸溶阿斯匹林腸溶阿斯匹林，50mg 1次次/日。日。潘生丁潘生丁0.1-0.4mg/日日華法令華法令對重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期對重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期復(fù)查復(fù)查INR。肝素肝素對急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每對急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小小時一次時一次;靜脈注射，靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每體重每6-8小時一次小時一次,需需ACT監(jiān)測。監(jiān)測。低分子肝素低分子肝素(速避凝速避凝), 0

9、.6ml 皮下注射皮下注射 1-2次次/日。日。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500 毫升分子量毫升分子量24萬）萬）,每日一次。每日一次。西洛他唑西洛他唑(Cilostazol)是是2-(1H)羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可抑制磷酸二脂酶而達(dá)到抑制血小板聚集作用和抑制磷酸二脂酶而達(dá)到抑制血小板聚集作用和(國內(nèi)商品名國內(nèi)商品名培達(dá)培達(dá))擴(kuò)張周圍血管的雙重作用擴(kuò)張周圍血管的雙重作用,西洛他唑片西洛他唑片200mg/日日, 50mg 2片片/次次,2次次/天天,療程為療程為6周。周。抵克力得抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶，即鹽酸噻氯匹啶250mg 1-2次次/

10、日。噻氯匹啶具日。噻氯匹啶具有較強(qiáng)的抗血小板作用有較強(qiáng)的抗血小板作用.波立維波立維( (氯比格雷氯比格雷) ) 手術(shù)和介入治療前后手術(shù)和介入治療前后 75mg 175mg 1片片/ /天天克克 賽賽 （低分子肝素鈣）低分子肝素鈣）0.6ml0.6ml皮下注射，皮下注射，2 2次次/ /日，日，7-107-10天為天為 1 1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-32-3個療程，同時輔以胰個療程，同時輔以胰激肽釋放酶激肽釋放酶(TPK)(TPK)等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。的肢體取得滿意的療效。西洛他唑西洛他唑 ( (國內(nèi)商

11、品名培達(dá)國內(nèi)商品名培達(dá)) )能夠抑制血小板聚集，具能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。等缺血癥狀。安步樂克安步樂克 (Anplag) 5(Anplag) 5羥色胺羥色胺(5-HT(5-HT2 2 ) )受體阻滯劑具有受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側(cè)降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。經(jīng)驗

12、用藥 1.大劑量精制蝮蛇抗栓酶大劑量精制蝮蛇抗栓酶-3號號(SVATE-3)沖擊治療沖擊治療 據(jù)郝文學(xué)證明據(jù)郝文學(xué)證明SVATE-3有纖溶作用，能降低血液粘度有纖溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，擴(kuò)張小血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，改善微，降低血小板，擴(kuò)張小血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，同時有神經(jīng)營養(yǎng)作用，保持遠(yuǎn)端血管通暢，促進(jìn)潰瘍循環(huán)，同時有神經(jīng)營養(yǎng)作用，保持遠(yuǎn)端血管通暢，促進(jìn)潰瘍愈合，故可減輕靜息痛。另外愈合，故可減輕靜息痛。另外SVATE-3 對形成時間較長對形成時間較長的血栓溶栓作用優(yōu)于尿激酶。據(jù)此原理，我們用大劑量的的血栓溶栓作用優(yōu)于尿激酶。據(jù)此原理，我們用大劑量的 SVATE

13、-3溶解小動靜脈內(nèi)較陳舊的血栓，治療那些慢性肢溶解小動靜脈內(nèi)較陳舊的血栓，治療那些慢性肢體缺血和取栓術(shù)后，并用抗凝藥物預(yù)防肢體動脈血栓形成療體缺血和取栓術(shù)后，并用抗凝藥物預(yù)防肢體動脈血栓形成療效不滿意，仍有靜息痛、潰瘍和瀕臨壞疽有可能截肢的患者效不滿意，仍有靜息痛、潰瘍和瀕臨壞疽有可能截肢的患者。治療方案。治療方案: SVATE-3 3-6 u加入低右加入低右 500 ml 內(nèi)靜脈點滴每內(nèi)靜脈點滴每日日 一次，一次，3 周周 為一療程。為一療程。 蘄蛇酶蘄蛇酶 75單位靜脈點滴每日靜脈點滴每日 一次一次血管擴(kuò)張作用抗血小板作用內(nèi)皮機(jī)能改善作用動脈硬化進(jìn)展血管內(nèi)皮異常糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸

14、煙血流、代謝下降血栓準(zhǔn)備狀態(tài)血管平滑肌細(xì)胞增殖抑制作用2.西洛他唑西洛他唑(國內(nèi)商品名培達(dá)國內(nèi)商品名培達(dá)) 此藥物能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；此藥物能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。我科曾對脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。我科曾對西洛他唑和其同類藥物應(yīng)用雙盲法進(jìn)行治療肢體動脈缺血西洛他唑和其同類藥物應(yīng)用雙盲法進(jìn)行治療肢體動脈缺血性疾病的臨床療效觀察，研究表明性疾病的臨床療效觀察，研究表明西洛他唑一天西洛他唑一天2次次(1次

15、次50-100mg) 投藥即可獲得較滿意的臨床效果。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重投藥即可獲得較滿意的臨床效果。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用。毒副作用。 Number 1, Part 2:S93Number 1, Part 2:S93VASCULAR VASCULAR Management of Peripheral Arterial Disease(PAD)Management of Peripheral Arterial Disease(PAD)TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC)TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC)

16、TASCTASCSURGERYSURGERYJ O U R N A L O FSUPPLEMENT TOSUPPLEMENT TOVOLUME 31VOLUME 31NUMBER 1NUMBER 1PART 2PART 2JANUARY2000JANUARY2000MosbyMosbySection A: IntroductionSection A: IntroductionSection B:Intermittent ClaudicationSection B:Intermittent ClaudicationSection C: Acute Limb IschemiaSection C:

17、Acute Limb IschemiaSection D: Critical Limb IschemiaSection D: Critical Limb IschemiaDevelopedby theDevelopedby theTASC Working GroupTASC Working Group 歐洲歐洲 美洲的美洲的血管外科、血管內(nèi)科、血管外科、血管內(nèi)科、心內(nèi)科、心內(nèi)科、 放射放射科科領(lǐng)域領(lǐng)域相關(guān)的相關(guān)的1414個個學(xué)會學(xué)會共同推出的對共同推出的對 ASO（ （下肢動脈疾病下肢動脈疾病） ）進(jìn)行進(jìn)行全身全身性的性的診斷診斷 治療的聯(lián)合文本治療的聯(lián)合文本。 。 其中，培達(dá)作為間歇性跛行的

18、一種治療藥其中，培達(dá)作為間歇性跛行的一種治療藥 物在文件中被列舉，并加以單獨介紹。物在文件中被列舉，并加以單獨介紹。歐洲歐洲/ /美洲的下肢動脈硬化閉塞癥的診斷美洲的下肢動脈硬化閉塞癥的診斷 治療方針治療方針1414個個學(xué)會學(xué)會American College of Cardiology（美國心臟病學(xué)會）Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科學(xué)會）Cardiovascular and Interventional Radiology Society ofEurope（歐洲心臓血管介入學(xué)會）European Society of Cardiol

19、ogy（歐洲心臓病學(xué)會）European Society for Vascular Surgery（歐洲血管外科學(xué)會）French Society of Vascular Surgery（法國血管外科學(xué)會）College Francais de Pathologie Vasculaire（法國血管病理學(xué)會）German Society of Vascular Surgery（德國血管外科學(xué)會）German Society of Angiology（德國脈管學(xué)會）International Society for Cardiovascular Surgery（國際心血管外科學(xué)會）Internat

20、ional Union of Angiology（國際脈管學(xué)會）Society of Cardiovascular &Interventional Radiology（心血管介入學(xué)會）Society for Vascular Medicine and Biology（血管內(nèi)科生物學(xué)學(xué)會）Society for Vascular Surgery（血管外科學(xué)會）安步樂克安步樂克 (Anplag) 5(Anplag) 5羥色羥色胺胺(5-HT(5-HT2 2 ) )受體阻滯劑具有降受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側(cè)縮作用，同時還具有增加側(cè)

21、枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。感的作用。100mg tid100mg tid1. ANPLAG對慢性下肢動脈閉塞癥患者有較好的療效,總有效率達(dá)74%實驗結(jié)論：實驗結(jié)論：2. ANPLAG對慢性下肢動脈閉塞癥患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，對潰瘍也有較好的效果。 實驗結(jié)論：實驗結(jié)論：3.克賽皮下注射治療克賽皮下注射治療 克賽是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期長，克賽是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期長，是普通肝素的是普通肝素的2 - 3倍，因此倍，因此2次次/日即可；其不與血漿蛋日即可；其不與血漿蛋白結(jié)合，故可根據(jù)公斤體重固定給藥，不需進(jìn)行凝血白結(jié)合，故可

22、根據(jù)公斤體重固定給藥，不需進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測，即可取得滿意而安全的療效。在實驗室指標(biāo)的監(jiān)測，即可取得滿意而安全的療效。在實驗室中其還具有纖溶作用。我科應(yīng)用克賽中其還具有纖溶作用。我科應(yīng)用克賽0.6ml皮下注射，皮下注射，2次次/日，日，7-10天為天為 1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個療程，個療程，同時輔以胰激肽釋放酶同時輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救了等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。 手術(shù)治療手術(shù)治療 嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作 間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望 缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和

23、壞疽主髂動脈閉塞的高?；贾鼢膭用}閉塞的高危患者首選解剖外途徑治療者首選解剖外途徑治療6 6）伴有呼吸系統(tǒng)疾??；）伴有呼吸系統(tǒng)疾病；7 7）伴有肝腎功能障礙及其相應(yīng)疾病；）伴有肝腎功能障礙及其相應(yīng)疾?。徊l(fā)癥 嚴(yán)重出血，需要再次手術(shù)的患者約占1%2%，這通常是因關(guān)閉傷口時止血不徹底，血管吻合不細(xì)致，術(shù)畢時沒有中和體內(nèi)的肝素、血液喪失和體液替代所致的稀釋性凝血障礙等所引起。 急性主-股動脈移植物閉塞的發(fā)生率約占1%3%，多見于股動脈的吻合口，主要是操作不當(dāng)?shù)脑?，偶然是后腹膜隧道?nèi)的移植物扭曲所致。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥有移植物閉塞、假性動脈瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主動脈腸瘺等 間歇性跛行嚴(yán)重妨礙

24、患者日常生活和工作，而又有較好的手術(shù)耐受力 非手術(shù)治療不能緩解的中重度靜息痛 難以治愈的足或趾的潰瘍或壞疽 腘動脈流出道嚴(yán)重病變，或無法施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 腘動脈范圍皮膚和軟組織開放性損傷，而又必須做救肢手術(shù) 高?；颊?，但血循環(huán)無法改善，而必須截肢者 主-股總動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后，需進(jìn)一步改善流出道 股總動脈真性或假性動脈瘤累及股深動脈開口下肢血管重建的長期通暢率仍是血管外科面臨的一個難下肢血管重建的長期通暢率仍是血管外科面臨的一個難題。除了主髂動脈閉塞的腹主題。除了主髂動脈閉塞的腹主- -髂或腹主髂或腹主- -股動脈人工股動脈人工血管轉(zhuǎn)流長期效果好，如安貞醫(yī)院報道近血管轉(zhuǎn)流長期效果好，如安貞醫(yī)院報道

25、近300300例例主髂動主髂動脈重建脈重建5 5年通暢率可達(dá)年通暢率可達(dá)82%82%，腹股溝以遠(yuǎn)的血管轉(zhuǎn)流術(shù)腹股溝以遠(yuǎn)的血管轉(zhuǎn)流術(shù)的通暢率并不滿意。目前仍是以自體大隱靜脈為首選，的通暢率并不滿意。目前仍是以自體大隱靜脈為首選，5 5年通暢率約年通暢率約70%70%。而而人工血管長期通暢率更低人工血管長期通暢率更低，尤其，尤其是膝下血管重建，是膝下血管重建，5 5年通暢率僅有年通暢率僅有50%50%左右左右。因此膝關(guān)。因此膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的旁路手術(shù)尤其應(yīng)以自體大隱靜脈為首選移植材節(jié)以遠(yuǎn)的旁路手術(shù)尤其應(yīng)以自體大隱靜脈為首選移植材料。料。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 用于下肢動脈長段或節(jié)段性閉塞，引起嚴(yán)重的缺血或間歇性

26、跛行逐漸加重者 下肢動脈流出道情況差，動脈直徑較細(xì)，不適于行人工血管轉(zhuǎn)流的下肢缺血患者 手術(shù)的同側(cè)肢體靜脈無病變，大隱靜脈的直徑大于3mm 無條件購買人造血管時，大隱靜脈可作為人造血管的代用品完成股腘動脈轉(zhuǎn)流術(shù)禁忌癥 靜息痛的主要原因為足踝部壓力差造成的患者，即末梢性缺血的患者，則不適于此術(shù)式 同側(cè)肢體的大隱靜脈有血栓性淺靜脈炎病變者，淺靜脈的炎性病變將影響移植物的通暢率 同側(cè)肢體深靜脈阻塞或嚴(yán)重的瓣膜功能不全者，術(shù)后將加重靜脈回流障礙 同側(cè)肢體其他靜脈病變者PAODPAOD的腔內(nèi)治療下肢缺血仍局限于短的腔內(nèi)治療下肢缺血仍局限于短段髂股動脈病變，段髂股動脈病變，股淺動脈以遠(yuǎn)的療效不佳，股淺動脈以遠(yuǎn)的療效不佳，3 3年通暢率年通暢率低