第九章診斷性問題的循證實(shí)踐

1、2022年年3月月16日日遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心1 1診斷性問題的循證實(shí)踐診斷性問題的循證實(shí)踐肖肖 政政遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心2013年年3月月遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心2 220222022年年3 3月月1616日日第一節(jié)第一節(jié) 診斷試驗(yàn)概述診斷試驗(yàn)概述第二節(jié)第二節(jié) 提出需要解決的臨床問題提出需要解決的臨床問題 第三節(jié)第三節(jié) 檢索相關(guān)研究證據(jù)檢索相關(guān)研究證據(jù)第四節(jié)第四節(jié) 診斷性研究證據(jù)的評價和應(yīng)用診斷性研究證據(jù)的評價和應(yīng)用 學(xué)學(xué) 習(xí)習(xí) 提提

2、 綱綱遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心3 320222022年年3 3月月1616日日學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的1.掌握如何評價和應(yīng)用診斷性研究證據(jù)回答掌握如何評價和應(yīng)用診斷性研究證據(jù)回答有關(guān)疾病診斷的問題；有關(guān)疾病診斷的問題；2.熟悉診斷試驗(yàn)真實(shí)性、臨床重要性與適用熟悉診斷試驗(yàn)真實(shí)性、臨床重要性與適用性評價原則；性評價原則；3.熟悉診斷試驗(yàn)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)。熟悉診斷試驗(yàn)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵

3、義醫(yī)學(xué)院分中心4 420222022年年3 3月月1616日日【診斷過程【診斷過程】【診斷要求【診斷要求】1 1）患者病史和體格檢查等臨床資料）患者病史和體格檢查等臨床資料2 2）診斷技術(shù)：）診斷技術(shù)：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像診斷技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像診斷技術(shù)3 3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：）診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床專家制訂各種公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床專家制訂各種公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷，診斷和鑒別診斷，【診斷目標(biāo)【診斷目標(biāo)】明確是否患病明確是否患病? ?患何種疾病患何種疾病? ?遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心5 520

4、222022年年3 3月月1616日日【疾病診斷挑戰(zhàn)【疾病診斷挑戰(zhàn)】n1 1、疾病譜演變、疾病譜演變診斷難度系數(shù)增加診斷難度系數(shù)增加n2 2、新型技術(shù)應(yīng)用、新型技術(shù)應(yīng)用診斷如何選擇？診斷如何選擇？n3 3、大量現(xiàn)代診斷技術(shù)條件下、大量現(xiàn)代診斷技術(shù)條件下如何審視傳統(tǒng)癥狀與如何審視傳統(tǒng)癥狀與體征診斷價值？體征診斷價值？n4 4、診斷方法選擇標(biāo)準(zhǔn)的變化：、診斷方法選擇標(biāo)準(zhǔn)的變化：由診斷精確性，靈由診斷精確性，靈敏度敏度轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)向?qū)膊☆A(yù)后影響及診斷花費(fèi)。對疾病預(yù)后影響及診斷花費(fèi)。n5 5、復(fù)雜條件下如何開展臨床診斷？、復(fù)雜條件下如何開展臨床診斷？遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育

5、部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心6 620222022年年3 3月月1616日日【診斷性研究【診斷性研究】n二次研究與原始研究二次研究與原始研究n研究目的：研究目的：明確各種診斷方法明確各種診斷方法,診斷某種疾診斷某種疾病病準(zhǔn)確性、安全性、適用性和經(jīng)濟(jì)性準(zhǔn)確性、安全性、適用性和經(jīng)濟(jì)性，合，合理選擇診斷方法，正確解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果理選擇診斷方法，正確解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果臨床應(yīng)用價值，臨床應(yīng)用價值，減少漏診和誤診，提高疾減少漏診和誤診，提高疾病診斷水平，促進(jìn)疾病有效治療。病診斷水平，促進(jìn)疾病有效治療。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育

6、部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心7 720222022年年3 3月月1616日日第一節(jié)第一節(jié) 診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)概述概述遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心8 820222022年年3 3月月1616日日一、診斷試驗(yàn)概念一、診斷試驗(yàn)概念n診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)(diagnostic test)是用于診斷疾病試驗(yàn)和方法，是用于診斷疾病試驗(yàn)和方法，從病史、體格檢查獲得臨床資料，如高血壓家族史、心絞從病史、體格檢查獲得臨床資料，如高血壓家族史、心絞痛特點(diǎn)、心臟雜

7、音及杵狀指等；痛特點(diǎn)、心臟雜音及杵狀指等；實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：包括各種指標(biāo)的檢測如生化、血常規(guī)、骨髓、包括各種指標(biāo)的檢測如生化、血常規(guī)、骨髓、細(xì)菌學(xué)檢查等；細(xì)菌學(xué)檢查等；影像診斷技術(shù)：影像診斷技術(shù)：x線片、超聲檢查、線片、超聲檢查、CT、磁共振成像、磁共振成像(MRI)、放射性核素檢查、纖維內(nèi)鏡、電鏡等；、放射性核素檢查、纖維內(nèi)鏡、電鏡等；各種診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種診斷標(biāo)準(zhǔn)：由同行專家制訂并獲得公認(rèn)，包括由同行專家制訂并獲得公認(rèn)，包括SARS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷急性風(fēng)濕熱臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷急性風(fēng)濕熱Jones標(biāo)準(zhǔn)、診斷系統(tǒng)紅標(biāo)準(zhǔn)、診斷系統(tǒng)紅斑狼瘡斑狼瘡ARA標(biāo)準(zhǔn)等。標(biāo)準(zhǔn)等。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義

8、醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心9 920222022年年3 3月月1616日日二、診斷性研究方法二、診斷性研究方法(一一)診斷性研究設(shè)計要點(diǎn)診斷性研究設(shè)計要點(diǎn)【合理選擇診斷試驗(yàn)【合理選擇診斷試驗(yàn)】 需要明確診斷試驗(yàn)特征、屬需要明確診斷試驗(yàn)特征、屬性和適用范圍。性和適用范圍?！緡?yán)格的診斷研究要求【嚴(yán)格的診斷研究要求】需要選擇合適研究對象，需要選擇合適研究對象，將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法、獨(dú)立和同步比較。將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法、獨(dú)立和同步比較?！灸繕?biāo)【目標(biāo)】提供真實(shí)、可靠的證據(jù)提供真實(shí)、可靠的證據(jù)遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)

9、中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心101020222022年年3 3月月1616日日1 1、正確確定診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)、正確確定診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)n【金標(biāo)準(zhǔn)【金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)或標(biāo)準(zhǔn)診斷或標(biāo)準(zhǔn)診斷(reference standard)】是迄今公認(rèn)診斷某種疾病最準(zhǔn)確和最是迄今公認(rèn)診斷某種疾病最準(zhǔn)確和最可靠的方法?？煽康姆椒ā！局饕獦?biāo)準(zhǔn)【主要標(biāo)準(zhǔn)】:外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)n病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷(組織活檢和尸體解剖組織活檢和尸體解剖)n影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷n臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)專家

10、共同制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如診斷風(fēng)濕熱如診斷風(fēng)濕熱的的Jones標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn))和長期臨床隨訪等。和長期臨床隨訪等。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心111120222022年年3 3月月1616日日【注意事項【注意事項】1、金標(biāo)準(zhǔn)不一定是診斷某種疾病的最好方法、金標(biāo)準(zhǔn)不一定是診斷某種疾病的最好方法，需，需綜合考慮診斷試驗(yàn)安全性、經(jīng)濟(jì)性和復(fù)雜性等綜合考慮診斷試驗(yàn)安全性、經(jīng)濟(jì)性和復(fù)雜性等n如冠狀動脈造影是當(dāng)前診斷缺血性心臟病最好的如冠狀動脈造影是當(dāng)前診斷缺血性心臟病最好的方法，但其有創(chuàng)、操作復(fù)雜且費(fèi)用較昂貴

11、。方法，但其有創(chuàng)、操作復(fù)雜且費(fèi)用較昂貴。2、診斷性研究根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確定疾病是否存在、診斷性研究根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確定疾病是否存在，因，因此正確確定金標(biāo)準(zhǔn)十分重要。此正確確定金標(biāo)準(zhǔn)十分重要。n如金標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確區(qū)分是否有病，可能如金標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確區(qū)分是否有病，可能造成疾病造成疾病分類偏倚分類偏倚(disease classification bias)，影響診，影響診斷試驗(yàn)真實(shí)性。斷試驗(yàn)真實(shí)性。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心121220222022年年3 3月月1616日日2 2合理選擇研究對象合理選擇研

12、究對象【診斷試驗(yàn)臨床價值【診斷試驗(yàn)臨床價值】 能否區(qū)分能否區(qū)分容易混淆的疾病容易混淆的疾病或或疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度【對象選擇【對象選擇】納入所有可能與所納入所有可能與所檢測疾病混淆的研檢測疾病混淆的研究對象究對象及其各種類型和不同時期，包括及其各種類型和不同時期，包括典典型和型和非非典型典型病例，病例，輕型和重型輕型和重型病例，病例，有或無有或無發(fā)癥病例，發(fā)癥病例，病程病程早、中、晚期早、中、晚期病例及可能病例及可能引起陽性結(jié)果或容引起陽性結(jié)果或容易與靶疾病混淆易與靶疾病混淆的其他疾病病例。的其他疾病病例?！具x擇理由【選擇理由】有廣泛代表性，有利于各型靶疾病的有廣泛代表性，有利于各型靶疾病

13、的診斷，且有利于鑒別診斷，因此，診斷，且有利于鑒別診斷，因此，一般不宜納入一般不宜納入完全無病的正常人。完全無病的正常人。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心131320222022年年3 3月月1616日日3 3盲法、獨(dú)立和同步比較診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)盲法、獨(dú)立和同步比較診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)果【盲法評價診斷試驗(yàn)結(jié)果【盲法評價診斷試驗(yàn)結(jié)果】【評價要求【評價要求】判斷診斷試驗(yàn)結(jié)果者判斷診斷試驗(yàn)結(jié)果者不能預(yù)先知道不能預(yù)先知道金標(biāo)準(zhǔn)劃分金標(biāo)準(zhǔn)劃分研究對象的結(jié)果研究對象的結(jié)果，反之亦然。，反之亦然?！緦?shí)例

14、【實(shí)例】n知道超聲心動圖結(jié)果后，知道超聲心動圖結(jié)果后，原來未聽到的心臟瓣膜雜音就很原來未聽到的心臟瓣膜雜音就很容易聽到了容易聽到了n知道知道CT掃描結(jié)果，則掃描結(jié)果，則原來胸片上未發(fā)現(xiàn)的肺部腫塊也很原來胸片上未發(fā)現(xiàn)的肺部腫塊也很容易被發(fā)現(xiàn)。容易被發(fā)現(xiàn)?！緹o盲法結(jié)局【無盲法結(jié)局】診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行盲法比較時，多數(shù)診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行盲法比較時，多數(shù)情況下可夸大診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性，特別是結(jié)果需要主觀判斷情況下可夸大診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性，特別是結(jié)果需要主觀判斷時容易發(fā)生時容易發(fā)生評估偏倚評估偏倚(review bias)。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)

15、院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心141420222022年年3 3月月1616日日【常見偏移【常見偏移】1、摻合偏倚、摻合偏倚(incorporation bias)：某些情況下，金標(biāo)準(zhǔn)建立某些情況下，金標(biāo)準(zhǔn)建立在一系列試驗(yàn)和相關(guān)臨床資料基礎(chǔ)上。此時在一系列試驗(yàn)和相關(guān)臨床資料基礎(chǔ)上。此時金標(biāo)準(zhǔn)不能包金標(biāo)準(zhǔn)不能包括新診斷試驗(yàn)括新診斷試驗(yàn)，否則可增加兩者的一致性，夸大診斷準(zhǔn)確，否則可增加兩者的一致性，夸大診斷準(zhǔn)確性，造成性，造成摻合偏倚摻合偏倚(incorporation bias)。2、核實(shí)偏倚、核實(shí)偏倚(verificationbias)：若當(dāng)新診斷試驗(yàn)結(jié)果影響金若當(dāng)新診

16、斷試驗(yàn)結(jié)果影響金標(biāo)準(zhǔn)使用時，如標(biāo)準(zhǔn)使用時，如診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性時診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性時就進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查；就進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查；結(jié)果為陰性結(jié)果為陰性時患者拒絕進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查，則可導(dǎo)致時患者拒絕進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查，則可導(dǎo)致核實(shí)偏核實(shí)偏倚倚(verification bias)。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心151520222022年年3 3月月1616日日3、差異核實(shí)偏倚、差異核實(shí)偏倚(differential verification bias)：無論診斷性試驗(yàn)結(jié)果是陰性或陽性，所有病例都無論診斷性試

17、驗(yàn)結(jié)果是陰性或陽性，所有病例都應(yīng)接受應(yīng)接受相同診斷疾病金標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)相同診斷疾病金標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)，否則會造成差，否則會造成差異核實(shí)偏倚異核實(shí)偏倚(differential verification bias)。此。此類偏倚特別容易出現(xiàn)在類偏倚特別容易出現(xiàn)在采用不同金標(biāo)準(zhǔn)從不同角采用不同金標(biāo)準(zhǔn)從不同角度劃分疾病情況，如采用組織病理學(xué)和采用自然度劃分疾病情況，如采用組織病理學(xué)和采用自然病史診斷闌尾炎。病史診斷闌尾炎。【同步檢查【同步檢查】診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)檢查應(yīng)同步進(jìn)行，診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)檢查應(yīng)同步進(jìn)行，對急性、自限性疾病尤為重要，因?yàn)榧膊∵^程的對急性、自限性疾病尤為重要，因?yàn)榧膊∵^程的不同階段其病理形態(tài)和生理

18、生化特征不相同。不同階段其病理形態(tài)和生理生化特征不相同。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心161620222022年年3 3月月1616日日4 4列出四格表，計算診斷試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)列出四格表，計算診斷試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)n將金標(biāo)準(zhǔn)劃分將金標(biāo)準(zhǔn)劃分病例組和對照組病例組和對照組及由診斷試驗(yàn)測試所有研究對及由診斷試驗(yàn)測試所有研究對象獲得的陽性、陰性結(jié)果列成象獲得的陽性、陰性結(jié)果列成四格表四格表，計算診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性，計算診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性指標(biāo)。指標(biāo)。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作

19、研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心171720222022年年3 3月月1616日日 ( (二二) )診斷試驗(yàn)設(shè)計方案診斷試驗(yàn)設(shè)計方案【基本設(shè)計方案【基本設(shè)計方案】診斷性隊列研究設(shè)計診斷性隊列研究設(shè)計(diagnostic cohort design)：即連續(xù)納入所有懷疑患有某種即連續(xù)納入所有懷疑患有某種疾病患者，同步進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)和疾病患者，同步進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)和診斷試驗(yàn)檢查，再盲法評估兩診斷試驗(yàn)檢查，再盲法評估兩者結(jié)果者結(jié)果遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心181

20、820222022年年3 3月月1616日日診斷性病例對照研究診斷性病例對照研究(diagnostic casecontrol design)：選擇一選擇一組肯定患有某種疾病的患者組肯定患有某種疾病的患者(病例病例組組)，一組肯定不患有某種疾病的，一組肯定不患有某種疾病的對象對象(對照組對照組，可為患其他疾病患，可為患其他疾病患者或正常人者或正常人)，將兩組患者均進(jìn)行，將兩組患者均進(jìn)行診斷試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果評估診斷試診斷試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果評估診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性驗(yàn)的準(zhǔn)確性 遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中

21、心191920222022年年3 3月月1616日日【研究設(shè)計優(yōu)缺點(diǎn)【研究設(shè)計優(yōu)缺點(diǎn)】兩種設(shè)計方案納入研究對象的方式不兩種設(shè)計方案納入研究對象的方式不同，導(dǎo)致研究結(jié)果受偏倚影響程度明顯不同。同，導(dǎo)致研究結(jié)果受偏倚影響程度明顯不同。n【診斷性隊列研究】：【診斷性隊列研究】：設(shè)計保證納入的研究對象與臨床實(shí)設(shè)計保證納入的研究對象與臨床實(shí)踐的具體情況相似，且每名可疑患者均進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查，踐的具體情況相似，且每名可疑患者均進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查，能較好避免能較好避免選擇性偏倚或部分核實(shí)偏倚選擇性偏倚或部分核實(shí)偏倚(partial verification bias)；n【診斷性病例對照研究】：選擇研究對象時已明

22、確患者是【診斷性病例對照研究】：選擇研究對象時已明確患者是否患有某種疾病，否患有某種疾病，不能保證不能保證納入各種類型患者或與要診斷納入各種類型患者或與要診斷的疾病易混淆的疾病患者，的疾病易混淆的疾病患者，不能保證不能保證每名納入研究對象均每名納入研究對象均進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢測，特別是對照組研究對象，造成疾病診斷進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢測，特別是對照組研究對象，造成疾病診斷不準(zhǔn)確，容易發(fā)生不準(zhǔn)確，容易發(fā)生選擇性偏倚或部分核實(shí)偏倚選擇性偏倚或部分核實(shí)偏倚。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心202020222022

23、年年3 3月月1616日日三、診斷性研究證據(jù)分級三、診斷性研究證據(jù)分級n由于研究設(shè)計、研究對象選擇、金標(biāo)準(zhǔn)確定、結(jié)由于研究設(shè)計、研究對象選擇、金標(biāo)準(zhǔn)確定、結(jié)果評估等方面的差異，診斷性研究結(jié)果真實(shí)性也果評估等方面的差異，診斷性研究結(jié)果真實(shí)性也存在差別。存在差別。n20012001年英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心將證據(jù)分級與推薦年英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心將證據(jù)分級與推薦級別相結(jié)合，提出一套證據(jù)分級方法，可用于預(yù)級別相結(jié)合，提出一套證據(jù)分級方法，可用于預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后和危險因素等領(lǐng)域研究證防、診斷、治療、預(yù)后和危險因素等領(lǐng)域研究證據(jù)據(jù)( (表表9 92)2)。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證

24、醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心212120222022年年3 3月月1616日日遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心222220222022年年3 3月月1616日日第二節(jié)第二節(jié) 提出需要解決的臨床問題提出需要解決的臨床問題n臨床實(shí)踐中借助各種診斷技術(shù)和方法明確患者臨床實(shí)踐中借助各種診斷技術(shù)和方法明確患者是是否患病及患何種疾病否患病及患何種疾病十分關(guān)鍵。十分關(guān)鍵。n患者常常會問，為什么要作此檢查患者常常會問，為什么要作此檢查?該檢查對診該

25、檢查對診斷疾病有多大價值斷疾病有多大價值?n為避免盲目選擇和應(yīng)用，需要明確為避免盲目選擇和應(yīng)用，需要明確診斷技術(shù)和方診斷技術(shù)和方法診斷某種疾病的準(zhǔn)確性、安全性、適用性和經(jīng)法診斷某種疾病的準(zhǔn)確性、安全性、適用性和經(jīng)濟(jì)性濟(jì)性，如，如CT對闌尾炎、血清鐵蛋白對缺鐵性貧血對闌尾炎、血清鐵蛋白對缺鐵性貧血診斷價值等。診斷價值等。 遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心232320222022年年3 3月月1616日日臨床病案：臨床病案：n一孕一孕25周出生的早產(chǎn)兒，出生后周出生的早產(chǎn)兒，出生后30天在其胸骨

26、左天在其胸骨左緣第緣第2肋間聞及連續(xù)雜音，脈搏增強(qiáng)。肋間聞及連續(xù)雜音，脈搏增強(qiáng)。n醫(yī)生臨床診斷為醫(yī)生臨床診斷為“動脈導(dǎo)管未閉（動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）”并已給予吲哚美辛（消炎并已給予吲哚美辛（消炎痛）治療痛）治療PDA一個療程。一個療程。n嬰兒非常虛弱且依賴呼吸機(jī)輔助呼吸，不便搬動嬰兒非常虛弱且依賴呼吸機(jī)輔助呼吸，不便搬動作超聲心動圖檢查以確診患兒是否有作超聲心動圖檢查以確診患兒是否有PDA。n那么，此時能否根據(jù)體格檢查結(jié)果（體征）診斷那么，此時能否根據(jù)體格檢查結(jié)果（體征）診斷患兒的患兒的PDA呢？呢？遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心

27、循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心242420222022年年3 3月月1616日日一、提出臨床問題一、提出臨床問題【背景問知識【背景問知識】n動脈導(dǎo)管未閉是早產(chǎn)兒最常見先天性心臟病，若未及時診動脈導(dǎo)管未閉是早產(chǎn)兒最常見先天性心臟病，若未及時診斷與處理，常可誘發(fā)或促進(jìn)充血性心力衰竭、慢性肺疾病、斷與處理，?？烧T發(fā)或促進(jìn)充血性心力衰竭、慢性肺疾病、顱內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎顱內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等的發(fā)生發(fā)展。等的發(fā)生發(fā)展。n足月兒足月兒50在生后在生后24h內(nèi)，內(nèi)，90在在48h內(nèi)，幾乎內(nèi)，幾乎100在在72h內(nèi)動脈導(dǎo)管內(nèi)動

28、脈導(dǎo)管(DA)關(guān)閉，在生后關(guān)閉，在生后13個月常達(dá)到完全解個月常達(dá)到完全解剖上關(guān)閉。剖上關(guān)閉。n但若胎齡但若胎齡29周，周，PDA發(fā)生率在發(fā)生率在024h為為80，2448h為為40，4872h為為7。n早產(chǎn)兒一旦確診為持續(xù)性早產(chǎn)兒一旦確診為持續(xù)性PDA，建議盡早治療。，建議盡早治療。n藥物藥物(吲哚美辛等吲哚美辛等)和手術(shù)和手術(shù)(PDA結(jié)扎結(jié)扎)治療治療PDA安全、有效。安全、有效。n因此，因此，應(yīng)盡早確診，減少并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)盡早確診，減少并發(fā)癥發(fā)生。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心2525

29、20222022年年3 3月月1616日日n1）超聲心動圖診斷）超聲心動圖診斷PDA最敏感準(zhǔn)確，臨床體征最敏感準(zhǔn)確，臨床體征較遲發(fā)生，但對判斷與較遲發(fā)生，但對判斷與PDA有關(guān)的遠(yuǎn)期疾病發(fā)生有關(guān)的遠(yuǎn)期疾病發(fā)生關(guān)系更密切。關(guān)系更密切。n2）常見臨床體征包括連續(xù)性雜音、心前區(qū)搏動）常見臨床體征包括連續(xù)性雜音、心前區(qū)搏動增強(qiáng)、水沖脈、脈壓增大或存在進(jìn)行機(jī)械通氣的增強(qiáng)、水沖脈、脈壓增大或存在進(jìn)行機(jī)械通氣的指征。體征不同診斷意義也不同。指征。體征不同診斷意義也不同。作為標(biāo)準(zhǔn)診斷作為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的超聲心動圖雖然準(zhǔn)確，但耗時且較昂貴。方法的超聲心動圖雖然準(zhǔn)確，但耗時且較昂貴。n【診斷問題的關(guān)鍵點(diǎn)【診斷問題的關(guān)

30、鍵點(diǎn)】如果臨床體征能作為篩查如果臨床體征能作為篩查手段，將有助于早期診斷和治療。盡管臨床體征手段，將有助于早期診斷和治療。盡管臨床體征廣泛用于廣泛用于PDA的初步診斷，其準(zhǔn)確度到底如何呢的初步診斷，其準(zhǔn)確度到底如何呢?n能否有助于診斷上述早產(chǎn)兒的能否有助于診斷上述早產(chǎn)兒的PDA呢呢?n對依賴呼吸機(jī)輔助呼吸的極低體重對依賴呼吸機(jī)輔助呼吸的極低體重(體重體重60、同期胸片顯、同期胸片顯示肺血管紋理增多和與先前胸片比較心胸比相對增大。每示肺血管紋理增多和與先前胸片比較心胸比相對增大。每名早產(chǎn)兒的所有檢查在名早產(chǎn)兒的所有檢查在1h內(nèi)內(nèi)完成。完成。n【超聲心動圖【超聲心動圖】在完成臨床檢查在完成臨床檢查

31、4h內(nèi)內(nèi)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)員完成超聲心動圖檢查。超聲心動圖錄像帶由員完成超聲心動圖檢查。超聲心動圖錄像帶由一名不知道一名不知道臨床檢查和胸片結(jié)果的心臟兒科專家評估。臨床檢查和胸片結(jié)果的心臟兒科專家評估。n【結(jié)論【結(jié)論】根據(jù)作者描述，可判斷該試驗(yàn)研究符合第一條評根據(jù)作者描述，可判斷該試驗(yàn)研究符合第一條評價原則。價原則。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心434320222022年年3 3月月1616日日( (二二) )研究對象選擇是否包括適當(dāng)?shù)募膊∽V研究對象選擇是否包括適當(dāng)?shù)募膊?/p>

32、譜? ?與與臨床實(shí)際情況相似臨床實(shí)際情況相似? ?n【問題【問題】某些診斷性研究報道結(jié)果顯示具有很高診某些診斷性研究報道結(jié)果顯示具有很高診斷價值，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中卻不盡如人意。斷價值，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中卻不盡如人意。n【實(shí)例【實(shí)例】早期研究發(fā)現(xiàn)癌胚抗原早期研究發(fā)現(xiàn)癌胚抗原(CEA)對診斷結(jié)腸癌對診斷結(jié)腸癌具有重要價值。具有重要價值。 n臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)：早期結(jié)腸癌患者臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)：早期結(jié)腸癌患者CEA并不高；某些并不高；某些疾病患者如大腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等大腸疾病，甚疾病患者如大腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等大腸疾病，甚至包括至包括20無疾病的吸煙者無疾病的吸煙者CEA水平卻明顯升高。水平卻明顯升高。遵義

33、醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心444420222022年年3 3月月1616日日【導(dǎo)致此結(jié)果原因【導(dǎo)致此結(jié)果原因】n分析早期研究發(fā)現(xiàn)，納入研究對象多為晚期結(jié)腸分析早期研究發(fā)現(xiàn)，納入研究對象多為晚期結(jié)腸癌患者，過高估計診斷試驗(yàn)價值。癌患者，過高估計診斷試驗(yàn)價值。n癌胚抗原癌胚抗原(CEA)可以準(zhǔn)確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸可以準(zhǔn)確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸癌患者與正常人，但如果選擇較早期的結(jié)腸癌或癌患者與正常人，但如果選擇較早期的結(jié)腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病者為研直腸癌患者、其他癌癥患者或有

34、胃腸疾病者為研究對象，究對象，CEA的鑒別診斷能力就明顯降低。的鑒別診斷能力就明顯降低。n【結(jié)論【結(jié)論】CEA已不再用作癌癥診斷和篩選。提示已不再用作癌癥診斷和篩選。提示選擇研究對象應(yīng)與臨床實(shí)踐情況相似，診斷試驗(yàn)選擇研究對象應(yīng)與臨床實(shí)踐情況相似，診斷試驗(yàn)結(jié)果才有意義。結(jié)果才有意義。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心454520222022年年3 3月月1616日日【Davis study】n【研究地點(diǎn)【研究地點(diǎn)】該前瞻性研究在該前瞻性研究在McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)中心新大學(xué)醫(yī)學(xué)中心新生兒重癥監(jiān)

35、護(hù)治療病房進(jìn)行，為期生兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房進(jìn)行，為期1年。該病房也接收年。該病房也接收McMaster大學(xué)產(chǎn)科轉(zhuǎn)診患兒和安大略省中西部其他醫(yī)院大學(xué)產(chǎn)科轉(zhuǎn)診患兒和安大略省中西部其他醫(yī)院新生兒，約占所有患兒總數(shù)新生兒，約占所有患兒總數(shù)20。n【研究對象【研究對象】出生后出生后37天，出生體重天，出生體重7501750g的早的早產(chǎn)兒均納入。共納入產(chǎn)兒均納入。共納入100名早產(chǎn)兒。另有名早產(chǎn)兒。另有60名早產(chǎn)兒符合名早產(chǎn)兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但因沒有臨床檢查人員或技術(shù)人員而不能納入。納入標(biāo)準(zhǔn)，但因沒有臨床檢查人員或技術(shù)人員而不能納入。n【排除標(biāo)準(zhǔn)【排除標(biāo)準(zhǔn)】出生體重低于胎齡第五個百分位數(shù)，已確診出生體重低于胎

36、齡第五個百分位數(shù)，已確診為染色體異常和為染色體異常和(或或)先天性心臟病、臨床檢查前先天性心臟病、臨床檢查前24h用過用過吲哚美辛或行過動脈導(dǎo)管結(jié)扎。吲哚美辛或行過動脈導(dǎo)管結(jié)扎。n根據(jù)作者描述，納入研究對象為連續(xù)性病例，應(yīng)包括各種根據(jù)作者描述，納入研究對象為連續(xù)性病例，應(yīng)包括各種情況的早產(chǎn)兒。情況的早產(chǎn)兒。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心464620222022年年3 3月月1616日日( (三三) )診斷試驗(yàn)結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用診斷試驗(yàn)結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用? ?n診斷試驗(yàn)結(jié)果明確后

37、，金標(biāo)準(zhǔn)使用可能受到影響，診斷試驗(yàn)結(jié)果明確后，金標(biāo)準(zhǔn)使用可能受到影響，尤其是金標(biāo)準(zhǔn)為有創(chuàng)性檢查或有一定危險性如血尤其是金標(biāo)準(zhǔn)為有創(chuàng)性檢查或有一定危險性如血管造影等。管造影等。n1）診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性，患者）診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性，患者不再接受金標(biāo)準(zhǔn)不再接受金標(biāo)準(zhǔn)檢查檢查，造成部分患者未經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)是否患有疾，造成部分患者未經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)是否患有疾病病 n2）患者結(jié)果為陰性時采用）患者結(jié)果為陰性時采用一種金標(biāo)準(zhǔn)一種金標(biāo)準(zhǔn)，而為陽，而為陽性時采用性時采用另一種金標(biāo)準(zhǔn)另一種金標(biāo)準(zhǔn)，造成所有患者采用，造成所有患者采用不一不一致的金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)是否患有疾病。致的金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)是否患有疾病。n這兩種情況均可導(dǎo)致這兩種情

38、況均可導(dǎo)致偏倚偏倚，影響診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性。，影響診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心474720222022年年3 3月月1616日日【Davis study】n納入的納入的100100名患兒均經(jīng)過多普勒超聲心動圖檢查。名患兒均經(jīng)過多普勒超聲心動圖檢查。n其中其中1 1名患兒的超聲心動圖結(jié)果不理想，難以確定名患兒的超聲心動圖結(jié)果不理想，難以確定診斷。診斷。n根據(jù)作者描述，所有納入研究對象均進(jìn)行同樣的根據(jù)作者描述，所有納入研究對象均進(jìn)行同樣的金標(biāo)準(zhǔn)檢測。金標(biāo)準(zhǔn)檢測。n綜上所述，該診斷

39、性研究證據(jù)具有很好的真實(shí)性，綜上所述，該診斷性研究證據(jù)具有很好的真實(shí)性，其結(jié)果可信。其結(jié)果可信。n因此下一步需要確定研究結(jié)果的臨床價值。因此下一步需要確定研究結(jié)果的臨床價值。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心484820222022年年3 3月月1616日日二、證據(jù)的重要性評價二、證據(jù)的重要性評價n診斷性研究證據(jù)重要性評價原則。診斷性研究證據(jù)重要性評價原則。診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則1.該真實(shí)的研究結(jié)果具有重要性嗎？該真實(shí)的研究結(jié)果具有重要性嗎？2.該真實(shí)的研

40、究證據(jù)能否證明該試驗(yàn)具有準(zhǔn)確區(qū)該真實(shí)的研究證據(jù)能否證明該試驗(yàn)具有準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力？分患者和非患者的能力？遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心494920222022年年3 3月月1616日日n【判斷診斷試驗(yàn)重要性【判斷診斷試驗(yàn)重要性】n根據(jù)診斷試驗(yàn)根據(jù)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力，即，即診斷試驗(yàn)結(jié)果診斷試驗(yàn)結(jié)果能否明顯改變作診斷試驗(yàn)前對患病能否明顯改變作診斷試驗(yàn)前對患病概率估計概率估計(驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率，pre-test probability)。n為此

41、，應(yīng)為此，應(yīng)根據(jù)診斷試驗(yàn)結(jié)果重新估計患病概率根據(jù)診斷試驗(yàn)結(jié)果重新估計患病概率(驗(yàn)驗(yàn)后概率，后概率，post-test probability)。n驗(yàn)后概率計算驗(yàn)后概率計算取決于驗(yàn)前概率和診斷試驗(yàn)似然比取決于驗(yàn)前概率和診斷試驗(yàn)似然比(likelihood ratio，LR)的大小。的大小。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心505020222022年年3 3月月1616日日確定診斷試驗(yàn)重要性的基本步驟確定診斷試驗(yàn)重要性的基本步驟 (一一)驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率n正確估計驗(yàn)前概率正確估計驗(yàn)前概率才能根據(jù)診

42、斷試驗(yàn)結(jié)果才能根據(jù)診斷試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確估準(zhǔn)確估算驗(yàn)后概率算驗(yàn)后概率，以便決定下一步醫(yī)療決策。，以便決定下一步醫(yī)療決策。n驗(yàn)前概率隨著就診對象來源及醫(yī)療環(huán)境不同而有驗(yàn)前概率隨著就診對象來源及醫(yī)療環(huán)境不同而有較大差別。較大差別。n【估算患者驗(yàn)前概率】即該【估算患者驗(yàn)前概率】即該患者患病的可能性有患者患病的可能性有多大多大，根據(jù)患者病史和體征、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，根據(jù)患者病史和體征、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推測，或從他人報告和實(shí)踐資料中獲得。推測，或從他人報告和實(shí)踐資料中獲得。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心5

43年3 3月月1616日日【臨床病案【臨床病案】n根據(jù)全國協(xié)作研究（根據(jù)全國協(xié)作研究（national collaborative Study）報道，體重低于）報道，體重低于1750g的早產(chǎn)兒，的早產(chǎn)兒，PDA患病率為患病率為20%，體重與，體重與PDA患病率成負(fù)相關(guān)，患病率成負(fù)相關(guān)，Davis study 納入的納入的100名早產(chǎn)兒中，名早產(chǎn)兒中，23名確診名確診為為PDA，患病率為，患病率為23%。n本病案中的患兒在出生后本病案中的患兒在出生后30天且已給予一療程吲天且已給予一療程吲哚美辛治療哚美辛治療PDA后仍有連續(xù)雜音和脈搏增強(qiáng)，存后仍有連續(xù)雜音和脈搏增強(qiáng)，存在在

44、PDA的可能性更大，因此的可能性更大，因此估計該患兒發(fā)生估計該患兒發(fā)生PDA的驗(yàn)前概率為的驗(yàn)前概率為65%。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心525220222022年年3 3月月1616日日( (二二) )似然比似然比n似然比的計算根據(jù)研究結(jié)果的資料類型不同有所區(qū)別。似然比的計算根據(jù)研究結(jié)果的資料類型不同有所區(qū)別。1、分類變量似然比、分類變量似然比n當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為分類變量，如陽性和陰性、正常和異常當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為分類變量，如陽性和陰性、正常和異常時，時，根據(jù)敏感度和特異度即根據(jù)敏感度和特異

45、度即可確定似然比。可確定似然比。2、等級資料或連續(xù)變量的似然比、等級資料或連續(xù)變量的似然比n當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為等級資料或連續(xù)性資料時，如果要當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為等級資料或連續(xù)性資料時，如果要應(yīng)用應(yīng)用敏感度和特異度指標(biāo)敏感度和特異度指標(biāo)，需要人為確定，需要人為確定“正常正?！焙秃汀爱惓．惓！钡姆纸琰c(diǎn)，這將會損失重要信息，的分界點(diǎn)，這將會損失重要信息，且選擇的分界點(diǎn)不同，且選擇的分界點(diǎn)不同，敏感度、特異度和似然比的結(jié)果也不同敏感度、特異度和似然比的結(jié)果也不同。可根據(jù)患者診斷?？筛鶕?jù)患者診斷試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)分為試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)分為 數(shù)個水平段數(shù)個水平段，計算每個水平段的似然，計算每個水平段的似然比，結(jié)果更真實(shí)，有

46、助于準(zhǔn)確估計患病概率，作出合理的比，結(jié)果更真實(shí)，有助于準(zhǔn)確估計患病概率，作出合理的臨床決策。臨床決策。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心535320222022年年3 3月月1616日日以以GuyattGuyatt等等“血清鐵蛋白診斷老年性缺鐵性貧血血清鐵蛋白診斷老年性缺鐵性貧血”；45g/L45g/L為分界點(diǎn)，研究結(jié)果如下：為分界點(diǎn)，研究結(jié)果如下：n將連續(xù)變量血清鐵蛋白劃分為二分類變量結(jié)果：當(dāng)血清鐵將連續(xù)變量血清鐵蛋白劃分為二分類變量結(jié)果：當(dāng)血清鐵蛋白水平為蛋白水平為45g/L和和10 g

47、/L時時，陽性似然比均為，陽性似然比均為7.14，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，此結(jié)果在診斷缺鐵性貧血中的價值顯然但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，此結(jié)果在診斷缺鐵性貧血中的價值顯然不同。不同。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心545420222022年年3 3月月1616日日n根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可將血清鐵蛋白水平劃分為根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可將血清鐵蛋白水平劃分為4個水平段個水平段，分別計，分別計算各水平段的似然比算各水平段的似然比n結(jié)果當(dāng)血清鐵蛋白水平為結(jié)果當(dāng)血清鐵蛋白水平為45 g/L時，似然比為時，似然比為3.12，即缺，即缺鐵性貧

48、血患者出現(xiàn)血清鐵蛋白水平為鐵性貧血患者出現(xiàn)血清鐵蛋白水平為45 g/L的機(jī)會是非缺的機(jī)會是非缺鐵性貧血患者的鐵性貧血患者的312倍；倍；n血清鐵蛋白水平為血清鐵蛋白水平為10 g/L時，似然比為時，似然比為4147，即缺鐵性，即缺鐵性貧血患者出現(xiàn)血清鐵蛋白水平為貧血患者出現(xiàn)血清鐵蛋白水平為10 g/L 的機(jī)會是非缺鐵性的機(jī)會是非缺鐵性貧血患者的貧血患者的4147倍。倍。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心555520222022年年3 3月月1616日日【Davis study】n每名患兒的臨床

49、特征由每名患兒的臨床特征由35名醫(yī)生評估，作者給名醫(yī)生評估，作者給出了出現(xiàn)不同體征時的出了出現(xiàn)不同體征時的平均敏感度和特異度平均敏感度和特異度遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心565620222022年年3 3月月1616日日由于不同患兒出現(xiàn)體征多少不同，作者也給出各種由于不同患兒出現(xiàn)體征多少不同，作者也給出各種體征不同組合的平均陽性預(yù)測值和似然比。體征不同組合的平均陽性預(yù)測值和似然比。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上

50、合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心575720222022年年3 3月月1616日日( (三三) )計算驗(yàn)后概率計算驗(yàn)后概率n1、根據(jù)驗(yàn)前概率、似然比即可計算驗(yàn)后概率。、根據(jù)驗(yàn)前概率、似然比即可計算驗(yàn)后概率。n本患兒的驗(yàn)前概率估計為本患兒的驗(yàn)前概率估計為65，患兒有持續(xù)性雜音和脈搏增患兒有持續(xù)性雜音和脈搏增強(qiáng)兩種體征，同時具有兩種體征的似然比為強(qiáng)兩種體征，同時具有兩種體征的似然比為19，驗(yàn)后概率，驗(yàn)后概率的計算如下：的計算如下：n1)驗(yàn)前比驗(yàn)前比(pre-test odds)=驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率(1-驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率)=0.65/(1-0.65)=1.86n2)驗(yàn)后比驗(yàn)后比(post-test odd

51、s)=驗(yàn)前比驗(yàn)前比似然比似然比=1.861.9=3.53n3)驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比驗(yàn)后比/(1+驗(yàn)后比驗(yàn)后比)=3.53(1+3.53)=78%遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心585820222022年年3 3月月1616日日2 2、采用似然比運(yùn)算圖、采用似然比運(yùn)算圖( (圖圖93)93)直接獲得驗(yàn)后概率。直接獲得驗(yàn)后概率。在左側(cè)標(biāo)尺上找到在左側(cè)標(biāo)尺上找到驗(yàn)前概驗(yàn)前概率率(65(65) )，中間標(biāo)尺上找，中間標(biāo)尺上找到到似然比似然比(1(19)9)，直線連，直線連接兩點(diǎn)并將線延伸與右側(cè)接

52、兩點(diǎn)并將線延伸與右側(cè)標(biāo)尺相交，相交點(diǎn)刻度即標(biāo)尺相交，相交點(diǎn)刻度即為為驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率(78(78) )。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心595920222022年年3 3月月1616日日三、證據(jù)的適用性評價三、證據(jù)的適用性評價n診斷試驗(yàn)證據(jù)適用性評價原則診斷試驗(yàn)證據(jù)適用性評價原則診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則具有真實(shí)和重要性的診斷試驗(yàn)結(jié)果能否用于解決患者問題？具有真實(shí)和重要性的診斷試驗(yàn)結(jié)果能否用于解決患者問題？1.該診斷試驗(yàn)在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者

53、能支付該診斷試驗(yàn)在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者能支付費(fèi)用？費(fèi)用？2.能否從臨床上合理估計患者的驗(yàn)前概率？能否從臨床上合理估計患者的驗(yàn)前概率？3.驗(yàn)后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？驗(yàn)后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心606020222022年年3 3月月1616日日 ( (一一) )該診斷試驗(yàn)在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)該診斷試驗(yàn)在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者能支付費(fèi)用確、精確且患者能支付費(fèi)用? ?n1)1)所在

54、醫(yī)院是否具有條件和能力開展此項檢測所在醫(yī)院是否具有條件和能力開展此項檢測? ?n2)2)是否能夠達(dá)到文獻(xiàn)報道的準(zhǔn)確度和精確度是否能夠達(dá)到文獻(xiàn)報道的準(zhǔn)確度和精確度? ?n3)3)你的患者是否能夠承擔(dān)檢查費(fèi)用你的患者是否能夠承擔(dān)檢查費(fèi)用? ?n如某些基于癥狀和體征的診斷方法，不同醫(yī)院或不同醫(yī)生如某些基于癥狀和體征的診斷方法，不同醫(yī)院或不同醫(yī)生的檢測結(jié)果可能差別較大，影響其重復(fù)性和臨床應(yīng)用。的檢測結(jié)果可能差別較大，影響其重復(fù)性和臨床應(yīng)用。n如不同醫(yī)院檢測血清鐵蛋白的方法不同，影響結(jié)果解釋。如不同醫(yī)院檢測血清鐵蛋白的方法不同，影響結(jié)果解釋。n某些檢測方法在晚期患者中準(zhǔn)確度較高，而在早期或輕型某些檢測方

55、法在晚期患者中準(zhǔn)確度較高，而在早期或輕型患者中較低?；颊咧休^低。n需要結(jié)合醫(yī)院具體情況合理選擇和正確解釋結(jié)果。需要結(jié)合醫(yī)院具體情況合理選擇和正確解釋結(jié)果。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心616120222022年年3 3月月1616日日【Davis study】n上述結(jié)果顯示，除心臟雜音外，不同檢測者間的一致性差上述結(jié)果顯示，除心臟雜音外，不同檢測者間的一致性差(kappa值在值在0.40.75為中高度一致為中高度一致，kappa值值0.75為極好一為極好一致性致性，kappa值值0.40時

56、表明一致性差時表明一致性差)，影響其診斷，影響其診斷PDA的可的可靠性和準(zhǔn)確性?？啃院蜏?zhǔn)確性。提示不能單純依靠臨床體征診斷提示不能單純依靠臨床體征診斷PDAn根據(jù)患者體征診斷根據(jù)患者體征診斷PDA的關(guān)鍵是的關(guān)鍵是醫(yī)生檢測結(jié)果的一致性如醫(yī)生檢測結(jié)果的一致性如何何?Davis研究提供了研究提供了35名醫(yī)護(hù)人員檢測同一批早產(chǎn)兒時名醫(yī)護(hù)人員檢測同一批早產(chǎn)兒時的平均一致率的平均一致率(kappa值值)：遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心626220222022年年3 3月月1616日日( (二二) )能

57、否從臨床上合理估計患者的驗(yàn)前概率能否從臨床上合理估計患者的驗(yàn)前概率? ?n合理估計患者的驗(yàn)前概率十分關(guān)鍵，影響驗(yàn)后概率的估算。合理估計患者的驗(yàn)前概率十分關(guān)鍵，影響驗(yàn)后概率的估算。利用利用5方面信息估計患者驗(yàn)前概率。方面信息估計患者驗(yàn)前概率。n臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)(clinical experience)：醫(yī)生既往診斷類似患者醫(yī)生既往診斷類似患者的經(jīng)驗(yàn)。但豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)需要長期臨床實(shí)踐積累，每個的經(jīng)驗(yàn)。但豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)需要長期臨床實(shí)踐積累，每個人的經(jīng)驗(yàn)有限，不同年資的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同。人的經(jīng)驗(yàn)有限，不同年資的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同。最好將臨床經(jīng)最好將臨床經(jīng)驗(yàn)與其他資料結(jié)合考慮。驗(yàn)與其他資料結(jié)合考慮。n地區(qū)或國家患

58、病率資料地區(qū)或國家患病率資料(regional or national prevalence statistics)：一般人群或亞組人群中目標(biāo)疾病的患病率。就一般人群或亞組人群中目標(biāo)疾病的患病率。就醫(yī)患者均具有某些癥狀和體征，如能查尋到具有某些癥狀醫(yī)患者均具有某些癥狀和體征，如能查尋到具有某些癥狀和體征人群的患病率，則能更好估計驗(yàn)前概率。和體征人群的患病率，則能更好估計驗(yàn)前概率。遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學(xué)院分中心636320222022年年3 3月月1616日日n臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)庫臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(practice databases)：不同不同級別醫(yī)院收集具有某癥狀和體征的患者并報告其級別醫(yī)院收集具有某癥狀和體征的患者并報告其某種疾病的患病率，但目前尚缺乏此類信息。某種疾病的患病率，但目前尚缺乏此類信息。n文獻(xiàn)資料：文獻(xiàn)資料：應(yīng)用檢索并評價診斷性研究納入研應(yīng)用檢索并評價診斷性研究納入研究對象的患病率作為