急腹癥_腹膜腔(修改后)(講述)

1、急腹癥和腹腔疾病急腹癥和腹腔疾病急腹癥急腹癥急腹癥急腹癥v普通X線檢查： 透視（胸腹聯(lián)透）、平片（立臥位雙片）主要觀察游離氣體、胃腸道積氣積液。 造影檢查：可疑胃腸道穿孔，禁用鋇劑，可用有機(jī)碘水溶液（泛影葡胺）；小腸慢性不全梗阻可用稀鋇餐造影。 血管造影：血管本身疾病，A-V瘺，血管阻塞、擴(kuò)張、移位、外溢等CT檢查檢查v適應(yīng)證：積氣積液、異常鈣化、實(shí)質(zhì)臟器外傷、腹內(nèi)腫塊等 。vCT影像分析：異常密度水樣密度（510Hu），新鮮血（6090Hu），結(jié)石鈣化（90Hu）,脂肪（30Hu（平均45Hu）可斷定為腹血。 v腹血位于出血源附近。哨兵血塊：局限性凝血塊，密度高于游離腹血（60Hu），提示臨

2、近臟器損傷之存在。脾損傷中84%有此征象，其中14%是唯一線索。v動態(tài)CT診斷活動性出血。 脾損傷脾損傷v最常見。1/4無直接征象。 v包膜下血腫：新月形或半月形。1-2d等密度；10d低密度；+C血腫不強(qiáng)化。 v脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：圓或卵圓形，等或低密度，周圍被脾實(shí)質(zhì)包饒。 v脾撕裂:單一線狀低密度區(qū)。邊緣不清（平掃，早期），邊緣清楚（增強(qiáng)，愈合期） v多發(fā)（粉碎脾或脾中斷）：多發(fā)低密度區(qū)。 +C不增強(qiáng)部分為挫傷或血栓影響。 脾損傷分級脾損傷分級v一級：局限性包膜破裂或小包膜下積血。 v二級：小外周撕裂及脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，直徑3cm。 v四級：粉碎脾及血管撕裂。v 處理：一、二級臥床休息，臨床觀察；三

3、級脾縫合術(shù)；四級脾切除。 肝挫裂傷肝挫裂傷v病因病理 ： 肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。 v臨床表現(xiàn) ：患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。 X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)v肝影增大，肝臟周界不清。 v透視見右隔活動減弱或升高，如果肝曲及右半結(jié)腸充有氣體則會見到受壓下移。 v肝區(qū)鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折。CT診斷診斷v肝損傷CT表現(xiàn)與脾損傷相似。多發(fā)生于肝右葉后上段。最常見為沿右、中靜脈分支和門靜脈血管周圍撕裂，或伴門靜脈主干或下腔靜脈周圍的出血，右半橫膈下肝裸區(qū)的包膜下血腫。

4、v特殊表現(xiàn)： （1）門脈周圍軌跡征：門靜脈周圍出血。伴行淋巴管梗阻擴(kuò)張、水腫或淋巴液外溢。 （2）膽汁瘤，也叫膽汁假囊腫。位于肝包膜下或肝周局部，CT值20Hu。 （3）肝內(nèi)積氣。 分級分級v一級：包膜撕裂，表面撕裂1cm深，包膜下血腫直徑3cm深，實(shí)質(zhì)和包膜下血腫直徑3cm。 v四級：實(shí)質(zhì)和包膜下血腫直徑10cm。肝葉組織破壞，血供阻斷。 v五級：兩葉組織破壞或血供阻斷。處理處理v肝修復(fù)能力強(qiáng)，常用保守療法。v 即使嚴(yán)重肝外傷和大量血腹亦可保守療法而無明顯后遺癥，當(dāng)然要有連續(xù)的血液動力學(xué)監(jiān)測，實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時輸血。幾乎所有病人預(yù)后良好。 v肝外傷之處理應(yīng)由臨床決定。vCT的作用可作為觀察肝

5、修復(fù)及血腹吸收得手段。胰腺外傷胰腺外傷v概述v病因病理： 腹部鈍性及銳器外傷導(dǎo)致胰腺損傷及由此而產(chǎn)生的繼發(fā)性改變。輕者胰腺挫傷，重的則造成胰腺撕裂和胰管斷裂，引發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰頸及胰體是胰腺損傷的好發(fā)部位，胰腺斷裂均易發(fā)生于此處。 v臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)上腹疼痛、上腹深壓痛、白細(xì)胞計數(shù)升高以及血、尿淀粉酶改變等。 CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)v胰腺挫傷：早期CT表現(xiàn)常不明顯，數(shù)小時后表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)灶性的低密度區(qū)、混雜斑片樣高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。 v胰腺撕裂傷：表現(xiàn)為胰腺完整性中斷，常在胰頸、體部出現(xiàn)與胰腺長軸相垂直的低密度線或帶，導(dǎo)致胰腺分隔為兩部分或以上。胰管的中斷不易

6、直接顯示，但胰腺實(shí)質(zhì)的斷裂、斷裂區(qū)及附近出現(xiàn)的局限性積液以及腹膜后間隙內(nèi)胰腺炎的存在均提示有胰管斷裂的可能。 腹膜腔腹膜腔腹膜腔正常腹膜腔正常X線解剖線解剖v由于腹膜腔內(nèi)的間隙與盆腔相通，X線解剖學(xué)上二者應(yīng)是一個整體，以橫結(jié)腸及其系膜、盆緣為界，劃分為上腹腔、下腹腔、盆腔。 v右側(cè)：肝上間隙、肝下間隙(分為前、后兩部分) 、裸區(qū)（屬于腹膜后間隙）v 左側(cè)： 前方：內(nèi)側(cè)肝上前間隙、胃肝 隱窩； 外側(cè)胃脾隱窩 后方：上左肝上后間隙、脾腎隱窩 下網(wǎng)膜囊（分上、下部） 外方：脾周間隙 上腹腔上腹腔肝上前間隙肝上前間隙 網(wǎng)膜囊下隱窩網(wǎng)膜囊下隱窩 網(wǎng)膜囊下隱窩（LR） 下腹腔下腹腔v右側(cè)：結(jié)腸下間隙 結(jié)腸

7、旁溝 v左側(cè)：結(jié)腸下間隙 結(jié)腸旁溝 v小腸系膜將結(jié)腸下間隙劃分為左右兩部分，左側(cè)呈三角形、右側(cè)呈倒U形。盆腔盆腔v膀胱直腸窩（女性為膀胱子宮窩及子宮直腸窩） v膀胱（盆外側(cè)）旁隱窩 v直腸周圍隱窩 v腹腔積液時，腹水成為一種指示劑，可以將上述間隙或隱窩撐開，顯示出其結(jié)構(gòu)，有時尚可以看到它們的分界的韌帶和系膜。 直腸周圍隱窩、子宮直腸隱直腸周圍隱窩、子宮直腸隱窩窩 腹膜腔疾病腹膜腔疾病腹膜炎腹膜炎v腹壁的改變腹脂線模糊 v腸淤張 v腹腔炎性滲出液：主要靠US和CT確定程度、部位、范圍。分布與體位和解剖結(jié)構(gòu)、壓力差有關(guān)：如仰臥位主要見于肝腎隱窩、盆腔；膈下間隙處于負(fù)壓，容易積液。小網(wǎng)膜囊口實(shí)際是一個裂隙，并不十分寬大，所以大網(wǎng)膜囊積液不容易進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，而后者積液常常局限.腹膜炎腹膜炎v氣液腹 v腹腔內(nèi)積氣，X線有以下征象： 新月形氣影 鐮狀韌帶顯影 臍韌帶顯影 網(wǎng)膜囊積氣腹膜炎腹膜炎 腸脹氣腸脹氣 腹脂線消失腹脂線消失腹膜炎腹膜炎CTvCT可以觀察更多的信息 。v除了腹腔積液、腸管內(nèi)積氣積液之外。 v更重要的是可以觀察到腹膜、腹壁、腸壁水腫的詳情。 腹腔膿腫腹腔膿腫v與解剖間隙并不完全一致：炎性粘連局限化、各間隙通連程度不一樣。 壁厚，中心低密度液化壞死，增強(qiáng)內(nèi)壁強(qiáng)化，外壁水腫可不強(qiáng)化。 v以器官的邊緣，系膜，腹壁，韌帶等作為膿腫壁的一部分。 腹膜腔腫瘤腹膜腔腫瘤v常見的腫瘤 v原