泌尿病例討論

1、病例分析（二）病例分析（二） 董董，女性，女性，57歲。歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肉眼血尿主訴：發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水年，間斷水腫腫10余年，乏力余年，乏力2個(gè)月。個(gè)月。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：緣于：緣于29年前年前“感冒感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿?yàn)槿倘庋垩?，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39，當(dāng)?shù)鼐驮\，當(dāng)?shù)鼐驮\ ，化驗(yàn)?zāi)虻鞍谆?yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白

2、2+，此后多次復(fù)查，此后多次復(fù)查尿蛋白尿蛋白2+，有時(shí)潛血陽性。，有時(shí)潛血陽性。 10多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。，間斷用中藥治療。20個(gè)月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，當(dāng)個(gè)月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診地醫(yī)院就診”，測(cè)血壓，測(cè)血壓170/100mmHg，化，化驗(yàn)?zāi)虻鞍昨?yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過、血肌酐超過200mol/L，予以，予以降壓、排毒、對(duì)癥治療降壓、排毒、對(duì)癥治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。 2個(gè)月前開始出現(xiàn)乏力，有時(shí)

3、惡心，復(fù)查個(gè)月前開始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心，復(fù)查血肌酐血肌酐860mol/L，為系統(tǒng)治療入院。，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史身體健康。既往史身體健康。 體格檢查：體格檢查：T 36.7，P 60次次/分，分，R16次次/分，分，Bp 190/100mmHg。中度貧血。中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率心率60次次/分，律整，腹軟，無壓痛，分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙腎肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。 輔

4、助檢查：輔助檢查：血常規(guī)血常規(guī)WBC 6.0109/L、RBC 2.561012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0109/L；尿常規(guī)；尿常規(guī)PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+；腎功能；腎功能CRE 860mol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6mol/L；血鈣血鈣2.08mmol/L。 問題問題1 該病例有哪些臨床特點(diǎn)？該病例有哪些臨床特點(diǎn)？ 問題問題2 為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？些輔助檢查？ 問題問題3 結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？首先考慮的是什么？

5、其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？鑒別？ 問題問題4腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？ 問題問題5本病例的治療措施有哪些？本病例的治療措施有哪些？病例分析（三）病例分析（三） 黃黃，女性，女性，67歲。歲。 主訴：尿中泡沫增多、水腫主訴：尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月。個(gè)月。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動(dòng)后明顯，休息后可減輕，偶水腫，活動(dòng)后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、有腹脹，無

6、腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。 3天前就診檢查：尿蛋白天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋，總蛋白白52g/L；甘油三酯；甘油三酯1.82mmol/L，低，低密度脂蛋白膽固醇密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密，高密度脂蛋白固醇度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系；泌尿系B超未見異常?；颊叱匆姰惓??；颊?個(gè)月前檢查尿常規(guī)個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。正常。 既往史身體健康。既往史身體健康。體格檢查：體格檢查：Bp 130/80mmHg，全身淺，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，

7、眼瞼輕度水腫，表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢中度反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢中度水腫。水腫。 問題問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？該病例有哪些臨床特點(diǎn)？ 問題問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？哪些輔助檢查？ 檢查結(jié)果報(bào)告如下：血常規(guī)：檢查結(jié)果報(bào)告如下：血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、腎功能、血離子；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白

8、定量為定量為5.6g；抗核抗體未見異常；血補(bǔ)體；抗核抗體未見異常；血補(bǔ)體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。常。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào)超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào):全片共全片共19個(gè)腎小球，個(gè)腎小球，1個(gè)球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮個(gè)球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病，符合膜性腎病I-II期。期。 問題問題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何??？診斷依據(jù)是什么？

9、需與哪些疾為何??？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？病進(jìn)行鑒別診斷？病例分析（五）病例分析（五） 李李，男性，男性，27歲。歲。 主訴：腰痛、血尿主訴：腰痛、血尿3周。周。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常。化驗(yàn)水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白尿常規(guī)：蛋白3+，潛血，潛血3+。診斷為急性腎炎，。診斷為急性腎炎，予青霉素治療予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至減少，血壓升高至1

10、50160/100mmHg，出，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血，體重下降。病程中無咯血，體重下降5kg。 既往史平素健康，嗜煙既往史平素健康，嗜煙10年，年，20支支/日。日。 體格檢查：體格檢查：T 36.2，Bp 150/l00mmHg。貧血貌，。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。 輔助檢查尿常規(guī)：蛋白輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉；血沉42mm/h；血肌酐；血肌酐721mol/L，尿素氮，尿素氮35.46mmol/

11、L，抗，抗GBM抗體抗體150%(正常值正常值16%)。腎臟腎臟B超左腎超左腎14cm6.3cm5.2cm，右腎，右腎13.8cm6.2cm5.1cm。 腎活檢病理：腎活檢病理：免疫熒光免疫熒光IgG+，C3+呈線條樣沿呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢腎小球毛細(xì)血管袢(GCW)沉積。光鏡可見沉積。光鏡可見44個(gè)腎個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33個(gè)腎小球有個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月體形成，細(xì)胞性新月體形成，11個(gè)腎小球有細(xì)胞纖維性新個(gè)腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤，小動(dòng)脈無明顯病變。符合抗細(xì)胞浸潤，小動(dòng)脈無明顯病變。符合抗GBM抗體抗體型腎小球腎炎。電鏡：腎小球毛細(xì)血管基底膜大型腎小球腎炎。電鏡：腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。 入院后漸無尿，予血透入院后漸無尿，予血透3次次/周，血漿置換周，血漿置換14次次(2000ml血漿血漿/次次)，給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰，給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療