糖尿病治療的幾個問題

1、 糖尿病治療的幾個問題涂晶涂晶（一）胰島素的應用（一）胰島素的應用 胰島素的純度結晶胰島素結晶胰島素 結晶提純，純度結晶提純，純度70-90%70-90%單峰純胰島素單峰純胰島素 凝膠過濾提純，純度凝膠過濾提純，純度98%98%單組分胰島素單組分胰島素 離子交換提純，純度離子交換提純，純度99.9%99.9% 胰島素種類短效類：普通胰島素，中性胰島素短效類：普通胰島素，中性胰島素單組分人胰島素單組分人胰島素諾和靈諾和靈R R，優(yōu)泌林優(yōu)泌林R R中效類：中效類：諾和靈諾和靈N N，優(yōu)泌林優(yōu)泌林N N，預混胰島素預混胰島素諾和靈諾和靈3030R R，優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/3070/30長效類：長效類：

2、PZIPZI 屬中效制劑 魚精蛋白與胰島素二者的量相匹配，0.4 mg/100 iu，魚精蛋白 無多余 二者呈相當的比份 只需加微量的鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.016 0.04 mg/100 iu NPH與RI混合應用時，由于無多余的魚精蛋白，故RI不被吸附， 以速效形式存在 目前有各種比例的預混胰島素(Premixed insulin)NPH/RI:70/30,80/20,60/40 屬長效制劑 魚精蛋白與胰島素的比例為1.2 mg/100 iu，魚精蛋白有過剩 需有過量鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.2 mg/100 iu 如PZI與RI混合應用，有一部分RI被魚精蛋白吸附而變?yōu)榫徯?PZI約可吸附其本身半

3、量的RI例如PZI 20 U + RI 20 u (1:1混合)約相當于PZI 30 u + RI 10 u (3:1混合)使用原則初始劑量：初始劑量：0.30.30.6/0.6/kg/dkg/d不平均分配：早餐不平均分配：早餐 晚餐晚餐 午餐午餐, , 早餐早餐 晚餐晚餐控制不好多查空腹和餐前控制不好多查空腹和餐前, ,控制好多查空腹和餐后控制好多查空腹和餐后調整幅度：調整幅度：8.38.3mmol/Lmmol/L，每增加每增加2.82.8mmol/Lmmol/L相應增加相應增加1 12 2u u，5.6mmol/L13.8mmol/L 胰島功能衰竭新診斷的2型糖尿病 胰島細胞休息療法2型糖

4、尿病治療的新概念點線面結合，聯合用藥降低高糖毒性，重視餐后血糖水平提高胰島素的敏感性，防止細胞功能逐年減低降低一切與糖尿病相關的死亡風險2 2型糖尿病代謝控制目標型糖尿病代謝控制目標 血漿葡萄糖HbAlc*血壓體塊指數(BMI)總膽固醇HDL-C甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式計算空腹:非空腹:理 想4.4-6.1 4.4-8.06.2130/80M25 F241.11.5130/80 160/95M27 F264.51.1-0.97.0 10.08.0160/95M27 F266.04.42型糖尿病胰島素治療的進階方案型糖尿病胰島素

5、治療的進階方案 OHA聯合治療，血糖控制無法達標第1階段 白天OHA睡前胰島素 血糖控制無法達標第2階段 停用OHA，每天二次胰島素 血糖控制無法達標第3階段 每天多次胰島素（MDI）飲食控制及運動治療增加雙胍和/或糖苷酶抑制劑失敗失敗成功成功成功成功 失敗增加磺脲類降糖藥成功成功肥胖及超重的2型糖尿病患者成功：成功：保持血糖控制達標繼續(xù)原治療方案開始胰島素治療開始胰島素治療飲食控制及運動治療非肥胖的2型糖尿病患者增加磺脲類，雙胍類或糖苷酶抑制劑（單獨治療或聯合治療）失敗失敗成功成功成功成功：成功：保持血糖控制達標繼續(xù)原治療方案開始胰島素治療開始胰島素治療適用于單純用1-2種口服藥物不能很好控

6、制血糖的人用法：繼續(xù)口服原有降糖藥物且藥物劑量不變，加用少量胰島素幫助降糖補充治療補充治療OHA與胰島素聯合治療的協(xié)同或補充作用 磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動劑）： 增加肝臟內源性胰島素水平并且增強飲食介導的胰島素釋放 二甲雙胍（Metformin）： 在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出 噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）： 在外周組織增強胰島素的作用并且增加外周組織對葡萄糖的攝取 -糖苷酶抑制劑 ： 延緩餐后葡萄糖的吸收針對應用OHA治療血糖控制仍無法達標的患者 維持原OHA治療方案 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u 0.2u/kg （或晚餐時應用70/30預混胰島素

7、）補充方案：補充方案： 中效胰島素中效胰島素: : 早飯前、睡前早飯前、睡前早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 睡前睡前 早餐早餐 午餐午餐一般睡前 NPH,若FPG滿意 白天餐后血糖可明顯改善若早餐前 NPH 聯合口服降糖藥 可改善晚餐后血糖胰島素補充治療原則胰島素補充治療原則繼續(xù)使用口服降糖藥物繼續(xù)使用口服降糖藥物早餐前或晚飯后早餐前或晚飯后1 11-121-12點后使用中效或長點后使用中效或長 效胰島素效胰島素初始劑量為初始劑量為 0.1- 0.2 u/kg0.1- 0.2 u/kg監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖3 3日后調整劑量，每次調整量在日后調整劑量，每次調整量在2-4 2-4 u u空腹血

8、糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/L(mmol/L(個體化個體化) )如果日劑量大于30單位，或每日2次注射，應停用所有口服降糖藥物單用胰島素替代治療由于患者對胰島素的敏感性不同，胰島素使用劑量應個體化、從每天6-8u開始，盡量避免低血糖的發(fā)生。聯合治療方案比較聯合治療方案比較 睡前睡前 Ins 睡前睡前 Ins 睡前睡前 Ins 睡前睡前 Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9體重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次/年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.

9、6Ins U/晚 243 369 203 243適用于： 2-3種口服藥物不能很好控制血糖，不得不改用胰島素者 或因出現各種嚴重慢性并發(fā)癥不得不用胰島素者 或患病多年，為了防止尚未出現但可能很快會出現的并發(fā)癥者； 外源胰島素用量接近生理劑量時 自己重視，要求很好地控制血糖者 替代治療替代治療 用法：停用所有口服藥物，完全靠胰島素降糖， 一日至少注射兩次 方案：多種多樣、各有利弊， 病人依從性和血糖控制水平不能兼顧胰島素替代治療的注意點一、替代治療劑量估計以短效胰島素為例 1、胰島功能極差時最大約40單位/日： 基礎最大量：1u / h, 約24u/day 餐前最大劑量：68u / 每餐 2、一

10、般情況下： 2型糖尿病 1.0 U / kg / 日 1型糖尿病 0.7-0.8 U / kg / 日 二、胰島素劑量分配 一般使用：早餐前 2/3日劑量左右 晚餐前 1/3日劑量左右 建議：三餐前用短效或超短效類似物 睡前用中效或長效類似物 三、基礎量設定舉例NPH NPH:起效時間3小時，達峰68小時，持續(xù)1416 小時，故NPH 一次/日不能全天覆蓋； 1、睡前對FBG最好，但12Pm有空白區(qū)：次日 4Pm-晚餐前2、若NPH一般兩次注射/日：8-9Am、12Pm 相當于長效胰島素，能覆蓋24小時，較好！3、基礎量設置過?。翰颓把窍陆挡粷M意，造成餐 前短效R用量過大，餐后3-4小時易低

11、血糖；四、如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相對合理的胰島素日劑量后血糖仍然不滿意： a)加胰島素增敏劑： 二甲雙胍：控制體重上升，減少INS用量 噻唑烷二酮類： 穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 b)加-糖苷酶抑制劑： 可減少胰島素用量、穩(wěn)定餐后血糖波動 老年人胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖 c） 強調控制飲食，減輕體重，合理運動時間 一）夜間基礎不補充充分 FBG 造成三餐前 R 劑量過大，血糖波動 R 劑量過大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖 二）NPH睡前劑量過小，FBG 不滿意 一般NPH 睡前劑量： 肥胖者 1015 u 非肥胖者 510 u五、治療經驗 三）晚餐后血糖控制難 原因：1、晚

12、餐前低血糖反跳 2、晚餐進餐量大，不活動 3、晚餐前后有早餐前NPH的作用變異 處理：1、需減早餐前NPH或中餐前短效 2、減少晚餐量、運動 四）諾和N/NPH的吸收變異問題：1、NPH注射后約4天才能完全吸收；2、NPH注射在大腿內側要12小時才開始入血起作用，但在腹部注射4-6小時就可發(fā)揮作用；3、NPH劑量越大、完全吸收時間越長，所以不能快速加量；4、NPH在同一病人、同一部位、同一劑量吸收速度也可變異，可能與運動量、飲食量和種類、心理狀態(tài)都有關；Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion (pmol/min

13、)正常人正常人 2型糖尿病人型糖尿病人1型糖尿病人型糖尿病人糖尿病人的胰島素分泌差異0替代方案替代方案-1 -1 （R+NR+N，R+NR+N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R N N替代方案替代方案-2-2：30R(50R), 30R(50R)30R(50R), 30R(50R)早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R NPH NPH 一日兩次注射法： 自己混合RN,或兩次預混30R(50R) 優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利 缺點： 1）早餐后2h血糖滿意時午飯

14、前低血糖 2）午飯后血糖很難控制 3）活動或晚餐進餐晚-晚餐前低血糖 4）晚餐前N過量前半夜低血糖 替代方案替代方案-3-3（R+GR+G，R R，R R）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R 來得時 一日三次注射法： RG、R、R 優(yōu)點：接近生理狀態(tài) 缺點：早餐前G量大，晚餐前后易低血糖 餐前R量大，上、下午低血糖 替代方案替代方案-4-4（R R，R R，R R、N N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R N替代方案替代方案-5-5（AspA

15、sp、AspAsp、AspAsp、N N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間Asp Asp Asp N目前公認最佳注射方案！目前公認最佳注射方案！替代方案替代方案-6-6（R+NR+N，R R，R R，N N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R N N首次用胰島素應從小劑量開始，每日量分配：早餐晚餐前午餐前睡前 時間：餐前15-30，黎明現象者早餐前45-60飲食治療配合：上午、下午、睡覺少量加餐，有低血糖反應時速口服葡萄糖或靜注葡萄糖 需減少胰

16、島素量：1.胰島素在腎臟的代謝及排泄減少：肝、腎損、甲減2.可致低血糖的疾?。耗I上腺皮質功能和垂體功能低下、腹瀉、胃麻痹、腸梗阻、嘔吐、食物吸收減退老年人 (易發(fā)生低血糖) 聯合應用藥物升高血糖的藥物：糖皮質激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、苯妥英納協(xié)同降血糖：口服降糖藥、同化類固醇、雄激素、單胺氧化酶抑制劑、非甾體消炎痛藥游離胰島素增加：抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類、抗腫瘤藥(與胰島素競爭和球蛋白結合) 聯合應用藥物血中胰島素增加：氯喹、奎尼丁、奎寧等改變糖代謝、血糖上升：鈣通道阻滯劑、可樂定、二氮嗪、GH、肝素、受體拮抗劑、大麻、嗎啡、尼古丁、受

17、體阻滯劑(普萘洛爾可阻止腎上腺素升高血糖的反應)降低血糖：(ACEI、溴隱停、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪唑、茶堿、大量酒精、奧曲肽) 如果有急性并發(fā)癥、或嚴重肝腎功能不全者，只能用普通或速效胰島素， 不能再用中長效胰島素起效慢、代謝慢；注射短效胰島素以后的半小時內必須進食；中效胰島素需在睡前注射。（二）討論（二）討論1 心內科糖尿病患者受體阻滯劑的使用。2 心衰（左或者右或者全）合并糖尿病酮癥和常見電解質紊亂的補液注意事項。3 甘露醇和低分子右旋糖苷需要對胰島素嗎？4 OGTT、VGTT、胰島素或C肽釋放實驗的常見問題。5 糖化血紅蛋白的意義。6 胰島素的兩相分泌和代謝。 7 7 糖尿病和高血

18、壓糖尿病和高血壓8 8 低血糖癥低血糖癥, ,低血糖和低血糖反應低血糖和低血糖反應9 9 ICUICU和和CCUCCU胰島素使用量的注意胰島素使用量的注意10 10 糖尿病腎病和糖尿病合并非糖尿病腎病糖尿病腎病和糖尿病合并非糖尿病腎病11 11 糖尿病合并冠心病患者心肌缺血的特點糖尿病合并冠心病患者心肌缺血的特點（痛閾提高，胸悶氣促為主，彌漫性病變）（痛閾提高，胸悶氣促為主，彌漫性病變）12 12 糖尿病腎病患者糖尿病腎病患者ACEIACEI的使用的使用（應該以內生肌酐清除率為準（應該以內生肌酐清除率為準2525ml/min)ml/min)13 13 低血糖昏迷和腦血管意外低血糖昏迷和腦血管意外14 14 代謝綜合癥的不同診斷標準代謝綜合癥的